Sommario INIBITORI DELLA VITAMINA K AVK Sintrom® - Coumadin®

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1 Sommario INIBITORI DELLA VITAMINA K AVK Sintrom® - Coumadin®
ELENCO PRESCRITTORI SCHEDA PAZIENTE Sommario Premere il tasto «ESC» per uscire PROCEDURE AREA CHIRURGICA Chirurgia in elezione – Chirurgia in urgenza / emergenza- Procedure particolari- AREA MEDICA Cardiologia ( NSTEMI- STEMI in PTCA - STEMI trombolisi – Ischemia cronica) Neurologia (ictus emorragico- isctus ischemico – TIA)- COMPLICANZE EMORRAGICHE Emorragie minori – Emorragie maggiori – Trattamento INR FUORI RANGE – POSSIBILI SCENARI DOSAGGIO COMPLESSO PROTROMBINICO CONCENTRATO Confidex TM 500 ® SWITCHING TRA NAO ED ALTRI ANTICOAGULANTI ORALI O PARENTERALI GESTIONE DEL FOLLOW-UP Compiti MMG- Compiti Prescrittore – Compiti Centro TAO – Cosa fare in caso di…..- Switch tra anticoagulanti SEGNALAZIONE SOSPETTE REAZIONI AVVERSE AI FARMACI DIAGNOSTICA DI LABORATORIO Controindicazioni farmacologiche – Situazioni e farmaci che richiedono riduzione della dose – Farnmaci da associare con cautela –Prescrizione Indietro alla «Selezione del Trattamento»

2 Sommario Area Chirurgica Trattamento con AVK
PROCEDURE IN ELEZIONE PROCEDURE IN URGENZA PROCEDURE PARTICOLARI DIAGNOSTICA DI LABORATORIO Sommario Generale AVK

3 1 2 3 Facciamo tre passi…… in sequenza
Chirurgia /procedure elettive Valutazione del rischio emorragico e tromboembolico AVK Facciamo tre passi…… in sequenza 1 2 3 RISCHIO TROMBOEMBOLICO RISCHIO SANGUINAMENTO PROCEDURE CHIRURGICHE COSA FARE NOTA Rischio emorragico e trombotico dovrebbero essere sempre valutati ed annotati nella cartella clinica in ogni paziente in TAO sottoposto a procedure chirurgiche o interventistiche Sommario Area Chirurgica Indietro

4 VALUTAZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO
ELEVATO Probabilità di eventi > 10% anno MODERATO Probabilità di eventi 5-10% anno BASSO Probabilità di eventi < 5% anno PROTESI VALVOLARI Protesi meccanica mitralica Protesi aortica caged-ball o tilting-disks Protesi meccaniche multiple Qualsiasi protesi valvolare con pregresso tromboembolismo arterioso Ictus, TIA entro 6 mesi precedenti Protesi meccanica aortica bileaflet associate ad uno dei seguenti fattori di rischio: fibrillazione atriale precedente strocke o TIA Ipertensione Diabete Scompnenso cardiaco congestizio Eta >75 aa Protesi meccanica aortica bileaflet senza fibrllazione atriale o nessun altro fattore di rischio per stroke. (vedi rischio moderato) Protesi biologiche, plastica della mitrale o della tricuspide FIBRILLAZIONE ATRIALE CHADS2 Score 5-6 Stroke o TIA entro i tre mesi precedenti Fibrillazione atriale associata a malattia reumatica FANV con CHADS2 Score 3-4 Tutte le FANV conCHADS2 Score in assenza di stroke o TIA TROMBOSI VENOSA PROFONDA TVP < 3 mesi TVP recidivante Trombofilia (Lupus anticoagulant +, omozigosi V Leiden, omozigosi Protrombina G 20210A o eterozigosi associata di V Leiden e Protrombina G 20210A), Deficit congenito o acquisito di inibitori fisiologici (Antitrombina, Proteina C coagulativa, Proteina S) Sndorme antifosfolipidi; TVP pregressa dopo il terzo mese e sino a 12 mesi dall’esordio Trombofilia con eterozigosi del fattore V Leiden o mutazione del gene della protormbina Neoplasia riconosciuta entro 6 mesi o in trattamento attivo (*) TVP pregressa > 12 mesi dall’esordio Sommario Area Chirurgica Indietro

5 Chirurgia elettiva Tipizzazione del rischio emorragico
PROCEDURE CHIRURGICHE PROCEDURE PERCUTANEE CON TECNICHE DI IMAGING Indietro

6 Sommario Area Chirurgica AVK
Chirurgia elettiva Tipizzazione del rischio emorragico delle procedure chirurgiche NON SOSPENZIONE (A) BASSO (B) ALTO (C) Estrazioni dentali semplici (1-3 elementi) Chirurgia paradontale* Endodonzia* Infiltrazioni locali per blocco mandibolare* Chirurgia orale minore* Incisione di ascessi* Cataratta e glaucoma Piccola chirurgia superficiale Sostituzione del pacemaker Endoscopia senza biopsia o senza presumibili difficoltà procedurali Endoscopia con biopsia o con presumibili difficoltà procedurali Biopsia prostatica Studio elettrofisiologico o ablazione con radiofrequenza inclusa puntura transettale Impianto di ICD o PM senza prevedibili complicazioni* *da incoraggiare impianto senza interruzione della TAO Anestesia spinale o epidurale Puntura lombare diagnostica Chirurgia toracica Chirurgia addominale Chirurgia ortopedica maggiore Chirurgia spinale Chirurgia intracranica Chirurgia vascolare Cardiochirurgia Resezione prostatica transuretrale. Resezione della vescica Nefrectomia Biopsia epatica o renale Resezione di polipi del colon larghi 2-cm) e sessili Chirurgia di neoplasie Plastica ricostruttiva Artroplastica articolare Impianto di ICD o PM nei casi con prevedibili complicazioni o difficoltà tecniche, soprattutto in presenza di cardiopatia congenite Sommario Area Chirurgica AVK Indietro

7 Sommario Area Chirurgica NAO
Chirurgia elettiva Tipizzazione del rischio emorragico delle procedure procedure percutanee eseguite con tecniche di imaging NON SOSPENZIONE (A) BASSO (B) ALTO (C) Accessi vascolari per dialisi Venografia Rimozione di CVC Posizionamento di filtro cavale Posizionamento di PICC Drenaggio non vascolare di catetere biliare, per nefrostomia, ascesso Toracentesi Paracentesi Aspirazione o biopsia superficiale tiroide, linfonodi superficiali (con esclusione sito intratoracico o intraddominale) Drenaggio di ascessi superficiali Angiografia interventistica con accessi di dimensioni superiori a 7 F Interventi sulle vene Chemioembolizzazione Embolizzazione di fibroma uterino Biopsia epatica transgiugulare Catetere venoso centrale tunnellizzato Impianto di Port sottocutaneo Drenaggio o biopsia di ascessi intraddominali, toracici o retroperitoneali Biopsia toracica Biopsia epatica transaddominale (core needle) Colecistectomia percutanea Posizionamento iniziale tubo per gastrostomia Ablazione a radiofrequenza semplice. Vertebroplastica, cifoplastica puntura lombare, iniezione epidurale, blocco selettivo Shunt portosistemico transgiugulare intraepatico Biopsia renale Interventi sulle vie biliari Posizionamento di tubo per nefrostomia Ablazione con radiofrequenza complessa Sommario Area Chirurgica NAO Indietro

8 SOSPENZIONE NON RICHIESTA (A)
Chirurgia elettiva Come sospendere o riprendere la terapia con AVK nelle diverse situazioni di rischio di sanguinamento procedurale SOSPENZIONE NON RICHIESTA (A) BASSO-MODERATO (B) ALTO (C) Sommario Area Chirurgica Indietro

9 A. NON RICHIEDE SOSPENSIONE Gestione della terapia e del paziente
E’ consigliata la prosecuzione della TAO all'INR tra 2 e 3. Non è di regola necessaria la sospensione della terapia che verrà ripresa secondo i consueti dosaggi e tempistica Raccomandazioni: In caso di sanguinamento in procedure odontoiatriche è possibile l’utilizzazione topica di tamponi imbevuti di acido tranexamico 5%. o gargarismi per 3-4 volte al di per due giorni Il paziente lascia il reparto/ambulatorio dopo aver assicurato adeguata emostasi Istruire il paziente su come comportarsi in caso di sanguinamento a seconda del tipo di procedura eseguita Sommario Area Chirurgica Indietro

10 Sommario Area Chirurgica
B. Procedure a BASSO rischio emorragico Come sospendere o ripristinare la terapia con AVK SOSPENDERE RIPRISRINARE Raccomandazioni: Controllo INR il giorno dell’intervento. Intervento con INR <1.5 Ultima somministrazione di eparina almeno 12 ore prima dell’intervento. Usare EBPN come prima scelta (es. Enoxaparina q.d.) Per monitoraggio delle ENF (seconda scelta) fare riferimento al controllo dell’aPTT-Ratio che dovrà essere tra 1.5 e 2.0 in caso di dosi substerapeutiche e < a 1.5 in caso di dosi profilattiche. Il percorso praticato dovrà essere riportato nella scheda da inserire nella cartella clinica del paziente. (Link) Sommario Area Chirurgica Indietro

11 VALUTAZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO
ELEVATO Probabilità di eventi > 10% anno MODERATO Probabilità di eventi 5-10% anno BASSO Probabilità di eventi < 5% anno PROTESI VALVOLARI Protesi meccanica mitralica Protesi aortica caged-ball o tilting-disks Protesi meccaniche multiple Qualsiasi protesi valvolare con pregresso tromboembolismo arterioso Ictus, TIA entro 6 mesi precedenti Protesi meccanica aortica bileaflet associate ad uno dei seguenti fattori di rischio: fibrillazione atriale precedente strocke o TIA Ipertensione Diabete Scompnenso cardiaco congestizio Eta >75 aa Protesi meccanica aortica bileaflet senza fibrllazione atriale o nessun altro fattore di rischio per stroke. (vedi rischio moderato) Protesi biologiche, plastica della mitrale o della tricuspide FIBRILLAZIONE ATRIALE CHADS2 Score 5-6 Stroke o TIA entro i tre mesi precedenti Fibrillazione atriale associata a malattia reumatica FANV con CHADS2 Score 3-4 Tutte le FANV conCHADS2 Score in assenza di stroke o TIA TROMBOSI VENOSA PROFONDA TVP < 3 mesi TVP recidivante Trombofilia (Lupus anticoagulant +, omozigosi V Leiden, omozigosi Protrombina G 20210A o eterozigosi associata di V Leiden e Protrombina G 20210A), Deficit congenito o acquisito di inibitori fisiologici (Antitrombina, Proteina C coagulativa, Proteina S) Sndorme antifosfolipidi; TVP pregressa dopo il terzo mese e sino a 12 mesi dall’esordio Trombofilia con eterozigosi del fattore V Leiden o mutazione del gene della protormbina Neoplasia riconosciuta entro 6 mesi o in trattamento attivo (*) TVP pregressa > 12 mesi dall’esordio Sommario Area Chirurgica Indietro

12 DOSI PROFILATTICHE EPARINA NON FRAZIONATA
B. Procedure a BASSO rischio emorragico e rischio trombotico BASSO –MODERATO Come sospendere la terapia con AVK B. Procedure a BASSO rischio emorragico e rischio trombotico BASSO –MODERATO Come sospendere la terapia con AVK Sospensione della TAO con il seguente schema in relazione alla data prevista per la procedura/intervento: Giorno –5: sospensione TAO e valutazione INR Giorno –4: inizio eparina per paziente in Acenocumarolo ed in range terapeutico al momento della sospensione Giorno –3: inizio terapia ponte con eparina per paziente in Warfarin ed in range terapeutico al momento della sospensione Terapia Ponte DOSI PROFILATTICHE EPARINA NON FRAZIONATA Sommario Area Chirurgica Indietro

13 VALUTAZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO
B. Procedure a BASSO rischio emorragico Come sospendere la terapia con AVK VALUTAZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO BASSO MODERATO ALTO Basso Rischio Chirurgia AVK Indietro

14 DOSAGGIO PROFILATTICO
B. Procedure a BASSO rischio emorragico e rischio trombotico BASSO-MODERATO Come sospendere la terapia con AVK Sospensione della TAO con il seguente schema in relazione alla data prevista per la procedura/intervento: Giorno –5: sospensione TAO e valutazione INR Giorno –4: inizio eparina per paziente in Acenocumarolo ed in range terapeutico al momento della sospensione Giorno –3: inizio terapia ponte con eparina per paziente in Warfarin ed in range terapeutico al momento della sospensione Sospendere l’anticoagulante parenterale 12 ore prima della procedura DOSAGGIO PROFILATTICO Basso Rischio Chirurgia AVK Indietro

15 DOSAGGIO SUBTERAPEUTICO
B. Procedure a BASSO rischio emorragico e rischio trombotico ALTO Come sospendere la terapia con AVK Sospensione della TAO con il seguente schema in relazione alla data prevista per la procedura/intervento: Giorno –5: sospensione TAO e valutazione INR Giorno –4: inizio eparina per paziente in Acenocumarolo ed in range terapeutico al momento della sospensione Giorno –3: inizio terapia ponte con eparina per paziente in Warfarin ed in range terapeutico al momento della sospensione Sospendere l’anticoagulante parenterale 12 ore prima della procedura DOSAGGIO SUBTERAPEUTICO Basso Rischio Chirurgia AVK Indietro

16 b.i.d.= bis in die q.d.=quondam die
B. Procedure a BASSO rischio emorragico e rischio trombotico ALTO Terapia ponte in trattamento sospensione AVK Somministrare dose subterapeutica corrispondente al 70% della dose anticoagulante prevista secondo lo schema sottostante b.i.d.= bis in die q.d.=quondam die Peso Enoxaparina b.i.d Nadroparina b.i.d. Dalteparina q.d. Reviparina Parnaparina b.i.d. Bemiparina < 50 kg 2000 U.I 2850 U.I. 3200 U.I. 3500 U.I. 50-69 kg 4000 U.I. 3800 U .I 7500 U.I. 4200 U.I 4250 U.I. 5000 U.I. 70-89 kg 6000 U.I. 5700 U.I. 10000 U.I. 6400 U.I. kg 8000 U.I. 7600 U.I. 12500 U.I. 6300 U.I. > 110 kg 10000 U.I 9500 U.I. 15000 U.I Basso Rischio Chirurgia AVK Indietro

17 B. Procedure ad BASSO rischio emorragico Terapia ponte profilattica alla sospensione Clexane® (Enoxaparina) Somministrare dosi profilattiche di Clexane dosato per GFR e Peso corporeo Valutare GFR GFR > 30 ml/min’ GFR < 30 ml/min’ PESO CORPOREO ≤ 50 Kg PESO CORPOREO > 50 Kg ENF s.c. b.i.d Dosaggio utile a mantenere aPTT ratio ≈ 1.2 Basso Rischio Chirurgia AVK Indietro

18 Basso Rischio Chirurgia AVK
B. Procedure ad BASSO rischio emorragico Terapia ponte profilattica Clexane (Enoxaparina) Clexane 2000 U.I. die Basso Rischio Chirurgia AVK Indietro

19 Basso Rischio Chirurgia AVK
B. Procedure ad BASSO rischio emorragico Terapia ponte profilattica Clexane (Enoxaparina) Clexane 4000 U.I. die Basso Rischio Chirurgia AVK Indietro

20 Basso Rischio Chirurgia AVK
B. Procedure ad BASSO rischio emorragico Terapia ponte profilattica Clexane (Enoxaparina) Clexane 2000 U.I. die Basso Rischio Chirurgia AVK Indietro

21 Basso Rischio Chirurgia AVK
B. Procedure ad BASSO rischio emorragico Terapia ponte profilattica Clexane (Enoxaparina) Clexane 4000 U.I. die Basso Rischio Chirurgia AVK Indietro

22 DOSAGGIO SUBSCOAGULANTE
B. Procedure a BASSO rischio emorragico e rischio trombotico ALTO Come sospendere la terapia con AVK Sospensione della TAO con il seguente schema in relazione alla data prevista per la procedura/intervento: Giorno –5: sospensione TAO e valutazione INR Giorno –4: inizio eparina per paziente in Acenocumarolo ed in range terapeutico al momento della sospensione Giorno –3: inizio terapia ponte con eparina per paziente in Warfarin ed in range terapeutico al momento della sospensione Terapia Ponte DOSAGGIO SUBSCOAGULANTE Basso Rischio Chirurgia AVK Indietro

23 Basso Rischio Chirurgia AVK
B. Procedure a BASSO rischio emorragico e rischio trombotico ALTO Terapia ponte in trattamento con AVK Somministrare dose subscoagulante corrispondente al 70% della dose anticoagulante prevista Peso Enoxaparina b.i.d Nadroparina b.i.d. Dalteparina q.d. Reviparina Parnaparina b.i.d. Bemiparina < 50 kg 2000 U.I 2850 U.I. 3200 U.I. 3500 U.I. 50-69 kg 4000 U.I. 3800 U .I 7500 U.I. 4200 U.I 4250 U.I. 5000 U.I. 70-89 kg 6000 U.I. 5700 U.I. 10000 U.I. 6400 U.I. kg 8000 U.I. 7600 U.I. 12500 U.I. 6300 U.I. > 110 kg 10000 U.I 9500 U.I. 15000 U.I Basso Rischio Chirurgia AVK Indietro

24 VALUTAZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO
B. Procedure a BASSO rischio emorragico Come ripristinare la terapia con AVK VALUTAZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO BASSO MODERATO ALTO Indietro

25 Basso Rischio Chirurgia AVK
B. Procedure a BASSO rischio emorragico e rischio trombotico ALTO Come riprendere la terapia con AVK Almeno 8-12 ore dopo l’uscita dalla sala e se emostasi sicura riprendere eparina a dosi subterapeutiche: Giorno + 1: riprendere TAO ad una dose aumentata di circa il 50 % della dose abituale (se emostasi sicura e se il paziente è in grado di assumere farmaci per os)   Giorno + 2: dose aumentata di circa il 50 % della dose abituale (se emostasi sicura) Giorno + 3 e successivi: proseguire TAO alla dose abituale (se emostasi sicura). Sospendere l’eparina dopo due giorni con INR superiore a 2 (o a 2.5 per pazienti a target 3) DOSI SUBTERAPEUTICHE Basso Rischio Chirurgia AVK Indietro

26 Basso Rischio Chirurgia AVK
B. Procedure a BASSO rischio emorragico e rischio trombotico ALTO Terapia ponte in trattamento con AVK Somministrare dose subscoagulante corrispondente al 70% della dose anticoagulante prevista Peso Enoxaparina b.i.d Nadroparina b.i.d. Dalteparina q.d. Reviparina Parnaparina b.i.d. Bemiparina < 50 kg 2000 U.I 2850 U.I. 3200 U.I. 3500 U.I. 50-69 kg 4000 U.I. 3800 U .I 7500 U.I. 4200 U.I 4250 U.I. 5000 U.I. 70-89 kg 6000 U.I. 5700 U.I. 10000 U.I. 6400 U.I. kg 8000 U.I. 7600 U.I. 12500 U.I. 6300 U.I. > 110 kg 10000 U.I 9500 U.I. 15000 U.I Basso Rischio Chirurgia AVK Indietro

27 Basso Rischio Chirurgia AVK
B. Procedure a BASSO rischio emorragico Come ripristinare la terapia con AVK Attendere sino a che l’emostasi sia sicura ed appena possibile iniziare con le stesse dosi profilattiche utilizzate alla sospensione e quindi riprendere la TAO nello schema seguente Giorno + 1: riprendere TAO aumentata di circa il 50 % della dose e abituale (se emostasi sicura e se il paziente è in grado di assumere farmaci per os)   Giorno + 2: dose aumentata di circa il 50 % della dose abituale (se emostasi sicura) Giorno + 3 e successivi: proseguire TAO alla dose abituale (se emostasi sicura). Sospendere l’eparina dopo due giorni con INR superiore a 2 (o a 2.5 per pazienti a target 3) Basso Rischio Chirurgia AVK Indietro

28 VALUTAZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO
B. Procedure a BASSO rischio emorragico Come ripristinare la terapia con AVK VALUTAZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO BASSO - MODERATO ALTO Basso Rischio Chirurgia AVK Indietro

29 VALUTAZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO
ELEVATO Probabilità di eventi > 10% anno MODERATO Probabilità di eventi 5-10% anno BASSO Probabilità di eventi < 5% anno PROTESI VALVOLARI Protesi meccanica mitralica Protesi aortica caged-ball o tilting-disks Protesi meccaniche multiple Qualsiasi protesi valvolare con pregresso tromboembolismo arterioso Ictus, TIA entro 6 mesi precedenti Protesi meccanica aortica bileaflet associate ad uno dei seguenti fattori di rischio: fibrillazione atriale precedente strocke o TIA Ipertensione Diabete Scompnenso cardiaco congestizio Eta >75 aa Protesi meccanica aortica bileaflet senza fibrllazione atriale o nessun altro fattore di rischio per stroke. (vedi rischio moderato) Protesi biologiche, plastica della mitrale o della tricuspide FIBRILLAZIONE ATRIALE CHADS2 Score 5-6 Stroke o TIA entro i tre mesi precedenti Fibrillazione atriale associata a malattia reumatica FANV con CHADS2 Score 3-4 Tutte le FANV conCHADS2 Score in assenza di stroke o TIA TROMBOSI VENOSA PROFONDA TVP < 3 mesi TVP recidivante Trombofilia (Lupus anticoagulant +, omozigosi V Leiden, omozigosi Protrombina G 20210A o eterozigosi associata di V Leiden e Protrombina G 20210A), Deficit congenito o acquisito di inibitori fisiologici (Antitrombina, Proteina C coagulativa, Proteina S) Sndorme antifosfolipidi; TVP pregressa dopo il terzo mese e sino a 12 mesi dall’esordio Trombofilia con eterozigosi del fattore V Leiden o mutazione del gene della protormbina Neoplasia riconosciuta entro 6 mesi o in trattamento attivo (*) TVP pregressa > 12 mesi dall’esordio Basso Rischio Chirurgia AVK Indietro

30 Per i dosaggi profillattici
B. Procedure a BASSO rischio emorragico e rischio trombotico BASSO - MODERATO Come riprendere la terapia con AVK Almeno 12 ore dopo l’uscita dalla sala e se emostasi sicura riprendere eparina a dosi profilattiche e : Giorno + 1: riprendere TAO ad una dose aumentata di circa il 50 % della dose abituale (se emostasi sicura e se il paziente è in grado di assumere farmaci per os)   Giorno + 2: dose aumentata di circa il 50 % della dose abituale (se emostasi sicura) Giorno + 3 e successivi: proseguire TAO alla dose abituale (se emostasi sicura). Sospendere l’eparina dopo due giorni con INR superiore a 2 (o a 2.5 per pazienti a target 3) Per i dosaggi profillattici Basso Rischio Chirurgia AVK Indietro

31 B. Procedure ad BASSO rischio emorragico Terapia ponte profilattica alla ripresa Clexane® (Enoxaparina) Valutare GFR GFR > 50 ml/min’ GFR < 50 ml/min’ PESO CORPOREO ≤ 50 Kg PESO CORPOREO > 50 Kg ENF s.c. b.i.d Dosaggio utile a mantenere aPTT ratio ≈ 1.2 Basso Rischio Chirurgia AVK Indietro

32 Basso Rischio Chirurgia AVK
B. Procedure ad BASSO rischio emorragico Terapia ponte profilattica Clexane (Enoxaparina) Clexane 2000 U.I. die Basso Rischio Chirurgia AVK Indietro

33 Basso Rischio Chirurgia AVK
B. Procedure ad BASSO rischio emorragico Terapia ponte profilattica Clexane (Enoxaparina) Clexane 4000 U.I. die Basso Rischio Chirurgia AVK Indietro

34 Basso Rischio Chirurgia AVK
B. Procedure ad BASSO rischio emorragico Terapia ponte profilattica alla ripresa Clexane® (Enoxaparina) Valutare GFR GFR > 50 ml/min’ GFR < 50 ml/min’ PESO CORPOREO SINO A 90 Kg PESO CORPOREO > 90 Kg PESO CORPOREO SINO A 90 Kg PESO CORPOREO > 90 Kg Basso Rischio Chirurgia AVK Indietro

35 Da somministrare una volta al di (q.d.) Nadroparina
B. Procedure a BASSO rischio emorragico e rischio trombotico BASSO –MODERATO Come riprendere la terapia con AVK Dosaggio profilassi antitrombotica per rischio basso moderato delle EBPM Da somministrare una volta al di (q.d.) Nadroparina < 50 Kg: 2850 U, Kg: 3800 U, > 90 Kg: 5700 U Enoxaparina 4000 U (> 90 Kg 6000 UI) Dalteparina 5000 U Reviparina < 50 Kg 1750 U, > 50 Kg 4200 U Parnaparina 4250 U Bemiparina 3500 U Basso Rischio Chirurgia AVK Indietro

36 Basso Rischio Chirurgia AVK
B. Procedure a BASSO rischio emorragico e rischio trombotico ALTO Terapia ponte in trattamento con AVK Peso Enoxaparina b.i.d Nadroparina b.i.d. Dalteparina q.d. Reviparina Parnaparina b.i.d. Bemiparina < 50 kg 2000 U.I 2850 U.I. 3200 U.I. 3500 U.I. 50-69 kg 4000 U.I. 3800 U .I 7500 U.I. 4200 U.I 4250 U.I. 5000 U.I. 70-89 kg 6000 U.I. 5700 U.I. 10000 U.I. 6400 U.I. kg 8000 U.I. 7600 U.I. 12500 U.I. 6300 U.I. > 110 kg 10000 U.I 9500 U.I. 15000 U.I Somministrare dose subscoagulante corrispondente al 70% della dose anticoagulante prevista Basso Rischio Chirurgia AVK Indietro

37 Alto Rischio Chirurgia AVK
C. Procedure ad ALTO rischio emorragico Come sospendere o ripristinare la terapia con AVK Raccomandazioni: Ultima somministrazione di eparina almeno ore prima dell’intervento. Controllo INR prima dell’intervento. Intervento con INR <1.5. La somministrazione di eparina deve iniziare quando il l’INR è ≤ 2; Sospendere la terapia con EBPM a dosi profilattiche almeno 12 ore prima Sospendere la terapia con EBPM subterapeutiche, 24 ore prima dell’intervento Per monitoraggio delle ENF fare riferimento al controllo dell’aPTT-Ratio che dovrà essere tra 1.5 e 2.0 in caso di dosi terapeutiche ed 1.2 per dosi profilattiche. La sospensione dell’AVK deve avvenire 5 giorni prima della procedura se l’INR di base è tra 2 e 3. Per valori di partenza di INR > di 3 deve iniziare 6 giorni prima SOSPENDERE RIPRISTINARE Alto Rischio Chirurgia AVK Indietro

38 C. Procedure ad ALTO rischio emorragico
Valutazione rischio trombotico Come sospendere la terapia con AVK RISCHIO TROMBOTICO BASSO MODERATO ALTO Alto Rischio Chirurgia AVK Indietro

39 VALUTAZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO
ELEVATO Probabilità di eventi > 10% anno MODERATO Probabilità di eventi 5-10% anno BASSO Probabilità di eventi < 5% anno PROTESI VALVOLARI Protesi meccanica mitralica Protesi aortica caged-ball o tilting-disks Protesi meccaniche multiple Qualsiasi protesi valvolare con pregresso tromboembolismo arterioso Ictus, TIA entro 6 mesi precedenti Protesi meccanica aortica bileaflet associate ad uno dei seguenti fattori di rischio: fibrillazione atriale precedente strocke o TIA Ipertensione Diabete Scompnenso cardiaco congestizio Eta >75 aa Protesi meccanica aortica bileaflet senza fibrllazione atriale o nessun altro fattore di rischio per stroke. (vedi rischio moderato) Protesi biologiche, plastica della mitrale o della tricuspide FIBRILLAZIONE ATRIALE CHADS2 Score 5-6 Stroke o TIA entro i tre mesi precedenti Fibrillazione atriale associata a malattia reumatica FANV con CHADS2 Score 3-4 Tutte le FANV conCHADS2 Score in assenza di stroke o TIA TROMBOSI VENOSA PROFONDA TVP < 3 mesi TVP recidivante Trombofilia (Lupus anticoagulant +, omozigosi V Leiden, omozigosi Protrombina G 20210A o eterozigosi associata di V Leiden e Protrombina G 20210A), Deficit congenito o acquisito di inibitori fisiologici (Antitrombina, Proteina C coagulativa, Proteina S) Sndorme antifosfolipidi; TVP pregressa dopo il terzo mese e sino a 12 mesi dall’esordio Trombofilia con eterozigosi del fattore V Leiden o mutazione del gene della protormbina Neoplasia riconosciuta entro 6 mesi o in trattamento attivo (*) TVP pregressa > 12 mesi dall’esordio Alto Rischio Chirurgia AVK Indietro

40 Giorno –5: sospensione TAO e valutazione INR
C. Procedure ad ALTO rischio emorragico rischio trombotico BASSO-MODERATO Come sospendere la terapia con AVK Giorno –5: sospensione TAO e valutazione INR Giorno –4: inizio eparina per paziente in acenocumarolo ed in range terapeutico al momento della sospensione Giorno –3: inizio eparina per paziente in warfarin ed in range terapeutico al momento della sospensione Usare dosi di EBPM ogni 24 ore secondo le dosi profilattiche stabilite Sospendere anticoagulante parenterale almeno 12 ore prima Per i dosaggi profilattici Alto Rischio Chirurgia AVK Indietro

41 Da somministrare una volta al di (q.d.) Nadroparina
C. Procedure Ad ALTO rischio emorragico e rischio trombotico BASSO –MODERATO Come sospendere la terapia con AVK Dosaggio profilassi antitrombotica per rischio basso moderato delle EBPM Da somministrare una volta al di (q.d.) Nadroparina < 50 Kg: 2850 U, Kg: 3800 U, > 90 Kg: 5700 U Enoxaparina 4000 U (> 90 Kg 6000 UI) Dalteparina 5000 U Reviparina < 50 Kg 1750 U, > 50 Kg 4200 U Parnaparina 4250 U Bemiparina 3500 U Alto Rischio Chirurgia AVK Indietro

42 Giorno –5: sospensione TAO e valutazione INR
C. Procedure ad ALTO rischio emorragico Alto rischio trombotico Come sospendere la terapia con AVK Giorno –5: sospensione TAO e valutazione INR Giorno –4: inizio eparina per paziente in acenocumarolo ed in range terapeutico al momento della sospensione Giorno –3: inizio eparina per paziente in warfarin ed in range terapeutico al momento della sospensione Usare dosi di EBPM ogni 12 o 24 ore secondo le dosi subterapeutiche stabilite Sospendere anticoagulante parenterale 24 ore prima dell’intervento. Per i dosaggi subterapeutici Alto Rischio Chirurgia AVK Indietro

43 Alto Rischio Chirurgia AVK
C. Procedure Ad ALTO rischio emorragico e rischio trombotico ALTO Terapia ponte in trattamento con AVK Somministrare dose subscoagulante corrispondente al 70% della dose scoagulante prevista Peso Enoxaparina b.i.d Nadroparina b.i.d. Dalteparina q.d. Reviparina Parnaparina b.i.d. Bemiparina < 50 kg 2000 U.I 2850 U.I. 3200 U.I. 3500 U.I. 50-69 kg 4000 U.I. 3800 U .I 7500 U.I. 4200 U.I 4250 U.I. 5000 U.I. 70-89 kg 6000 U.I. 5700 U.I. 10000 U.I. 6400 U.I. kg 8000 U.I. 7600 U.I. 12500 U.I. 6300 U.I. > 110 kg 10000 U.I 9500 U.I. 15000 U.I Alto Rischio Chirurgia AVK Indietro

44 Alto Rischio Chirurgia AVK
C. Procedure ad ALTO rischio emorragico Come sospendere la terapia con AVK Giorno –5: sospensione TAO e valutazione INR Giorno–4: inizio eparina per paziente in acenocumarolo ed in range terapeutico al momento della sospensione Giorno –3: inizio eparina per paziente in warfarin ed in range terapeutico al momento della sospensione Usare dosi di EBPM ogni 12 o 24 ore secondo lo schema: Alto Rischio Chirurgia AVK Indietro

45 Alto Rischio Chirurgia AVK
C. Procedure ad ALTO rischio emorragico Come sospendere la terapia con AVK Giorno –5: sospensione TAO e valutazione INR Giorno–4: inizio eparina per paziente in acenocumarolo ed in range terapeutico al momento della sospensione Giorno –3: inizio eparina per paziente in warfarin ed in range terapeutico al momento della sospensione Usare dosi di EBPM ogni 12 o 24 ore secondo lo schema: Alto Rischio Chirurgia AVK Indietro

46 C. Procedure ad ALTO rischio emorragico
Come ripristinare la terapia con AVK RISCHIO TROMBOTICO BASSO MODERATO ALTO In queste situazioni assume particolare risalto la valutazione del rischio emorragico determinato da: Rischio specifico dell’intervento Fattori di rischio emorragico propri del paziente ( comorbilità, età etc.) Possibilità di emostasi locale Valutazione della gravità dell’eventuale complicanza emorragica Sulla base di questi dati si potrà proporre di derogare dai protocolli indicati riducendo le dosi di EBPM, allungando il tempo tra l’ultima somministrazione e l’intervento ed optando per una ripresa della terapia anticoagulante non prima di ore. Alto Rischio Chirurgia AVK Indietro

47 C. Procedure ad ALTO rischio emorragico
Come ripristinare la terapia con AVK EMOSTASI NON SICURA SICURA Alto Rischio Chirurgia AVK Indietro

48 Alto Rischio Chirurgia AVK
C. Procedure ad ALTO rischio emorragico e trombotico Come riprendere la terapia con AVK Dopo se emostasi soddisfacente ed il paziente può assumere farmaci per os Giorno 0: iniziare EBPN a dosi subterapeutiche (Solo EBPM a dosi subterapeutiche sino a quando non sarà possibile la terapia per os) Giorno 1: TAO a dose aumentata di circa il 50 % della dose abituale Giorno + 2: dose aumentata di circa il 50 % della dose abituale (se emostasi sicura) Giorno 3 e successivi: proseguire TAO alla dose abituale (se emostasi sicura). Sospendere l’eparina dopo due giorni con INR superiore a 2 (o a 2.5 per pazienti a target 3). Dosi subterapeutiche Alto Rischio Chirurgia AVK Indietro

49 Alto Rischio Chirurgia AVK
C. Procedure ad ALTO rischio emorragico e trombotico Come riprendere la terapia con AVK Riprendere con EBPM a dosi profilattiche almeno 12 ore dopo la procedeura/intervento per la prevenzione della TVP sino all’emostasi sicura. Riprendere appena possibile con dosi subterapeutiche di EBPM + AVK dopo ore, non appena l’emostasi sia sicura Giorno 1: EBPM a dosi profilattiche (rischio trombotico basso) o subterapeutiche (rischio trombitico alto) associato a TAO a dose aumentata di circa il 50 % della dose abituale (se emostasi sicura e se il paziente è in grado di assumere farmaci per os (in caso contrario proseguire con EBPM a dosi subterapeutiche sino alla ripresa della terapia per os). Giorno 2: dose aumentata di circa il 50 % della dose abituale (se emostasi sicura) Giorno 3 e successivi: proseguire TAO alla dose abituale (se emostasi sicura). Sospendere l’eparina dopo due giorni con INR superiore a 2 (o a 2.5 per pazienti a target 3). Dosi profilattiche Alto Rischio Chirurgia AVK Indietro

50 Alto Rischio Chirurgia AVK
C. Procedure Ad ALTO rischio emorragico e tromboptico Emostasiasi sicura Terapia ponte in trattamento con AVK Peso Enoxaparina b.i.d Nadroparina b.i.d. Dalteparina q.d. Reviparina Parnaparina b.i.d. Bemiparina < 50 kg 2000 U.I 2850 U.I. 3200 U.I. 3500 U.I. 50-69 kg 4000 U.I. 3800 U .I 7500 U.I. 4200 U.I 4250 U.I. 5000 U.I. 70-89 kg 6000 U.I. 5700 U.I. 10000 U.I. 6400 U.I. kg 8000 U.I. 7600 U.I. 12500 U.I. 6300 U.I. > 110 kg 10000 U.I 9500 U.I. 15000 U.I Somministrare dose subterapeutiche corrispondente al 70% della dose scoagulante prevista Alto Rischio Chirurgia AVK Indietro

51 VALUTAZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO
ELEVATO Probabilità di eventi > 10% anno MODERATO Probabilità di eventi 5-10% anno BASSO Probabilità di eventi < 5% anno PROTESI VALVOLARI Protesi meccanica mitralica Protesi aortica caged-ball o tilting-disks Protesi meccaniche multiple Qualsiasi protesi valvolare con pregresso tromboembolismo arterioso Ictus, TIA entro 6 mesi precedenti Protesi meccanica aortica bileaflet associate ad uno dei seguenti fattori di rischio: fibrillazione atriale precedente strocke o TIA Ipertensione Diabete Scompnenso cardiaco congestizio Eta >75 aa Protesi meccanica aortica bileaflet senza fibrllazione atriale o nessun altro fattore di rischio per stroke. (vedi rischio moderato) Protesi biologiche, plastica della mitrale o della tricuspide FIBRILLAZIONE ATRIALE CHADS2 Score 5-6 Stroke o TIA entro i tre mesi precedenti Fibrillazione atriale associata a malattia reumatica FANV con CHADS2 Score 3-4 Tutte le FANV conCHADS2 Score in assenza di stroke o TIA TROMBOSI VENOSA PROFONDA TVP < 3 mesi TVP recidivante Trombofilia (Lupus anticoagulant +, omozigosi V Leiden, omozigosi Protrombina G 20210A o eterozigosi associata di V Leiden e Protrombina G 20210A), Deficit congenito o acquisito di inibitori fisiologici (Antitrombina, Proteina C coagulativa, Proteina S) Sndorme antifosfolipidi; TVP pregressa dopo il terzo mese e sino a 12 mesi dall’esordio Trombofilia con eterozigosi del fattore V Leiden o mutazione del gene della protormbina Neoplasia riconosciuta entro 6 mesi o in trattamento attivo (*) TVP pregressa > 12 mesi dall’esordio Alto Rischio Chirurgia AVK Indietro

52 Per i dosaggi profilattici
C. Procedure ad ALTO rischio emorragico e Basso rischio trombotico Come riprendere la terapia con AVK Riprendere con dosi profilattiche di Enoxaparina non prima di 12 ore dopo il termine dell’intervento; Associare AVK secondo lo schema sotto riportato, non appena l’emostasi sia sicura, orientativamente ore dopo l’intervento, individualizzando la tempistica a seconda dello stato emostatico del paziente e del giudizio dell’operatore. Giorno 1: EBPM a dosi profilattiche (rischio trombotico basso) o subterapeutiche (rischio trombitico alto) associato a TAO ad dose aumentata di circa il 50 % della dose abituale (se emostasi sicura e se il paziente è in grado di assumere farmaci per os (in caso contrario proseguire con EBPM a dosi subterapeutiche sino alla ripresa della terapia per os). Giorno 2: dose aumentata di circa il 50 % della dose abituale (se emostasi sicura) Giorno 3 e successivi: proseguire TAO alla dose abituale (se emostasi sicura). Sospendere l’eparina dopo due giorni con INR superiore a 2 (o a 2.5 per pazienti a target 3). Per i dosaggi profilattici Alto Rischio Chirurgia AVK Indietro

53 Dosaggio utile a mantenere aPTT ratio ≈ 1.2
C. Procedure ad ALTO rischio emorragico e Basso rischio trombotico Come riprendere la terapia con AVK Somministrare dosi profilattiche di Clexane dosato per GFR e Peso corporeo Valutare GFR GFR > 50 ml/min’ GFR < 50 ml/min’ PESO CORPOREO ≤50 Kg PESO CORPOREO > 50 Kg ENF s.c. b.i.d Dosaggio utile a mantenere aPTT ratio ≈ 1.2 Esc per Uscire Indietro

54 Basso Rischio Chirurgia AVK
C. Procedure ad ALTO rischio emorragico e Basso rischio trombotico Come riprendere la terapia con AVK Clexane 2000 U.I. die Basso Rischio Chirurgia AVK Indietro

55 Basso Rischio Chirurgia AVK
C. Procedure ad ALTO rischio emorragico e Basso rischio trombotico Come riprendere la terapia con AVK Clexane 4000 U.I. die Basso Rischio Chirurgia AVK Indietro

56 Basso Rischio Chirurgia AVK
C. Procedure ad ALTO rischio emorragico e Basso rischio trombotico Come riprendere la terapia con AVK Clexane 4000 U.I. die Basso Rischio Chirurgia AVK Indietro

57 Da somministrare una volta al di (q.d.) Nadroparina
C. Procedure Ad ALTO rischio emorragico e rischio trombotico BASSO Come riprendere la terapia con AVK Dosaggio profilassi antitrombotica per rischio basso moderato delle EBPM Da somministrare una volta al di (q.d.) Nadroparina < 50 Kg: 2850 U, Kg: 3800 U, > 90 Kg: 5700 U Enoxaparina 4000 U (> 90 Kg 6000 UI) Dalteparina 5000 U Reviparina < 50 Kg 1750 U, > 50 Kg 4200 U Parnaparina 4250 U Bemiparina 3500 U Alto Rischio Chirurgia AVK Indietro

58 Per i dosaggi profilattici
C. Procedure ad ALTO rischio emorragico e Basso rischio trombotico Come riprendere la terapia con AVK Atteggiamento di attesa sino al raggiungimento di sicura emostasi ALMENO 12 ORE DOPO L’USCITA DALLA SALA Riprendere eparina alle stesse dosi profilattiche usate alla sospensione la mattina successiva Riprendere la TAO solo quando esiste certezza della emostasi Giorno + 1: riprendere TAO alla dose abituale (se emostasi sicura e se il paziente è in grado di assumere farmaci per os). Giorno + 2: dose aumentata di circa il 50 % della dose abituale (se emostasi sicura) Giorno + 3 e successivi: proseguire TAO alla dose abituale (se emostasi sicura). Sospendere l’eparina dopo due giorni con INR superiore a 2 (o a 2.5 per pazienti a target 3). Per i dosaggi profilattici Alto Rischio Chirurgia AVK Indietro

59 Da somministrare una volta al di (q.d.) Nadroparina
C. Procedure Ad ALTO rischio emorragico e rischio trombotico BASSO Come riprendere la terapia con AVK Dosaggio profilassi antitrombotica per rischio basso moderato delle EBPM Da somministrare una volta al di (q.d.) Nadroparina < 50 Kg: 2850 U, Kg: 3800 U, > 90 Kg: 5700 U Enoxaparina 4000 U (> 90 Kg 6000 UI) Dalteparina 5000 U Reviparina < 50 Kg 1750 U, > 50 Kg 4200 U Parnaparina 4250 U Bemiparina 3500 U Alto Rischio Chirurgia AVK Indietro

60 Per i dosaggi subscoagulanti
C. Procedure ad ALTO rischio emorragico e trombotico Emostasi Non sicura Come riprendere la terapia con AVK Considerare il peso del potenziale rischio emorragico dopo 12 ore dal termine della procedura dosi profilattiche di ENF per ore. Riprendere non appena possibile la sola terapia subscoagulante con EBPM sino al raggiungimento di sicurezza dell’emostasi. Riproporre la TAO secondo lo schema seguente: Giorno + 1: riprendere TAO ad dose aumentata di circa il 50 % della dose abituale (se emostasi sicura e se il paziente è in grado di assumere farmaci per os). Giorno + 2: dose aumentata di circa il 50 % della dose abituale (se emostasi sicura) Giorno + 3 e successivi: proseguire TAO alla dose abituale (se emostasi sicura). Sospendere l’eparina dopo due giorni con INR superiore a 2 (o a 2.5 per pazienti a target 3). Per i dosaggi subscoagulanti Alto Rischio Chirurgia AVK Indietro

61 Alto Rischio Chirurgia AVK
C. Procedure ad ALTO rischio emorragico e trombotico Emostasi Non sicura Come riprendere la terapia con AVK Peso Enoxaparina b.i.d Nadroparina b.i.d. Dalteparina q.d. Reviparina Parnaparina b.i.d. Bemiparina < 50 kg 2000 U.I 2850 U.I. 3200 U.I. 3500 U.I. 50-69 kg 4000 U.I. 3800 U .I 7500 U.I. 4200 U.I 4250 U.I. 5000 U.I. 70-89 kg 6000 U.I. 5700 U.I. 10000 U.I. 6400 U.I. kg 8000 U.I. 7600 U.I. 12500 U.I. 6300 U.I. > 110 kg 10000 U.I 9500 U.I. 15000 U.I Somministrare dose subscoagulante corrispondente al 70% della dose scoagulante prevista Alto Rischio Chirurgia AVK Indietro

62 Chirurgia in Urgenza ed Emergenza in terapia con AVK
COSA FARE se possibile ritardare l’intervento di 12 ore e neutralizzare al più presto la TAO somministrando mg (1-2 fiale) di vitamina K (Konakion) per via endovenosa lenta (15-30 minuti) procedere all’intervento dopo che l’INR è <1.5 (in genere dopo 6-12 ore). In caso sia indispensabile procedere immediatamente all’intervento, somministrare concentrati del complesso protrombinico PCC (Uman Complex®, Protromplex®) utilizzando con dosi secondo il valore di INR Sommario Area Chirurgica Indietro

63 CALCOLO FIALE DI CONDIDEX® IN BASE AL PESO CORPOREO ED ALL UI/KG
Chirurgia in Urgenza ed Emergenza Come dosare PCC (Uman Complex®, Protromplex®) INR 2-3.9 INR 4-5.9 INR > 6 CALCOLO FIALE DI CONDIDEX® IN BASE AL PESO CORPOREO ED ALL UI/KG Sommario Area Chirurgica Indietro

64 Sommario Area Chirurgica
Chirurgia in Urgenza ed Emergenza Come dosare PCC (Uman Complex®, Protromplex®) INR 2-3.9 CONFIDEX 500®: 25 UI/kg Bugiardino Confidex® Sommario Area Chirurgica Indietro

65 Sommario Area Chirurgica
Chirurgia in Urgenza ed Emergenza Come dosare PCC (Uman Complex®, Protromplex®) INR 4-5.9 CONFIDEX 500®: 35 UI/kg Bugiardino Confidex® Sommario Area Chirurgica Indietro

66 Sommario Area Chirurgica
Chirurgia in Urgenza ed Emergenza Come dosare PCC (Uman Complex®, Protromplex®) INR > 6 CONDIDEX 500®: 50 UI/kg Bugiardino Confidex® Sommario Area Chirurgica Indietro

67 Chirurgia d’Urgenza Cosa Fare Complesso Protrombinico Concentrato
Chirurgia d’Urgenza Cosa Fare Complesso Protrombinico Concentrato . Tabella calcolo dosaggio CONFIDEX® Deve essere somministrato solo per via endovenosa. Non più di 3 U.I./kg/min, non oltre 210 U.I./min Non superare 5000 U.I. La dose complessiva di PCC può essere infusa in minuti. Il controllo INR viene eseguito 5 minuti dalla fine dell’ infusione del PCC E’ richiesto il consenso informato come per tutti gli emoderivati (Scheda Tecnica) Sommario Emorragie Maggiori Indietro

68 Area Chirurgica Procedure particolari in trattamento con AVK
Taglio cesareo Pazienti con insufficienza renale Pazienti con cirrosi epatica Anestesia neurassiale L’acronimo TAO fa riferimento alla terapia con NAO o AVK Sommario Area Chirurgica Indietro

69 Area Chirurgica Procedure particolari in trattamento con AVK
Taglio cesareo La ripresa della TAO può avvenire a 24-48h dalla procedura o secondo indicazione dell’ostetrico. L’acronimo TAO fa riferimento alla terapia con NAO o AVK Sommario Area Chirurgica Indietro

70 Area Chirurgica Procedure particolari in trattamento con AVK
Pazienti con insufficienza renale In caso di creatininemia > 2 mg/dL e GFR < 30 ml/min, utilizzare EBPM solo se è possibile monitorare l'attività anti-Xa (prelievo fra 3 e 4 ore dall’ultima somministrazione di eparina, da mantenere fra 0.2 e 0.3 UI/ml in caso di dosi profilattiche e fra 0.5 e 1 UI/ml in caso di dosi terapeutiche) In caso di utilizzo di ENF a dosi profilattiche non è necessario alcun monitoraggio, mentre l'APTT Ratio dovrebbe essere mantenuto a circa 1.5 a 6 ore dalla somministrazione in caso di dosi terapeutiche. L’acronimo TAO fa riferimento alla terapia con NAO o AVK Sommario Area Chirurgica Indietro

71 Area Chirurgica Procedure particolari in trattamento con AVK
Pazienti con cirrosi epatica La ripresa della TAO dopo l'intervento può avvenire anche dopo alcune settimane a seconda della decisione del chirurgo. In generale comunque il paziente va considerato a più elevato rischio emorragico solo in presenza di grave ipertensione portale, piastrinopenia e/o con INR spontaneo >1.5. L’acronimo TAO fa riferimento alla terapia con NAO o AVK Sommario Area Chirurgica Indietro

72 Area Chirurgica Procedure particolari in trattamento con AVK
Anestesia neurassiale Il posizionamento/rimozione del catetere devono essere effettuati: - almeno ore dall’ultima iniezione di EBPM - almeno 2-4 ore dall’interruzione dell' infusione endovenosa o dall’ultima iniezione sottocute di ENF. - INR< 1.5 Successiva somministrazione di eparina dopo posizionamento/rimozione del catetere per anestesia neurassiale - Dopo almeno 2-4 ore per EBPM - Dopo almeno 1 ora per ENF NOTA Se la puntura spinale è traumatica attendere per la prima somministrazione di eparina: Almeno 6 ore per ENF Almeno 24 ore per EBPM L’acronimo TAO fa riferimento alla terapia con NAO o AVK Sommario Area Chirurgica Indietro

73 Sommario Area Medica Trattamento con AVK
Cardiologia Neurologia Diagnostica di laboratorio Sommario Generale AVK

74 Il paziente di area medica Cardiopatia ischemica in TAO con AVK
SCA NSTEMI CON O SENZA PCI SCA STEMI in trattamento con PTCA primaria SCA STEMI in trattamento con trombolisi Cardiopatia ischemica stabile ATTENZIONE PRIMA DI PROSEGUIRE LEGGERE LE SEGUENTI RACCOMANDAZIONI GENERALI Sommario Area Medica Indietro

75 Il paziente di area medica in TAO Cardiopatia ischemica
RACCOMANDAZIONI GENERALI PAG 1/2 Per TAO si deve sempre intendere terapia anticoagulante orale con AVK o NAO La “triple therapy” costituita da TAO associata a doppia antiaggregazione, deve essere mantenuta per non oltre 1 mese nei pazienti con HAS-BLED ≥ 3 indipendentemente dal setting clinico e tipo di stent. “dual therapy” si effettua con TAO associata preferibilmente a Clopidogrel 75mg o in alternativa ad Aspirina 75 – 100mg. Per «DAPT» si intende doppia terapia antiaggregante Prasugrel e Ticagrelor al momento non dovrebbero essere associati agli anticoagulanti orali. La terapia anticoagulante parenterale deve essere effettuata in prima scelta con Fondaparinus (eccetto che nello STEMI) e come seconda scelta con eparina a basso peso (EBPM). In caso di GFR < 30 ml/min con eparina non frazionata (ENF) Avanti 2/2 Sommario Area Medica

76 Il paziente di area medica Cardiopatia ischemica In TAO con AVK
RACCOMANDAZIONI GENERALI pag 2/2 Preferire accesso radiale. con HAS-BLED ≥ 3, preferibile uso di BMS. Con HAS-BLED 0-2, preferibile uso di DES. Se trattato con AVK mantenere TTR > 70% ed un INR tra 2 e 2.5 Aggiungere un PPI in presenza di condizioni predisponenti il sanguinamento e particolarmente in associazione di AVK con ASA Sommario Area Medica Indietro

77 Cardiopatia ischemica In TAO con AVK SCA NSTEMI
Prima della procedura al contatto con il paziente Prosieguo terapia subito dopo la procedura Prosieguo terapia a breve e lungo termine dopo PCI Sommario Area Medica Indietro

78 Cardiopatia ischemica in TAO SCA NSTEMI
Prosieguo terapia a breve e lungo termine dopo PCI Valutazione del rischio emorragico HAS-BLED indipendentemente dal tipo di stent utilizzato STRATEGIA INVASIVA URGENTE ENTRO 24 ORE STRATEGIA INVASIVA NON URGENTE OLTRE 24 ORE Sommario Area Medica Indietro

79 Cardiopatia ischemica in TAO SCA NSTEMI
STRATEGIA INVASIVA ENTRO 24 ORE Prima della procedura, al contatto con il paziente pag. 1/2 Stop TAO (sia con NAO che con AVK); : A) se il paziente è in NAO, somministrare in fase periprocedurale Eparina non frazionata o Bivalirudina come “bailout” (ma evitando gli Inibitori delle glicoproteine IIb/IIIa) e B) se il paziente è in AVK, somministrare l’ anticoagulante parenterale solo in caso di INR ≤ 2 Il trattamento con Inibitori del recettore P2Y12 può essere posposto fino al momento dell’ angiografia coronarica Evitare l’ uso degli Inibitori delle glicoproteine IIb/IIIa. Sommario Area Medica Indietro

80 Cardiopatia ischemica in TAO SCA NSTEMI
STRATEGIA INVASIVA OLTRE 24 ORE Prima della procedura, al contatto con il paziente pag. 1/2 Sospendere la TAO (AVK o NAO) e iniziare, come “bridge”, il trattamento con anticoagulanti parenterali (Fondaparinux, Enoxaparina, Eparina non frazionata). Può essere prudente iniziare gli anticoagulanti parenterali dopo che l’ effetto dell’ anticoagulazione orale sia ridotto o cessato del tutto (per i NAO h; per AVK ≤ 2), basandosi sull’ emivita dei farmaci e la funzione renale del pz. Doppia antiaggregazione con Clopidogrel 75 mg senza dose di carico ed ASA mg. Il trattamento con Clopidogrel può essere posposto al momento dell’ angiografia coronarica nei pazienti fragili ad alto rischio emorragico (HAS-BLED ≥ 3) somministrando quindi solo ASA mg Evitare l’ uso degli Inibitori delle glicoproteine IIb/IIIa. Avanti Sommario Area Medica

81 Cardiopatia ischemica In TAO con AVK SCA NSTEMI
STRATEGIA INVASIVA OLTRE 24 ORE Prima della procedura, al contatto con il paziente pag. 2/2 4. Con INR < 2 o dopo ore dalla sospensione dei NAO a seconda del CrCl, intraprendere anticoagulazione parenterale con: Fondaparinus (Arixtra) 2.5 mg q.d in prima scelta ClCr > 20 ml/min Enoxaparina b.i.d a 100 U.I. b.i.d sino a 75 aa come seconda scelta. Oltre 75 aa somministrare q.d. con ClCr > 30 ml/min’. Eparina non frazionata (ENF) in caso di ClCr < 30 ml/min In caso di HAS-BLED >3 meglio usare Bivalirudina. 5. Durante la procedura è possibile somministrare Bivalirudina o ENF solo come bailout. In caso di HAS-BLED >3 meglio usare Bivalirudina per il minore rischio emorragico e la breve emivita. Sommario Area Medica Indietro

82 Cardiopatia ischemica In TAO con AVK SCA NSTEMI
Prosieguo terapia dopo la procedura Riprendere la TAO non appena la terapia anticoagulante parenterale può essere sospesa con sicurezza. Proseguire con lo stesso anticoagulante orale assunto prima dell’evento, evitando switch tra anticoagulanti orali. con AVK embricare la terapia per 5 giorni sino al raggiungimento dell’INR > di 2 per due determinazioni successive a distanza di 24 ore Sommario Area Medica Indietro

83 Cardiopatia ischemica in TAO SCA NSTEMI
Prosieguo terapia a breve e lungo termine dopo PCI Valutazione del rischio emorragico HAS-BLED indipendentemente dal tipo di stent utilizzato HAS-BLED HAS-BLED 0-2 HAS-BLED ≥ 3 Sommario Area Medica Indietro

84 Cardiopatia ischemica in TAO SCA NSTEMI (HAS-BLED 0-2)
Prosieguo terapia a breve e lungo termine dopo PCI CHA2DS2 Vasc CHA2DS2 Vasc 1 CHA2DS2 Vasc ≥ 2 Sommario Area Medica Indietro

85 Cardiopatia ischemica in TAO SCA NSTEMI HAS-BLED ≥ 3
Prosieguo terapia a breve e lungo termine dopo PCI CHA2DS2 Vasc CHA2DS2 Vasc 1 CHA2DS2 Vasc ≥ 2 Sommario Area Medica Indietro

86 Cardiopatia ischemica SCA NSTEMI (HAS-BLED 0-2)
Prosieguo terapia a breve e lungo termine dopo PCI CHA2DS2 Vasc 1 Durata della somministrazione Raccomandazioni per 6 mesi indipendentemente dal tipo di stent Triple Therapy con TAO + Clopidogrel/75mg/die + Aspirina mg/die[ IIa-C]; Fino a 12 mesi: Dual Therapy con TAO + Clopidogrel 75mg/die o Aspirina mg/die. (CHA2DS2 – VASC ≤ 1 [ IIa-C]); (CHA2DS2 – VASC ≥ 2 [ IIb-C]) Dopo 1 anno TAO da sola [ Ib] o, in casi selezionati come lo stenting del Tronco Comune, Biforcazione prossimale, IMA ricorrente, aggiunta di singolo antiaggregante [ IIb-B] Sommario Area Medica Indietro

87 Cardiopatia ischemica SCA NSTEMI (HAS-BLED 0-2)
Prosieguo terapia a breve e lungo termine dopo PCI CHA2DS2 Vasc 2 Durata della somministrazione Raccomandazioni per 6 mesi indipendentemente dal tipo di stent Triple Therapy con TAO + Clopidogrel/75mg/die + Aspirina mg/die[ IIa-C]; Fino a 12 mesi: Triple Therapy o in alterntiva Dual Therapy con TAO + Clopidogrel 75mg/die o Aspirina mg/die.[ IIb-C] Dopo 1 anno TAO da sola [ Ib] o, in casi selezionati come lo stenting del Tronco Comune, Biforcazione prossimale, IMA ricorrente, aggiunta di singolo antiaggregante [ IIb-B] Sommario Area Medica Indietro

88 Cardiopatia ischemica in TAO SCA NSTEMI Has-Bled ≥ 3
Prosieguo terapia a breve e lungo termine CHA2DS2 Vasc 1 Per 1 mese indipendentemente dallo stent utilizzato Triple Therapy di TAO + Clopidogrel/75mg/die + Aspirina mg/die ( comealternativa:Dual Therapy con TAO + Clopidogrel 75mg/die ) [ IIa-C] In pazienti selezionati con basso rischio di trombosi di stent e di ischemia ricorrente è possibile praticare la Dual Therapy con TAO + Clopidogrel 75mg/die o Aspirina mg/die. [ IIb-C] Fino a 12 mesi Dual Therapy con TAO + Clopidogrel 75mg/die o Aspirina mg/die. [ IIa-C] Dopo 1 anno TAO da sola [ Ib] o, in casi selezionati come lo stenting del Tronco Comune, Biforcazione prossimale, IMA ricorrente, aggiunta di singolo antiaggregante [ IIb-B] Sommario Area Medica Indietro

89 Cardiopatia ischemica in TAO SCA NSTEMI Has-Bled ≥ 3
Prosieguo terapia a breve e lungo termine CHA2DS2 Vasc ≥ 2 Per 1 mese indipendentemente dallo stent utilizzato Triple Therapy di TAO + Clopidogrel/75mg/die + Aspirina mg/die ( comealternativa:Dual Therapy con TAO + Clopidogrel 75mg/die ) [ IIa-C] In pazienti selezionati con basso rischio di trombosi di stent e di ischemia ricorrente è possibile praticare la Dual Therapy con TAO + Clopidogrel 75mg/die o Aspirina mg/die. [ IIb-C] Fino a 12 mesi Dual Therapy con TAO + Clopidogrel 75mg/die o Aspirina mg/die. [ IIa-C] Dopo 1 anno TAO da sola [ Ib] o, in casi selezionati come lo stenting del Tronco Comune, Biforcazione prossimale, IMA ricorrente, aggiunta di singolo antiaggregante [ IIb-B] Sommario Area Medica Indietro

90 Cardiopatia ischemica In TAO con AVK SCA STEMI in trattamento con PTCA primaria pag 1/2
Fortemente raccomandato Il trattamento con angioplastica primaria rispetto alla trombolisi; Sospendere immediatamente la TAO sia in trattamento con NAO che con AVK. Utilizzare Aspirina mg e Clopidogrel 75 mg senza dose di carico. Evitare Prasugrel e Ticagrelor. Usare l’ anticoagulazione parenterale senza tener conto del momento dell’ ultima assunzione dei NAO. Avanti 2/2 Sommario Area Medica

91 Cardiopatia ischemica In TAO con AVK SCA STEMI in trattamento con PTCA primaria pag. 2/2
L’Enoxaparina potrebbe essere l’ anticoagulazione parenterale di scelta in caso di precedente esposizione agli Inibitori diretti del Fattore Xa (Eliquis o Xarelto),per evitare cross-over. Evitare l’ uso degli Inibitori delle Glicoproteine IIb/IIIa , tranne che in situazioni di “bailout”. Durante la procedura è preferibile utilizzare Bivalirudina per la sua breve durata d’ azione di 25 minuti e il suo basso rischio emorragico in caso di precedente esposizione al Pradaxa. Essa va sospesa immediatamente dopo la PCI. L’ approccio radiale è fortemente raccomandato. Sommario Area Medica Indietro

92 Dosaggio Enoxaparina o eparina non frazionata
Cardiopatia ischemica In TAO con AVK SCA STEMI in trattamento con PTCA primaria pag. 2/2 Dosaggio Enoxaparina o eparina non frazionata Enoxaparina b.i.d a 100 U.I. b.i.d sino a 75 aa come. Oltre 75 aa somministrare q.d. con ClCr > 30 ml/min’. Eparina non frazionata (ENF) in caso di ClCr < 30 ml/min Sommario Area Medica Indietro

93 Cardiopatia ischemica In TAO con AVK SCA STEMI in trattamento con trombolisi
Da considerare unicamente se è la sola opzione disponibile. In trattamento con AVK in range terapeutico è controindicata e può essere avviata con valori di INR inferiori a 1.5 In trattamento con NAO può essere utilizzata solo con valori normali di dTT, ECT, aPTT per il Pradaxa o di PT per Xarelto e normale valore di anti Fattore Xa Cromogenico per Eliquis e Xarelto. Antiaggregare solo con Aspirina associata a Clopidogrel senza dosi di carico. Al termine della trombolisi l’anticoagulazione con Enoxaparina o Eparina non frazionata deve essere evitata fino a che l’ effetto dei NAO non sia scomparso ovvero almeno 12 ore o in relazione alla wash out legato dalla funzione renale. Sommario Area Medica Indietro

94 Dosaggio Enoxaparina o Eparina non frazionata
Cardiopatia ischemica In TAO con AVK SCA STEMI in trattamento con trombolisi Dosaggio Enoxaparina o Eparina non frazionata Enoxaparina b.i.d a 100 U.I. b.i.d sino a 75 aa come. Oltre 75 aa somministrare q.d. con ClCr > 30 ml/min’. Eparina non frazionata (ENF) in caso di ClCr < 30 ml/min Sommario Area Medica Indietro

95 Cardiopatia ischemica cronica sottoposta a PCI TAO con AVK
Prima della procedura al contatto con il paziente Prosieguo terapia subito dopo la procedura Prosieguo terapia a breve e lungo termine dopo PCI Sommario Area Medica Indietro

96 Cardiopatia ischemica cronica sottoposta a PCI TAO con AVK
Prima della procedura al contatto con il paziente AVK CHA2DS2 Vasc ≤ 1 CHA2DS2 Vasc ≥ 2 Sommario Area Medica Indietro

97 Cardiopatia ischemica cronica sottoposta a PCI TAO con AVK
Prima della procedura al contatto con il paziente AVK Sospendere AVK ed seguire la procedura con INR < 2 senza terapia ponte Sommario Area Medica Indietro

98 Cardiopatia ischemica cronica sottoposta a PCI TAO con AVK
Prima della procedura al contatto con il paziente AVK Continuare anticoagulazione orale con AVK, senza bolo addizionale di Eparina durante la PCI Sommario Area Medica Indietro

99 Cardiopatia ischemica cronica sottoposta a PCI TAO con AVK
Prosieguo terapia subito dopo la procedura Riprendere la TAO non appena la terapia anticoagulante parenterale può essere sospesa con sicurezza., Proseguire con lo stesso anticoagulante orale assunto prima dell’evento. Nel caso dei NAO la sospensione dell’anticoagulante parenterale ed il ripristino della terapia può essere contestuale (off/on). In caso si continui con AVK embricare la terapia per 5 giorni sino al raggiungimento dell’INR > di 2 per due determinazioni successive a distanza di 24 ore. Evitare switch tra anticoagulanti orali Sommario Area Medica Indietro

100 Cardiopatia ischemica cronica sottoposta a PCI TAO con AVK
Prosieguo terapia dopo PCI Valutazione del rischio emorragico HAS-BLED indipendentemente dal tipo di stent utilizzato HAS-BLED HAS-BLED 0-2 HAS-BLED ≥ 3 Sommario Area Medica Indietro

101 Cardiopatia ischemica cronica in TAO sottoposta a PCI
Prosieguo terapia a breve e lungo termine dopo PCI CHA2DS2 Vasc CHA2DS2 Vasc 1 CHA2DS2 Vasc ≥ 2 Sommario Area Medica Indietro

102 Cardiopatia ischemica cronica in TAO sottoposta a PCI HAS-BLED 0-2
Prosieguo terapia a breve e lungo termine dopo PCI CHA2DS2 Vasc 1 Almeno 1 mese sino a 6 mesi Triple Therapy con TAO + Clopidogrel/75mg/die + Aspirina mg/die [ IIa-C] In alternative : DualTherapy con TAO + Clopidogrel 75mg/die o DAPT con clopidogrel 75mg/die e Aspirina 75mg/die[ IIa-C] Fino a 12 mesi: Dual Therapy con TAO + Clopidogrel 75mg/die o Aspirina mg/die. [ IIa-C] in alternativa DAPT Dopo 1 anno TAO da sola (I-B) o in casi selezionati come lo stenting del Tronco Comune, Biforcazione prossimale, IMA ricorrente, aggiunta di singolo antiaggregante[ IIb-C] – in alternativa DAPT Sommario Area Medica Indietro

103 Cardiopatia ischemica cronica in TAO sottoposta a PCI HAS-BLED 0-2
Prosieguo terapia a breve e lungo termine dopo PCI CHA2DS2 Vasc ≥ 2 6 mesi Triple Therapy con TAO + Clopidogrel/75mg/die + Aspirina mg/die [ IIa-C] In alternative : DualTherapy con TAO + Clopidogrel 75mg/die o DAPT con clopidogrel 75mg/die e Aspirina 75mg/die[ IIa-C] Fino a 12 mesi: Dual Therapy con TAO + Clopidogrel 75mg/die o Aspirina mg/die. [ IIa-C Dopo 1 anno TAO da sola (I-B) o in casi selezionati come lo stenting del Tronco Comune, Biforcazione prossimale, IMA ricorrente, aggiunta di singolo antiaggregante[ IIb-C] – in alternativa DAPT Sommario Area Medica Indietro

104 Cardiopatia ischemica cronica in TAO sottoposta a PCI
Prosieguo terapia a breve e lungo termine dopo PCI Valutazione del rischio emorragico HAS-BLED indipendentemente dal tipo di stent utilizzato CHA2DS2 Vasc CHA2DS2 Vasc 1 CHA2DS2 Vasc ≥ 2 Sommario Area Medica Indietro

105 Cardiopatia ischemica cronica in TAO sottoposta a PCI
Prosieguo terapia a breve e lungo termine dopo PCI CORONAROPATIA STABILE IN PCI ELETTIVA Rischio emorragico Rischio di stroke Durata della somministrazione Raccomandazioni HAS-BLED ≥ 3 CHA2DS2 Vasc 1 Fino a 12 mesi Dual Therapy con TAO + Clopidogrel 75mg/die In alternativa può essere considerata: DAPT con Clopidogrel 75mg/die e + Aspirina 75 mg/die) [ IIb-C] Dopo 1 anno TAO da sola (IB) o in casi selezionati come lo stenting del Tronco Comune, Biforcazione prossimale, IMA ricorrente, aggiunta di singolo antiaggregante[ IIb-C] Sommario Area Medica Indietro

106 Cardiopatia ischemica cronica in TAO sottoposta a PCI
Prosieguo terapia a breve e lungo termine dopo PCI CORONAROPATIA STABILE IN PCI ELETTIVA Rischio emorragico Rischio di stroke Durata della somministrazione Raccomandazioni Basso/moderato HAS-BLED ≥ 3 CHA2DS2 Vasc ≥ 2 1 mese Triple Therapy di TAO + Clopidogrel/75mg/die + Aspirina mg/die In alternative :Dual Therapy con TAO + Clopidogrel 75mg/die o DAPT con Clopidogrel 75mg/die e Aspirina 75mg/die) [ IIa-C] Fino a 12 mesi: Dual Therapy con TAO + Clopidogrel 75mg/die o Aspirina mg/die. [ IIa-C] Dopo 1 anno TAO da sola (IB) o in casi selezionati come lo stenting del Tronco Comune, Biforcazione prossimale, IMA ricorrente, aggiunta di singolo antiaggregante[ IIa-B] Sommario Area Medica Indietro

107 Chirurgia d’Urgenza Cosa Fare Prodotti in commercio e disponibilità in AZIENDA
Tab. sinottica farmaci contenenti fattore plasmatici concentrati e disponibilità in azienda NOME COMMERCIALE COSTITUENTI DOSAGGIO DISPONIBILITA’ AZIENDALE Recapito telefonico Confidex® Pronativ® (PCC a 4 fattori) Fattore II - Fattore VII Fattore IX - Fattore X + Prot C e Prot S 2 ml/Kg di peso corporeo pari a 50 U.I. / Kg di Fattore IX Non superare mai la dose di 5000 U.I. complessive Rianimazione Barletta Rianimazione Andria Rianimazione Trani Pronto Soccorso Bisceglie Pronto Soccorso Barletta Pronto Soccorso Andria Feiba® complesso protrombinico attivato 30 UI/Kg. la singola dose di 100 unità/Kg die la dose giornaliera di 200 unità/Kg /peso corporeo NO Protromplex TIM3® Fattore II - Fattore IX Fattore X 50 UI/Kg. La velocità di infusione, esclusivamente e.v., non deve superare 2 ml per minuto. Non somministrare dosi superiori a 100 UI/Kg di peso corporeo pro die Uman Complex® Fattore II - Fattore IX Fattore X No Novoseven® (off-label) FVIIa 90 µg/Kg di peso corporeo somministrato in bolo venoso iniziale con eventuale ripetizione. Ginecologia Avanti 2/2 Sommario Emorragie Maggiori

108 Chirurgia d’Urgenza Cosa Fare Complesso Protrombinico Concentrato
Chirurgia d’Urgenza Cosa Fare Complesso Protrombinico Concentrato . Tabella calcolo dosaggio Protromplex/Uman Complex® Deve essere somministrato solo per via endovenosa. Non più di 3 U.I./kg/min, non oltre 210 U.I./min Non superare 5000 U.I. La dose complessiva di PCC può essere infusa in minuti. Il controllo INR viene eseguito 5 minuti dalla fine dell’ infusione del PCC E’ richiesto il consenso informato come per tutti gli emoderivati (Scheda Tecnica) Sommario Emorragie Maggiori Indietro

109 Il paziente di area medica Neurologia
Paziente con evento acuto privo di coscienza Stroke ischemico Emorragia intracranica NOTA Poiché in letteratura non sono disponibili dati specifici per i NAO, attualmente la gestione di queste problematiche è analogo a quello largamente sperimentato per gli AVK Sommario Area Medica Indietro

110 Il paziente di area medica Neurologia
Paziente con evento acuto privo di coscienza Sospendere la TAO Valutazione INR Adottare comportamenti terapeutici consoni al tipo di evento, ischemico o emorragico Sommario Area Medica Indietro

111 Il paziente di area medica Neurologia
Stroke ischemico Fase Acuta Fase cronica Sommario Area Medica Indietro

112 Il paziente di area medica Neurologia
Stroke ischemico Fase Acuta la terapia trombolitica con alteplase risulta non raccomandata se non dopo almeno 48 ore dall’ultima dose di NAO, documentare la normalità degli indicatori di laboratorio (vai al sommario area medica per diagnostica di laboratorio) In caso di incerta assunzione con valori non sicuri dei dati di laboratorio entro 48 ore dall’ultima dose assunta, optare per la rivascolarizzazione meccanica evitando la trombolisi Sommario Area Medica Indietro

113 Il paziente di area medica Neurologia
Stroke ischemico Fase cronica SI PUÒ RIPRISTINARE LA TAO DOPO 1 giorno da un TIA, 3 giorni da un infarto di limitate dimensioni e non disabilitante, 6 giorni dopo uno stroke moderato, Non prima di 2-3 settimane da un infarto esteso. Fanno eccezione i TIA certamente di origine cardioembolica nei quali la terapia anticoagulante deve essere intrapresa al più presto associando la terapia ponte (vedi terapia profilattica nel capitolo Chirurgia in elezione). L’aspirina non è una alternativa valida rispetto agli AVK che hanno dimostrato superiorità nella prevenzione dello stroke nella FANV Sommario Area Medica Indietro

114 Il paziente di area medica Neurologia
Emorragia intracranica Fase Acuta Fase cronica Sommario Area Medica Indietro

115 Il paziente di area medica Neurologia
Emorragia intracranica Fase Acuta Immediata sospensione della TAO Correzione dello stato coagulativo nel più breve tempo possibile. (capitolo Emorragie sommario NAO) intraprendere le misure di supporto (capitolo Emorragie sommario NAO) Sommario Area Medica Indietro

116 Il paziente di area medica Neurologia
Emorragia intracranica Fase cronica la terapia può essere ripristinata non prima di giorni dall’evento emorragico nel caso di rischio cardioembolico alto, Riconsiderare l’opportunità di proseguire la TAO in caso di basso rischio cardioembolico E’ bene ricordare che una emorragia intracranica spontanea è una controindicazione alla TAO sino a che non venga rimosa la causa determinante. Sommario Area Medica Indietro

117 Interagisce con il centro TAO nella gestione delle complicanze o in subordine con il primo prescrittore CARDIOLOGI CENTRI TAO EMATOLOGI INTERNISTI E GERIATRI NEUROLOGI Indietro Indietro al Sommario follow-up

118 Sommario Follow-up Compiti del Centro TAO
Step 1 Visionare le indicazioni Sito AIFA «segnalazione sospette reazioni avverse» Step 2 . Comliare la scheda segnalazione sospette reazioni avverse compilabile e stampa Step 3 Inviare la scheda per o inviare al Fax Indietro

119 Lieti di esservi stati di aiuto
Lieti di esservi stati di aiuto. Arrivederci alla prossima occasione da……