La salute nella Costituzione art. 32 La Repubblica riconosce la salute come diritto dell’individuo e interesse della collettività. Nessuno può essere.

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4 La salute nella Costituzione art. 32 La Repubblica riconosce la salute come diritto dell’individuo e interesse della collettività. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge.

5 La legittimazione all’atto sanitario Il consenso informato del paziente

6 Il caso Massimo

7 Il rifiuto alle cure Nel diritto di ciascuno di disporre, lui e lui solo, della propria salute e integrità personale, pur nei limiti previsti dall’ordinamento, non può che essere ricompreso il diritto di rifiutare le cure mediche lasciando che la malattia segua il suo corso fino alle estreme conseguenze: il che non può essere considerato il riconoscimento di un diritto positivo al suicidio, ma è invece la riaffermazione che la salute non è un bene che possa essere imposto coattivamente al soggetto interessato dal volere, o peggio, dall’arbitrio altrui,…

8 Il rifiuto alle cure...ma deve fondarsi esclusivamente sulla volontà dell’avente diritto, trattandosi di una scelta che riguarda la qualità della vita e che pertanto lui e lui solo può legittimamente fare. Corte di assise di Firenze, sentenza 13/1990

9 Comitato nazionale di Bioetica “Si ritiene ormai tramontata la stagione del paternalismo medico in cui il sanitario si sentiva legittimato a ignorare le scelte e le inclinazioni del paziente……” CNB “Informazione e consenso all’atto medico”, 1992

10 Consenso informato o Informed consent? La prevalenza dell’informazione

11 I caratteri dell’informazione Onesta Veritiera Completa

12 L’informazione A paziente competent A paziente non competent Minori Il rifiuto degli interventi salvavita

13 Il ruolo dei “parenti”, dei tutori e degli amministratori di sostegno Il “parente” Il tutore Gli amministratori di sostegno

14 Minori Patria potestà Potestà genitoriale Responsabilità genitoriale

15 Ddl Unioni civili art. 1 comma 39 In caso di malattia o di ricovero, i conviventi di fatto hanno diritto reciproco di visita, di assistenza nonché di accesso alle informazioni personali, secondo le regole di organizzazione delle strutture ospedaliere o di assistenza pubbliche, private o convenzionate, previste per i coniugi e i familiari.

16 Ddl Unioni civili art. 1 comma 40 Ciascun convivente di fatto può designare l'altro quale suo rappresentante con poteri pieni o limitati: a) in caso di malattia che comporta incapacità di intendere e di volere, per le decisioni in materia di salute; b) in caso di morte, per quanto riguarda la donazione di organi, le modalità di trattamento del corpo e le celebrazioni funerarie.

17 Ddl Unioni civili art. 1 comma 41 La designazione di cui al comma 40 è effettuata in forma scritta e autografa oppure, in caso di impossibilità di redigerla, alla presenza di un testimone.

18 La forma del consenso Forma libera Forma scritta o vincolata

19 I casi obbligatori di consenso informato scritto Donazione di rene tra viventi e donazione parziale di fegato Donazione di sangue e di emoderivati Somministrazione di sangue e di emocomponenti e di emoderivati Sperimentazione di farmaci Consenso alla TEC Consenso alla procreazione medicalmente assistita

20 Il problema delle trasfusioni

21 Il consenso alla trasfusione DM 2 novembre 2015 art. 24 1. Il ricevente la trasfusione di sangue o di emocomponenti e/o la somministrazione di emoderivati, preventivamente informato, anche attraverso l'utilizzo di apposito materiale informativo, che tali procedure possono non essere completamente esenti da rischio, è tenuto ad esprimere per iscritto il proprio consenso o dichiarare esplicitamente il proprio dissenso alla trasfusione.

22 Il consenso alla trasfusione DM 2 novembre 2015 art. 24 2. Nei casi che comportano trattamenti trasfusionali ripetuti, il consenso raccolto all'inizio del trattamento si considera formulato per tutta la durata della terapia, salvo esplicita revoca da parte del paziente.

23 Il consenso alla trasfusione DM 2 novembre 2015 art. 24 Se il paziente è un minore, il consenso deve essere rilasciato da entrambi i genitori o dall'eventuale tutore. In caso i genitori rifiutino il consenso o siano in disaccordo tra loro, il consenso va richiesto al giudice tutelare. In considerazione del livello di maturazione raggiunto dal minore è auspicabile raccogliere anche il suo assenso.

24 Il consenso alla trasfusione DM 2 novembre 2015 art. 24 4. Quando vi sia un pericolo imminente di vita e sopravvenga una situazione di incoscienza del paziente che non consenta l'acquisizione del consenso, il medico può procedere a trasfusione di sangue anche senza il consenso dello stesso. Devono essere indicate e documentate nella cartella clinica, in modo particolareggiato, le condizioni che determinano tale stato di necessità.

25 Il consenso alla trasfusione DM 2 novembre 2015 art. 24 5. Il ricevente esprime il proprio consenso alla trasfusione di sangue o di emocomponenti e/o la somministrazione di emoderivati, sottoscrivendo il modulo di cui all'Allegato VII, punto G.

26 Il consenso alla trasfusione

27 Consenso e dissenso informato art. 35 (Fnomceo 2014) L’acquisizione del consenso o del dissenso è un atto di specifica ed esclusiva competenza del medico, non delegabile. Il medico non intraprende né prosegue in procedure diagnostiche e/o interventi terapeutici senza la preliminare acquisizione del consenso informato o in presenza di dissenso informato.

28 Consenso e dissenso informato art. 35 (Fnomceo 2014) Il medico acquisisce, in forma scritta e sottoscritta o con altre modalità di pari efficacia documentale, il consenso o il dissenso del paziente, nei casi previsti dall’ordinamento e dal Codice e in quelli prevedibilmente gravati da elevato rischio di mortalità o da esiti che incidano in modo rilevante sull’integrità psico- fisica. Il medico tiene in adeguata considerazione le opinioni espresse dal minore in tutti i processi decisionali che lo riguardano.

29 Atti finalizzati a provocare la morte art. 17 Il medico, anche su richiesta del paziente, non deve effettuare né favorire atti finalizzati a provocarne la morte.

30 Trattamenti che incidono sull’integrità psico- fisica Art. 18 I trattamenti che incidono sull’integrità psico- fisica sono attuati al fine esclusivo di procurare un concreto beneficio clinico alla persona.

31 Informazione e comunicazione alla persona assistita art. 33 Il medico garantisce alla persona assistita o al suo rappresentante legale un’informazione comprensibile ed esaustiva sulla prevenzione, sul percorso diagnostico, sulla diagnosi, sulla prognosi, sulla terapia e sulle eventuali alternative diagnostico-terapeutiche, sui prevedibili rischi e complicanze, nonché sui comportamenti che il paziente dovrà osservare nel processo di cura.

32 Informazione e comunicazione alla persona assistita art. 33 Il medico adegua la comunicazione alla capacità di comprensione della persona assistita o del suo rappresentante legale, corrispondendo a ogni richiesta di chiarimento, tenendo conto della sensibilità e reattività emotiva dei medesimi, in particolare in caso di prognosi gravi o infauste, senza escludere elementi di speranza.

33 Informazione e comunicazione alla persona assistita art. 33 Il medico rispetta la necessaria riservatezza dell’informazione e la volontà della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto l’informazione, riportandola nella documentazione sanitaria.

34 Informazione e comunicazione alla persona assistita art. 33 Il medico garantisce al minore elementi di informazione utili perché comprenda la sua condizione di salute e gli interventi diagnostico-terapeutici programmati, al fine di coinvolgerlo nel processo decisionale.

35 Informazione e comunicazione a terzi art. 34 L’informazione a terzi può essere fornita previo consenso esplicitamente espresso dalla persona assistita, fatto salvo quanto previsto agli artt. 10 e 12, allorché sia in grave pericolo la salute o la vita del soggetto stesso o di altri. Il medico, in caso di paziente ricoverato, raccoglie gli eventuali nominativi delle persone indicate dallo stesso a ricevere la comunicazione dei dati sensibili.

36 Consenso e dissenso informato art. 35 L’acquisizione del consenso o del dissenso è un atto di specifica ed esclusiva competenza del medico, non delegabile. Il medico non intraprende né prosegue in procedure diagnostiche e/o interventi terapeutici senza la preliminare acquisizione del consenso informato o in presenza di dissenso informato.

37 Consenso e dissenso informato art. 35 Il medico acquisisce, in forma scritta e sottoscritta o con altre modalità di pari efficacia documentale, il consenso o il dissenso del paziente, nei casi previsti dall’ordinamento e dal Codice e in quelli prevedibilmente gravati da elevato rischio di mortalità o da esiti che incidano in modo rilevante sull’integrità psico- fisica. Il medico tiene in adeguata considerazione le opinioni espresse dal minore in tutti i processi decisionali che lo riguardano.

38 Assistenza di urgenza e emergenza art. 36 Il medico assicura l’assistenza indispensabile, in condizioni d’urgenza e di emergenza, nel rispetto delle volontà se espresse o tenendo conto delle dichiarazioni anticipate di trattamento se manifestate.

39 Consenso o dissenso del rappresentante legale art. 37 Il medico, in caso di paziente minore o incapace, acquisisce dal rappresentante legale il consenso o il dissenso informato alle procedure diagnostiche e/o agli interventi terapeutici. Il medico segnala all'Autorità competente l’opposizione da parte del minore informato e consapevole o di chi ne esercita la potestà genitoriale a un trattamento ritenuto necessario e, in relazione alle condizioni cliniche, procede comunque tempestivamente alle cure ritenute indispensabili e indifferibili.

40 Dichiarazioni anticipate di trattamento art. 38 Il medico tiene conto delle dichiarazioni anticipate di trattamento espresse in forma scritta, sottoscritta e datata da parte di persona capace e successive a un’informazione medica di cui resta traccia documentale.

41 Dichiarazioni anticipate di trattamento art. 38 La dichiarazione anticipata di trattamento comprova la libertà e la consapevolezza della scelta sulle procedure diagnostiche e/o sugli interventi terapeutici che si desidera o non si desidera vengano attuati in condizioni di totale o grave compromissione delle facoltà cognitive o valutative che impediscono l’espressione di volontà attuali.

42 Dichiarazioni anticipate di trattamento art. 38 Il medico, nel tenere conto delle dichiarazioni anticipate di trattamento, verifica la loro congruenza logica e clinica con la condizione in atto e ispira la propria condotta al rispetto della dignità e della qualità di vita del paziente, dandone chiara espressione nella documentazione sanitaria.

43 Dichiarazioni anticipate di trattamento art. 38 Il medico coopera con il rappresentante legale perseguendo il migliore interesse del paziente e in caso di contrasto si avvale del dirimente giudizio previsto dall’ordinamento e, in relazione alle condizioni cliniche, procede comunque tempestivamente alle cure ritenute indispensabili e indifferibili

44 Art. 20 Ipasvi, 2009 L'infermiere ascolta, informa, coinvolge l’assistito e valuta con lui i bisogni assistenziali, anche al fine di esplicitare il livello di assistenza garantito e facilitarlo nell’esprimere le proprie scelte.

45 Art. 20 Ipasvi, 2009 L'infermiere, rispettando le indicazioni espresse dall'assistito, ne favorisce i rapporti con la comunità e le persone per lui significative, coinvolgendole nel piano di assistenza. Tiene conto della dimensione interculturale e dei bisogni assistenziali ad essa correlati.

46 Articolo 22 L’infermiere conosce il progetto diagnostico- terapeutico per le influenze che questo ha sul percorso assistenziale e sulla relazione con l’assistito.

47 Articolo 23 L’infermiere riconosce il valore dell’informazione integrata multiprofessionale e si adopera affinché l’assistito disponga di tutte le informazioni necessarie ai suoi bisogni di vita.

48 Articolo 24 L'infermiere aiuta e sostiene l’assistito nelle scelte, fornendo informazioni di natura assistenziale in relazione ai progetti diagnostico-terapeutici e adeguando la comunicazione alla sua capacità di comprendere.

49 Articolo 25 L’infermiere rispetta la consapevole ed esplicita volontà dell’assistito di non essere informato sul suo stato di salute, purché la mancata informazione non sia di pericolo per sé o per gli altri.

50 Le conseguenze della mancata informazione Giuridiche Assicurative

51 Le conseguenze assicurative Le polizze più recenti ESCLUSIONI Richieste per danni che siano imputabili ad assenza del consenso informato

52 Il consenso informato per “tutte le fasi dell’esistenza” Testamento biologico Direttive anticipate Dichiarazioni anticipate di trattamento Carte di autodeterminazione

53 La difficoltà di definizione dell’accanimento terapeutico

54 Definizioni di accanimento Trattamento di documentata inefficacia in relazione all’obiettivo, a cui si aggiunga la presenza di un rischio elevato e/o una particolare gravosità per il paziente con un’ulteriore sofferenza, in cui l’eccezionalità dei mezzi adoperati risulta chiaramente sproporzionata agli obiettivi della condizione specifica. MANNI C. Accanimento terapeutico in rianimazione e terapia intensiva in BOMPIANI A.Bioetica in medicina. Roma: CIC Edizioni Internazionali; 1996: 321.

55 Definizioni di accanimento “Prosecuzione ostinata e senza scopo di un trattamento che risulti inutile per il paziente” ovvero la “persistenza nell’uso di procedure diagnostiche come pure di interventi terapeutici, allorché è comprovata la loro inefficacia e inutilità sul piano di un’evoluzione positiva e di un miglioramento del paziente, sia in termini clinici che di qualità della vita. COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA (CNB). Questioni bioetiche relative alla fine dellavita umana (14 luglio 1995). Roma: Presidenza del Consiglio dei Ministri, Dipartimento per l’Informazione e l’Editoria; 1998.

56 Definizioni di accanimento Ostinata rincorsa verso risultati parziali a scapito del bene complessivo del malato CATTORINI P. Bioetica: metodo ed elementi di base per affrontare problemi clinici. Milano: Masson Ed.; 1996: 53.

57 Definizioni di accanimento L’ostinazione in trattamenti futili, da cui cioè non si possa ragionevolmente attendere un beneficio per la salute e/o un miglioramento della qualità della vita, oppure in trattamenti i cui possibili benefici non siano proporzionati alla gravosità dei mezzi utilizzati specie quando tali mezzi siano straordinari. CATTEDRA DI NEONATOLOGIA, ISTITUTO E CENTRO DI BIOETICA UNIVERSITÀ CATTOLICA DEL SACRO CUORE. Proposta di linee-guida per l’astensione dall’accanimento terapeutico nella pratica neonatologica. Roma, 22 settembre 2006

58 Definizioni di accanimento Ogni trattamento praticato senza alcuna ragionevole possibilità di un vitale recupero organico funzionale. Senato della Repubblica, Atto n. 3, Disegno di legge d’iniziativa del senatore A. Tomassini (28 aprile 2006): Disposizioni in materia di consenso informato e di dichiarazioni anti­cipate di trattamento sanitario.

59 Definizioni di accanimento Per accanimento terapeutico si intende la somministrazione ostinata di trattamenti sanitari in eccesso rispetto ai risultati ottenibili e non in grado, comunque, di assicurare al paziente una più elevata qualità della vita residua, in situazioni in cui la morte si preannuncia imminente e inevitabile. Ministero della Salute, Consiglio Superiore di Sanità, Sessione XLVI, Seduta del 20 dicembre 2006, Assemblea Generale

60 Definizioni di accanimento Trattamento terapeutico insistito praticato su un malato in fase terminale, con il solo scopo di prolungargli di poco la vita. Garzanti, Grande dizionario italiano, 2007

61 Definizioni di accanimento E’ oggettivamente accanimento terapeutico tutto ciò che non è voluto dal paziente. Mori M, Il caso Eluana Englaro, Pendragon, 2008, p. 190

62 Piergiorgio Welby …”dalla mia prigione infame, da questo corpo che - per etica si intende - mi sequestrano…”

63 Mario Riccio