Il CONTROLLO DEI METODI ANALITICI. CONTROLLI DI QUALITA’ Allo scopo di tenere sotto controllo l’efficienza dei metodi di misura, ed in particolare la.

Presentazione sul tema: "Il CONTROLLO DEI METODI ANALITICI. CONTROLLI DI QUALITA’ Allo scopo di tenere sotto controllo l’efficienza dei metodi di misura, ed in particolare la."— Transcript della presentazione:

1 Il CONTROLLO DEI METODI ANALITICI

2 CONTROLLI DI QUALITA’ Allo scopo di tenere sotto controllo l’efficienza dei metodi di misura, ed in particolare la precisione e l’accuratezza, si utilizzano i sistemi di controllo di qualità. Controllo di Qualità Interno: insieme di procedure messe in atto da ciascun laboratorio per la sorveglianza della qualità analitica dei risultati. Controllodi Qualità Esterno: un sistema per la verifica collaborativa della qualità analitica, organizzato da un ente esterno.

3 Controllo di qualità Nei sistemi “esterni” o “extralaboratorio”, il laboratorio riceve,periodicamente,campioni di controllo a concentrazione ignota e li analizza insieme ai campioni da paziente. Nei sistemi di controllo “interni” o “intralaboratorio” si utilizzano invece campioni di controllo a concentrazione nota, che vengono analizzati insieme ai campioni da paziente. In genere, il controllo interno è effettuato per ogni serie analitica, ed è buona norma usare campioni che hanno concentrazioni diverse, in tutto il range di valori che si possono ottenere da un paziente.

4 Controllo di Qualità Interno E’ un programma di controllo della qualità analitica che può essere eseguito da ciascun laboratorio indipendentemente. Il CQI deve fornire informazioni immediate per consentire una azione di correzione immediata: –Metodo con campione e carta di controllo

5 Metodo con Campione e Carta di Controllo schema più frequentemente seguito per il controllo di qualità interno È necessario un campione di controllo nel quale la concentrazione degli analiti sotto controllo si mantenga stabile per un periodo minimo di 5-7 mesi; metodologia: i risultati analitici ottenuti per il materiale di controllo vengono analizzati statisticamente per valutare l’accuratezza e la precisione

6 Metodo con Campione e Carta di Controllo punto critico di questo tipo di schema è il materiale di controllo che deve avere i seguenti requisiti: –caratteristiche chimico fisiche sovrapponibili a quelle dei campioni in esame –gli analiti in esso contenuti devono essere stabili per un periodo sufficientemente lungo.

7 Per costruirle, è necessario eseguire un numero adeguato di analisi del campione di controllo (N  20), in giorni lavorativi consecutivi e calcolare il valore medio e la deviazione standard. Carta di Controllo di Shewhart La carta di controllo I risultati ottenuti dai campioni di controllo interno, vengono periodicamente inseriti in una carta di controllo

8 Giorni Valore misurato

9 Il metodo è “controllato”: i valori ottenuti nei vari giorni oscillano intorno alla media (a causa della variabilità analitica), ma l’oscillazione è limitata (entro 1 DS) ed avviene in modo random al di sopra e al di sotto della media

10 Criteri di accettabilita’ del controllo interno 1,2s : regola di attenzione che richiede un esame ulteriore dei dati quando una misura di controllo cade fuori dell’intervallo   2s. 1,3s : la serie viene rifiutata quando una misura di controllo cade fuori dell’intervallo   3s.

11 Essere dentro i limiti della carta di controllo è solo una condizione necessaria ma non sufficiente per poter dire che un processo è sotto controllo, infatti….

12 Metodo “fuori controllo” in una delle determinazioni il risultato è fuori 1 DS: solo in quella seduta analitica si è verificata una anomalia (non sistematica) è insorto un errore sistematico! Valori sempre più alti Valori sempre più bassi risultati precisi (sempre vicini tra loro) ma poco accurati, perché si collocano sempre dallo stesso lato della media

13 l’esecuzione del controllo di qualità orienta e motiva il personale del laboratorio alla manutenzione delle strumentazioni e incentiva a mantenere l’efficienza delle procedure analitiche

14 Valutazione Esterna della Qualità (VEQ) I programmi di VEQ si realizzano mediante la partecipazione collaborativa di più laboratori e sono organizzati da un laboratorio e da un ente (Agenzia esterna) che ne promuove la messa in opera e ne coordina lo svolgimento.

15 Scopi del programma di Valutazione Esterna della Qualità (VEQ) –registrare lo “stato dell’arte” per una determinata analisi –mettere a disposizione dei partecipanti dati comparativi –fungere da supplemento ai programmi di controllo di qualità interno –stimolare i laboratori a promuovere il miglioramento della qualità analitica –valutazione comparativa dei differenti metodi, strumenti e sistemi analitici –valutazione della variabilità analitica inter-laboratori

16 Come funziona un programma VEQ il centro organizzatore predispone i materiali e ne cura la distribuzione ai partecipanti i partecipanti eseguono le analisi previste, nel tempo prefissato, ed inviano i risultati al centro il centro provvede all’elaborazione statistica dei valori analitici e distribuisce ai partecipanti i risultati di tale elaborazione

17 Validità diagnostica dei test di laboratorio Un buon test di laboratorio dovrebbe essere in grado di distinguere i soggetti affetti da una malattia rispetto ai sani. Questi parametri vengono indicati come “sensibilità diagnostica” e “specificità diagnostica” che non vanno confusi con i parametri di sensibilità e specificità analitiche

18 Validità diagnostica dei test di laboratorio - Sensibilità diagnostica = VP/(VP + FN) - Specificità diagnostica = VN/(FP +VN) Dove VP (veri positivi) è la percentuale di soggetti affetti, positivi al test; FP (falsi positivi) è la percentuale di soggetti sani positivi al test; FN (falsi negativi) è la percentuale di soggetti affetti negativi al test; VN (veri negativi) la percentuale di soggetti sani, negativi al test.

19 Esempio 100 soggetti diabetici e 100 soggetti sani - eseguiamo la glicemia, e verifichiamo che in 90 diabetici la glicemia è superiore al massimo valore di riferimento (100 mg/dL), ma vi sono 15 soggetti sani che hanno la glicemia alterata. Quindi: - VP: 90/100 (soggetti diabetici con test alterato) - FP: 15/100 (soggetti sani con test alterato) - FN: 10/100 (soggetti diabetici con test normale) - VN: 85/100 (soggetti sani con test normale) Quindi, la sensibilità diagnostica sarà: VP/VP+FN*100 90 / (90 + 10) = 90% La specificità diagnostica sarà: VN/VN+FP*100 85 / (15 + 85) = 85%

20 Valore predittivo Oltre ai parametri di sensibilità e specificità diagnostiche, per conoscere il reale contributo diagnostico di un test di laboratorio, si utilizzano i parametri di predittività positiva e negativa. Predittività positiva (PP) Se eseguo il test di laboratorio su una popolazione P, in cui è presente la malattia ma non tutti sono affetti, il mio esame quanto è in grado di predire quali sono i soggetti malati? PP = VP/(VP + FP) Predittività negativa (PN) Se eseguo il test di laboratorio su una popolazione P, in cui è presente la malattia ma non tutti sono affetti, il mio esame quanto è in grado di predire quali sono i soggetti sani? PN = VN/(VN + FN)

21 Esempio Predittività positiva (PP) PP = VP/(VP + FP) PP = 90 / (90 + 15) = 85.7% Predittività negativa (PN) PN = VN/(VN + FN) PN = 85 / (85 + 10) = 89.5%

22 Distribuzione della concentrazione di un analita Valori di un analita nei soggetti sani (sinistra) e malati (destra) Quando si effettua un test di laboratorio, la situazione più frequente è che valori molto alti di analita indicano in genere la presenza di una malattia; valori molto bassi, indicano invece l’assenza di malattia, e valori intermedi possono essere compatibili sia con la presenza che con l’assenza di malattia. Se andiamo a rappresentare questa situazione con un grafico, osserviamo che le due popolazioni, quella dei sani (a sinistra nella figura) e quella dei malati (a destra nella figura) si distribuiscono secondo due gaussiane che si sovrappongono in corrispondenza dei valori intermedi del test di laboratorio. A questo punto, possiamo variare il valore “soglia” o cut-off del test per cercare di separare meglio le due popolazioni.

23 Effetto dello spostamento del cut-off valore soglia =140 mg/dL di glicemia Pochi soggetti sani che hanno una glicemia superiore a 140 mg/dL, per cui avremo pochi soggetti falsi positivi. Il test avrà un’altissima specificità diagnostica (perché tutti i soggetti positivi al test sono realmente malati) Tuttavia vi saranno diversi diabetici con glicemia inferiore a 140 mg/dL che non saranno riconosciuti dal test. Il test avrà quindi una bassa sensibilità diagnostica. valore soglia =90 mg/dL di glicemia Pochi soggetti diabetici con glicemia inferiore a 90 mg/dL, quindi il test avrà un’altissima sensibilità diagnostica. Tuttavia, vi saranno molti soggetti normali con glicemia superiore a 90 mg/dL, e quindi avremo una serie di falsi positivi. Il test avrà una scarsa specificità diagnostica.

24 (a) (b) SaniMalati cut-off PRIVILEGIARE SENSIBILITA’ 3 se si vuole individuare il numero più alto possibile di affetti da malattia si deve porre il cut-off a valori più bassi (a), ma si deve tenere conto che si avrà un’elevata percentuale di falsi positivi (bassa Specificità) PRIVILEGIARE la SPECIFICITA’ 3 se si vuole essere sicuri di avere in ogni caso risultati “veri positivi” il cut-off andrà posto a valori più elevati (b), ma in questo caso si “perderanno” molti casi di malattia (bassa Sensibilità)

25 Validità diagnostica dei test di screening Negli screening, è necessario identificare tutti i soggetti affetti, anche se questo può significare un aumento di falsi positivi. Quindi, usiamo un valore soglia basso, che permetta un forte aumento della sensibilità diagnostica. Ad esempio, nello screening effettuato sui donatori di sangue, per escludere i campioni infetti, è necessario adottare test provvisti della massima sensibilità diagnostica: infatti, se da un lato è tollerabile lo scarto di una quota considerevole di campioni non infetti (falsi positivi), dall'altro è indispensabile tutelare chi riceve la donazione e quindi non si può correre il rischio di trasfondere sangue infetto risultato falsamente negativo ai test. Nello screening neonatale per la fenilchetonuria occorre diagnosticare la malattia alla nascita perché occorre tempestivamente porre il paziente in restrizione dietetica, per evitare danni irreparabili al sistema nervoso. Utilizzeremo quindi un test con un valore soglia basso, allo scopo di avere la massima sensibilità diagnostica ed esser certi di individuare tutti i pazienti affetti; successivamente potremo usare un secondo test più specifico per escludere quelli sani che risultavano positivi al test di screening (falsi positivi).

26 Validità diagnostica della mioglobina e della Troponina Validità diagnostica della mioglobina e della Troponina Per la diagnosi di infarto del miocardio, sono disponibili due marcatori biochimici, la mioglobina e la troponina. Il dosaggio della miogobina presenta una sensibilità diagnostica del 98% e una specificità diagnostica del 55%. Il dosaggio della Troponina presenta una sensibilità diagnostica pari all’85% e una specificità diagnostica del 100%. Inoltre la mioglobina aumenta nel siero più precocemente rispetto alla troponina. In un pronto soccorso è assolutamente necessario riconoscere quanti più soggetti possibile affetti da infarto. Quindi, la strategia più idonea è quella di utilizzare la mioglobina (che ha un’elevata sensibilità diagnostica) e successivamente la troponina (molto specifica).

27 FUNZIONALITA’ RENALE

28 Funzioni del rene Eliminare dall’organismo prodotti di rifiuto e sostanze tossiche idrosolubili (soprattutto prodotti azotati e creatinina) Regolare il volume e la composizione del liquido extracellulare Funzione metabolica (gluconeogenesi) Funzione endocrina (produzione di renina, eritropoietina, trasformazione deli precursori della vitamina D nella forma attiva 1,25 diidrossi – colecalciferolo)

29 Funzioni del rene La quantità di urina prodotta dipende dallo stato dell'equilibrio idrico-salino del sangue e di tutto il nostro organismo, regolato dall'ormone antidiuretico (ADH) e dall'aldosterone. Questi due ormoni regolano il riassorbimento, a livello del tubulo renale, dell'acqua e dei sali (soprattutto il sodio). I recettori osmotici presenti in tutto il nostro corpo misurano continuamente la quantità di acqua e di sali presente all'interno del sangue. Quando l'acqua è in eccesso viene ridotta la produzione di ADH, e ciò determina un minore riassorbimento dell'acqua presente nel tubulo renale e quindi la produzione di una maggiore quantità di urina; quando l'acqua tende a scarseggiare viene prodotta una maggiore quantità di ADH, che determina un maggiore riassorbimento di acqua dal tubulo renale e quindi una diminuzione della produzione di urina.

30 Collegamenti endocrini nel rene Eritropioitina Arginina vasopressina Renina 1,25- diidrocolecalciferolo P1 H Aldosterone Angiotensina II Angiotensina I Angiotensinogeno Postipofisi Paratiroidi Corteccia surrenale Midollo osseo Intestino L’arginina- vasopressina vp regola il bilancio dell’acqua, mentre l’aldosterone influenza il riassorbimento del sodio nel nefrone. Il Paratormone promuove il riassorbimento tubulare di calcio, l’escrezione di fosfato e la sintesi del 1,25 diidrossicolecalicferolo che regola l’assorbimento del calcio nell’intestino. La renina catalizza la formazione di angiotensina I e in definitiva la sintesi di aldosterone. L’eritropoietina, promuove la sintesi di emoglobina.

31 L’unità funzionale del rene è il nefrone, in cui avviene la filtrazione del sangue e la produzione di urina. In ogni rene sono presenti circa 1 milione di nefroni. Il nefrone è costituito dal glomerulo, dalla capsula del Bowman e dal tubulo renale, distinto quest'ultimo nei suoi diversi tratti. Il glomerulo ha una funzione di filtrazione mentre il tubulo ha una funzione di riassorbimento

32 Il glomerulo è costituito da una fitta rete di capillari, che riceve sangue arterioso dall’arteriola afferente. Dopo esser passato attraverso i capillari, il sangue esce dal glomerulo tramite l’arteriola efferente. Il sangue viene ultrafiltrato (filtrato sotto pressione) e dai capillari fuoriescono nella capsula di Bowman acqua, sali minerali, zuccheri, cataboliti e tutte le sostanze di piccole dimensioni e convogliata nel tubulo renale. La parte corpuscolata del sangue (globuli rossi, bianchi e piastrine), la maggior parte delle proteine e le sostanze di grandi dimensioni restano nel sangue che rimane nei capillari e giunge all'arteriola efferente.

33 Il primo tratto del tubulo renale, il tubulo contorto prossimale, si trova insieme con il glomerulo nella zona corticale del rene. Dal tubulo prossimale il liquido passa nell’ansa di Henle, che si trova nella zona midollare. Dopo essere passato attraverso l’ansa di Henle, il liquido entra nel tubulo contorto distale che, come il prossimale, è situato nella zona corticale. A livello del tubulo renale avviene il riassorbimento, attivo e passivo, di molti dei materiali presenti nell'urina primitiva (acqua, proteine, zuccheri, sali minerali), che ritornano quindi nel sangue che scorre nella fitta rete di capillari che circonda il tubulo renale, e si forma l'urina definitiva, che viene inviata nei tubuli collettori, da qui nei calici renali e quindi, attraverso le pelvi e gli ureteri, nella vescica.

34 Nel glomerulo si forma la cosiddetta "preurina”: un ultrafiltrato del sangue pressoché privo di proteine Nel soggetto sano ogni giorno si formano circa 150-180 litri di preurina La preurina viene riassorbita nel sistema dei tubuli renali* cosicché infine vengono eliminati da 1 a 1.5 litri di urina nel corso delle 24h. *Il sistema tubulare, che si collega al glomerulo come un "sistema di tubazione", effettua un complesso trasporto di sostanze con i seguenti scopi: *mantenimento dell'omeostasi idro-elettrolitica; *regolazione dell'equilibrio acido-base; *depurazione.

35 È prodotta dai reni che filtrano il sangue per depurarlo dalle scorie prodotte dal metabolismo. Viene trasportata attraverso i due ureteri alla vescica, organo cavo preposto al suo accumulo. L'emissione di urina avviene poi attraverso l’uretra e viene definita diuresi. L'urina

36 Un litro di urina è composto da: acqua (960 g) urea (20-25 g) azoto (10-15 g) cloruro di sodio (10-16 g) acido solforico acido fosforico acido cloridrico potassio sodio acido urico calcio magnesio acido ippurico creatinina urobilina ferro ammoniaca

37 Indici di funzionalità glomerulare L’efficienza della funzione glomerulare viene misurata attraverso la velocità di filtrazione glomerulare (GFR,glomerular filtration rate) e dipende da: Pressione di filtrazione Struttura della membrana del glomerulo Numero di glomeruli funzionanti Clearance di una sostanza che viene eliminata dal rene è il volume di plasma che nell’unità di tempo viene depurato di questa sostanza: si riferisce direttamente alla velocità di filtrazione glomerulare (GFR) GFR= (UxV)/P U= concentrazione urinaria della sostanza; V=flusso urinario espresso in ml/min;P= concentrazione della sostanza nel plasma o nel siero Il filtrato glomerulare è un ultrafiltrato del plasma ed ha la stessa composizione del plasma senza le proteine

38 Indici di funzionalità glomerulare Clearance della creatinina dal plasma: si riferisce direttamente alla velocità di filtrazione glomerulare (GFR) GFR= (UxV)/P U= concentrazione urinaria della creatinina espressa come (mmol/l) P= concentrazione della creatinina nel plasma o nel siero espressa come (  mol/l) Corretta procedura di raccolta della urine Proteinuria In condizioni normali la membrana basale glomerulare non permette il passaggio di albumina e di proteine di grandi dimensioni. Danno alla membrana glomerulare: >50mg/24 ore di albumina nelle urine Variabilita’ dei valori di riferimento in relazione all’eta’ ed alle dimensioni corporee

39 Nella pratica clinica, una stima della GFR può essere calcolata andando a valutare la clearance della creatinina (prodotto della reazione di degradazione della CREATINA, prodotto deal metabolismo del fegato che avviene nei MUSCOLI ) o anche dell’urea in una raccolta delle urine delle 24 h e dalla sua concentrazione plasmatica nello stesso periodo. La clearance della creatinina è direttamente riferita alla GFR a patto che: venga dosata raccogliendo correttamente il volume delle urine e che non ci sia proteinuria che possa interferire con la valutazione della creatinina

40 Variabilita’ degli intervalli di riferimento della creatinina sierica Esempio: una persona asintomatica possiede una creatinina sierica di 130  moli/l (Valori di riferimento nel maschio 60-110  moli/l;45- 90  moli/l nella donna ) –In una donna questo potrebbe essere un valore sospetto che necessita di ulteriori controlli –In un uomo giovane e muscoloso questo è un risultato atteso –In un anziano questo valore è il riflesso di un declino fisiologico della GFR con l’età

41 IL valore della creatinina sierica deve essere quindi corretto per coefficienti correlati al peso corporeo, all’età, al sesso. Queste estrapolazioni fondano il razionale delle cosidette “ Clearances stimate” Variabilita’ degli intervalli di riferimento della creatinina sierica

42 Indici di funzionalità glomerulare Clearance della creatinina dal plasma: si riferisce direttamente alla velocità di filtrazione glomerulare (GFR) GFR= (UxV)/P U= concentrazione urinaria della creatinina espressa come (mmol/l) P= concentrazione della creatinina nel plasma o nel siero espressa come (  mol/l) Corretta procedura di raccolta della urine Proteinuria In condizioni normali la membrana basale glomerulare non permette il passaggio di albumina e di proteine di grandi dimensioni. Danno alla membrana glomerulare: >50mg/24 ore di albumina nelle urine Variabilita’ dei valori di riferimento in relazione all’eta’ ed alle dimensioni corporee

43 Influenza della variabilità di raccolta delle urine sulla clearance della creatinina Il sig. F.L. è un uomo di 35 anni, che presentava dolore lombare, e creatinina sierica di 150  moli/l. (Valori di riferimento nel maschio 60-110  moli/l) E’ stata effettuata la raccolta delle urine delle 24 ore per valutare la clearance della creatinina, ed il volume tot. raccolto è di 2160 ml e la conc. della creatinina urinaria è di 7500  moli/l Calcolare la clearance della creatinina Contenitore per la raccolta delle urine nelle 24 ore Esempio

44 Considerando che ci sono 1440 minuti in un giorno, la velocità di flusso dell’urina del pz. in un giorno sarà: V= flusso urinario(ml)/min= 2160/1440= 1,5 ml/min La concentrazione di creatinina urinaria è: U= 7500  moli/l. La concentrazione di creatinina sierica è: P= 150  moli/l Quindi, la clearance della creatinina dal plasma (UV/P) sarà: 7500x1,5/150= 75 ml/min (Valori di riferimento della clearance della creatinina 95-140 ml/min nei maschi e 75-110 ml/min nelle femmine) Questo valore è troppo basso per un uomo di 35 anni!! Clearance della creatinina dal plasma: si riferisce direttamente alla velocità di filtrazione glomerulare (GFR) GFR= (UxV)/P U= concentrazione urinaria della creatinina P= concentrazione della creatinina nel plasma o nel siero

45 Se la velocità di flusso è di V= 2160/1020= 2,1 ml/min, la clearance della creatinina è 105 ml/min, un valore nella norma per un uomo di giovane età, come il sig. F.L. Il personale infermieristico riferisce, successivamente, di aver raccolto le urine solo per 17 ore: è stato quindi commesso un errore di campionamento! Il risultato può essere influenzato! bisogna ricalcolare la clearance della creatinina… Gli errori nella raccolta sono senz’altro i più frequenti e i più gravi nella stima della clearance della creatinina

46

47 Esami per la valutazione della funzionalità tubulare I glomeruli forniscono un efficiente meccanismo per eliminare i prodotti di rifiuto e le sostanze tossiche Allo stesso modo il riassorbimento tubulare deve essere ugualmente efficiente affinchè glucosio e amminoacidi non vengano persi dal corpo. Non esistono esami di facile esecuzione per misurare la funzione tubulare come la GFR per la funzione glomerulare

48 Test che esplorano la funzionalità tubulare La valutazione completa della funzionalità tubulare richiede l’analisi delle attività specifiche del:. tubulo prossimale (riassorbimento del sodio, del glucosio, dei fosfati,) tubulo distale (secrezione di ioni idrogeno e potassio) dei dotti collettori (concentrazione delle urine)

49

50 Test che esplorano la funzionalità tubulare ( riassorbimento e secrezione ) Capacità di eliminare valenze acide (idrogenioni) da parte del tubulo distale viene valutata mediante due distinte determinazioni: l’acidità titolabile eliminata nelle 24 h (rappresentata per il 90% dalla eliminazione dei fosfati) la determinazione dello ione NH4 eliminato in 24 h ( test di acidificazione) -somministrazione di NH 4 Cl per cui il rene abbassa il pH urinario a valori inferiori a 5,3.Se c’è acidosi tubulare il pH non si abbassa al di sotto di 6 Acidosi tubulare renale: è una condizione patologica che causa l’accumulo di acidi nel sangue per la ridotta capacità dei tubuli renali di eliminarli

51 Funzionalità tubulare (dotti collettori) Capacità di concentrare l’urina può servire come marcatore generale della funzione tubulare dato che è la funzione più frequentemente influenzata dalla malattia Test di privazione dell’acqua: il paziente viene mantenuto in restrizione di fluidi per circa 12 ore L’organismo risponde attraverso un aumento della concentrazione dell’urina (osmolalità urinaria) mediata dall’ormone AVP (arginina vasopressina) Una risposta senza osmolalità urinaria si osserva nel diabete insipido dove manca l’ormone AVP

52 Esame fisico Esame microscopico Esame biochimico Esame delle urine

53 Raccolta delle urine ll campione di urina può essere raccolto secondo distinte modalità, in relazione al tipo di indagine da eseguire, all’età ed allo stato del paziente. Possono essere distinte 3 differenti modalità di raccolta dell’urina: 1.Raccolta del primo mattino (per l’esame completo delle urine: l’urina è più concentrata, quindi sono più evidenti eventuali alterazioni) 2.Seconda minzione o mitto intermedio (per le analisi di chimica clinica e le indagini colturali) 3.Raccolta temporizzata (negli studi di clearance; se devono essere dosate sostanze escrete con ritmi variabili durante il giorno; se è necessario aumentare l’accuratezza di misura per sostanze presenti in concentrazione ridotta)

54 Esame fisico Volume urinario (diuresi delle 24 ore) Densità (peso specifico) Osmolarità Aspetto pH

55 Volume: varia in funzione dell’età (1200-1550 ml in un adulto normale) Peso specifico: 1005-1025 (misura della capacità di concentrare o diluire le urine) Aspetto: limpido e Colore: giallo paglierino -urine torbide: leucociti, muco, cellule, eritrociti -urine rosse: contaminazione fluido mestruale, ematuria, emoglobinuria, alimenti -urine verde-marrone: negli itteri ostruttivi a causa di elevate quantità di bilirubina. Odore: nei soggetti sani lievemente aromatico o ammoniacale per la fermentazione dell’urea operata dai germi -Fetido: neoplasie vescicali -Caratteristico dopo ingestione di alcuni alimenti, es., asparagi o timolo -Di topo: nelle fenilchetonurie

56 Esame chimico - Glucosio - Bilirubina - Urobilina - Corpi chetonici - Proteine - pH - Emoglobina - Nitriti

57 Esame biochimico delle urine A)Immersione della striscia reattiva in un campione di urina (30 sec-2 min) B)Rimozione dell’eccesso di urina (posizione orizzontale) C)Confronto della strisciolina con la tabella dei colori riportata sul contenitore ABC Si utilizzano delle strisce reattive disponibili in commercio Ciascuna striscia è costituita da diversi blocchi impregnati di un reagente colorato.

58 Esame delle urine con multistick: Confronto della strisciolina con la tabella dei colori riportata sul contenitore E’ un test semiquantitativo specifico ma poco sensibile

59 Glicosuria: presenza di glucosio nelle urine Indica che la quantità di glucosio filtrato supera la capacità dei tubuli renali di riassorbirlo completamente. GLUCOSIO Deve essere assente nelle urine Può essere determinata da: Diabete (programmare altri esami, es. glicemia a digiuno) Gravidanza (causata da Glicosuria renale: abbassamento della soglia renale per il glucosio, anche se la glicemia è normale) Altre cause: catecolamine (feocromocitoma), cortisolo (sindrome di Cushing, uso di steroidi), danno tubulare. iperglicemia

60 In presenza di bilirubina le urine assumono colore marsala scuro. Cause: - Ostruzione meccanica delle vie biliari: calcoli, tumori delle vie biliari o del pancreas, cirrosi epatica - Danno all’epatocita: epatite da virus, alcool, farmaci, avvelenamento da arsenico, fosforo e piombo BILIRUBINA Normalmente non deve essere presente nell’urina Di colore giallo-rosso, è prodotta dalla scissione dell’emoglobina, pigmento rosso presente nei globuli rossi del sangue. E’il principale pigmento presente nella bile. Esiste nel sangue nella forma coniugata e non-coniugata

61 Prodotto di trasformazione, per mezzo dei batteri intestinali, della bilirubina coniugata  Entra a far parte del circolo enteroepatico. Nell’urina è presente solo in tracce, quindi ha un significato diagnostico meno rilevante della bilirubina. UROBILINOGENO Valori normali: 0,2 mg (milligrammi) nelle urine raccolte nell’arco delle 24 ore Valori inferiori possono essere determinati da ostruzione delle vie biliari. Si possono rilevare livelli alti di urobilinogeno nelle urine quando il turnover della bilirubina è aumentato (emolisi)

62 Sono dei composti chimici, formati dalla degradazione di altri composti chimici (acidi grassi) e ciò succede quando l’organismo non ha più una quantità sufficiente di zuccheri. CORPI CHETONICI Non devono essere presenti nell’urina La loro presenza indica che l’organismo utilizza acidi grassi per produrre energia, piuttosto che immagazzinarli Iponutrizione (sottonutrizione) Chetoacidosi diabetica Chetoacidosi alcolica

63 PROTEINE Presenza significativa può essere determinata da patologie che danneggiano il glomerulo L’entità del danno glomerulare può essere valutata in base a: - Quantità della proteinuria - Peso molecolare delle proteine eliminate Dovrebbero essere assenti, ma a volte sono presenti in quantità minime e non patologiche e comunque in quantità inferiore a 150 mg nelle urine delle 24 ore. Proteinuria: escrezione abnorme di proteine dai reni

64 pH maggiore di 7.5 può essere determinato da dieta ricca di frutta, oppure da alcalosi metabolica o respiratoria. pH inferiore a 4.5 è indice di acidosi che può essere determinata da dieta ricca di proteine, da digiuno prolungato, da acidosi metabolica o respiratoria. pH valori normali: variano da 4.5 a 7.5 I tubuli renali normalmente operano l’escrezione di ioni idrogeno, con meccanismi che assicurano la regolazione della concentrazione di ioni idrogeno nel sangue

65 EMOGLOBINA (Hb) Non deve essere presente nell’urina La presenza nell’urina può essere determinata da anemia (dovuta a una produzione ridotta o difettosa di globuli rossi o a un ritmo troppo elevato della loro distruzione) e da emolisi E’ importante distinguere: - Emoglobinuria - Ematuria presenza di sangue nell’urina presenza di emoglobina nell’urina

66 Nitriti Sono indice di infezione delle vie urinarie La positività indica batteriuria >100.000/ml e batteri che metabolizzano l’azoto ed hanno nitriti come prodotto terminale (E. Coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Stafilococco, Enterococco, ecc.)

67 Esame microscopico sedimento urinario

68 É costituito dagli elementi presenti nell’urina in forma di sospensione che si raccolgono nella provetta dopo centrifugazione spesso fornisce informazioni essenziali non ottenibili con il solo esame chimico fisico I principali elementi che si possono riscontrare dall’analisi al microscopio sono i globuli rossi, i globuli bianchi e i cilindri Si possono, inoltre, osservare cristalli, cellule epiteliali (prodotte dallo sfaldamento delle vie urinarie) e anche batteri e parassiti In condizioni normali, nell’urina non si dovrebbero riscontrare questi elementi e quindi il sedimento dovrebbe essere quasi nullo SEDIMENTO URINARIO

69 Si esegue su uno striscio ottenuto da urine emesse da poco tempo e successivamente centrifugate, con l’aggiunta di alcune speciali colorazioni Nell’urina di soggetti normali il sedimento urinario è scarsissimo, si osservano normalmente elementi organizzati costituiti da elementi a struttura cellulare o di derivazione cellulare ed elementi non organizzati costituiti da sostanze cristalline o amorfe. La valutazione microscopica del sedimento urinario ELEMENTI ORGANIZZATI 1 cellule ematiche (emazie-leucociti) 2 cellule epiteliali ELEMENTI NON ORGANIZZATI 1 muco 2 cilindri 3 cristalli ELEMENTI INUSUALI 1 cellule estranee (spermatozoi) 2 microrganismi (batteri-miceti) 3 artefatti