Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA? LE PERIMPLANTITI: diagnosi, possibilità terapeutiche, implicazioini medico legali Congresso S.M.O.L.T.

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1 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA? LE PERIMPLANTITI: diagnosi, possibilità terapeutiche, implicazioini medico legali Congresso S.M.O.L.T. – A.N.D.I. Prato 28 SETTEMBRE 2013

2 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA? Quando la perimplantite è colpa, quando è complicanza: la cogestione del rischio dell'insuccesso e la posizione di garanzia

3 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA? Tra Medico e paziente si instaura un rapporto sul piano diagnostico-terapeutico sufficiente per attribuire a quest'ultimo la posizione di garanzia ai fini della causalità omissiva.

4 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA? POSIZIONE DI GARANZIA La posizione di garanzia è un vincolo, una relazione, che si attiva fra un soggetto titolare di un bene garantito ed un garante al fine di tutelare al meglio il bene stesso. E' un rapporto di tipo “protettivo” che si instaura sulla base di una incapacità relativa del garantito a promuovere autonomamente la tutela del bene.

5 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA? In virtù di questa incapacità il soggetto garantito affida al garante la tutela del proprio bene confidando nei poteri e nei doveri giuridici che l'ordinamento a questi attribuisce per la tutela del bene. POSIZIONE DI GARANZIA

6 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA? Si tratta quindi di una relazione asimmetrica: la volontà espressa dal garantito non sarà strettamente vincolante per il garante o meglio non modifica i contenuti funzionali e di precetto insiti nella posizione di garante e non sarà in grado di modificare i doveri a questa inerenti. Il medico pertanto non sarà vincolato all'esecuzione di quanto richiesto dal paziente se l'oggetto della richiesta è lesivo del bene tutelato. POSIZIONE DI GARANZIA

7 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA?  Fonti giuridiche di riferimento sono sia il citato dettato costituzionale sia l'art 40 del vigente codice penale laddove identifica il reato omissivo - o commissivo improprio - non impedire il fatto per chi ha l'obbligo giuridico di impedirlo, sia gli obblighi deontologici, la natura ed i contenuti del negotium fra medico e paziente.  Articolo 40. Rapporto di causalità. Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se l’evento dannoso o pericoloso, da cui dipende la esistenza del reato, non è conseguenza della sua azione od omissione.  Non impedire un evento, che si ha l’obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo.

8 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA? Posizione di garanzia e di controllo Due sono le posizioni giuridicamente rilevanti: posizioni di protezione e posizioni di controllo. La prima inquadra il rapporto medico paziente indipendentemente dalla forma contrattuale in cui esso si concretizza. Contrappeso giuridico dell'obbligo di garanzia è il potere impeditivo che al medico viene conferito dall'ordinamento.

9 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA? Traslando questi contenuti nel rapporto medico paziente appare del tutto evidente che l'ordinamento se da una parte tutela la salute come bene dell'individuo con norma di rango costituzionale dall'altro protegge la professione medica cui affida il ruolo di garante della salute dei cittadini rendendola non praticabile da chiunque ma solamente da chi sia in possesso dei titoli prescritti ed abbia superato un esame di abilitazione e sia obbligatoriamente iscritto al corrispondente ordine professionale.

10 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA? risultato  Gli obblighi del medico sono quindi di natura comportamentale, ovvero porre in essere un comportamento professionalmente adeguato espressione di una diligenza qualificata che lo standard medio di riferimento richiede, non essendo tenuto ad assicurare un risultato consistente nella guarigione poiché questa è solo in parte causalmente legata alla prestazione richiesta.

11 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA? Del comportamento  certamente anche una comunicazione inefficace sui rischi del trattamento ovvero l'acconsentire ad un trattamento dietro le pressioni del paziente. Il comportamento del sanitario si connota colposamente laddove venendo meno ai contenuti degli obblighi di garanzia si pongano in essere comportamenti idonei ad un aumento, appunto colposo, del rischio consentito ove la colpa è

12 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA?  Certamente l'autodeterminazione del paziente, che si esprime nel diniego a certe cure e nel consenso ad altre, induce un decremento del potere impeditivo dell'evento negativo previsto dalla posizione di garanzia, ma se detta posizione si inserisce, nei nostri casi clinici, in un contratto negoziale, la recessione dallo stesso è consentita  (vedi peraltro art 22 del CD vigente) AUTODETERMINAZIONE

13 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA? La garanzia Il titolare della posizione di garanzia può essere chiamato a rispondere di un evento dannoso unicamente se questo era in concreto prevedibile ed evitabile.

14 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA? La complicanza Evento dannoso insorto nel corso dell'iter terapeutico che pur essendo astrattamente prevedibile non sarebbe in concreto evitabile.

15 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA? complicanza  L'astrattamente prevedibile viene formulato sulla base di valutazioni statistiche, sulla frequenza di avventi avversi nel corso del trattamento terapeutico.

16 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA? Complicanza e caso fortuito  Questo determina una distinzione netta fra complicanza (astrattamente nota e prevedibile nel manifestarsi ancorché non concretamente evitabile) rispetto al caso fortuito che è la condizione causale descritta nell'art.41 del cp di utilizzo consentito anche nella responsabilità aquilana.

17 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA? Condotta e comportamento  Nell'ambito della responsabilità professionale sul piano dell'istruzione appare necessario :  identificare un valido nesso di causa fra condotta ed evento identificare i connotati colposi del comportamento professionale.

18 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA? comportamento  Nel caso di complicanza descritta e risolvendo la questione nell'ambito del contratto di cura ex 1218 appare del tutto superflua l'identificazione della natura reale dell'evento.  Trattandosi a carico del sanitario di colpa presunta, appunto presunta e non oggettiva, nell'ambito dei contenuti del contratto sarà sufficiente la dimostrazione puntuale del comportamento adeguato alla miglior arte ed ai contenuti del contratto.

19 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA? Considerazioni medico-legali  Nel caso di specie, in conformità alla dottrina del contatto-contratto sociale, la valutazione medico legale è centrata sulla valutazione della diligenza qualificata posta in essere dal professionista, in ordine all'adempimento dei contenuti del contratto.

20 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA? Considerazioni medico- legali  In altri termini il paziente/creditore della prestazione non esattamente compiuta, nell'ambito delle azioni volte al risarcimento dei danni, deve solo provare la fonte (negoziale nel caso di specie) del suo diritto ed allegare le circostanze relative all'inadempimento contrattuale di controparte, mentre sul professionista incombe l'onere della prova del fatto estintivo dell'altrui pretesa, e ciò che dell'avvenuto ed esatto adempimento ovvero dell'inadempimento per circostanze non a lui imputabili.

21 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA? Considerazioni medico- legali  Sempre in tale ambito trova applicazione il principio di riferibilità o di vicinanza della prova che pone l'onere della prova in carico al soggetto nella cui sfera di azione si è prodotto l'inadempimento e che quindi è in possesso degli elementi utili per annullare la pretesa risarcitoria del creditore.

22 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA? CTU  competenza del giudice che si esprimerà sulla gravità della stessa; né tantomeno incombe sul sanitario, chiamato a rispondere in ipotesi di responsabilità professionale, dettagliare sulla natura eziopatogenetica del danno, essendo sufficiente la dimostrazione del rispetto dei contenuti del contratto nell'ambito della legge dell'arte. Inoltre non incombe né sul CTU l'obbligo di fornire giudizi di competenza giuridica sulla sussistenza o meno della colpa, il cui apprezzamento è specifica

23 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA? La complicanza  fatto che sposta l'attenzione medico legale sulla valutazione di come viene gestita  evento atteso secondo un criterio statistico epidemiologico  il valore statistico con cui si manifesta lo distingue dal caso fortuito DEFINIZIONE causa sopraggiunta autonoma idonea a produrre il danno e pertanto in grado di elidere il nesso di causa fra condotta ed evento

24 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA? idoneità  La considerazione che buona parte dei pazienti candidati al trattamento implantare sono soggetti che per fascia di età sono affetti da malattia parodontale impone delle considerazioni preliminari da parte del sanitario in ordine alla idoneità al trattamento. Sono pazienti a ischio di recidiva e pertanto tale rischio come informazione va condiviso e la condivisione deve estendersi al programma di mantenimento che è individuale.

25 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA? Perimplantite = complicanza il paziente abbia abbandonato le terapie di controllo e di mantenimento indipendentemente dai documentati richiami appare adeguatamente descritta come evenienza in un contesto informativo scritto che delinei fra medico e paziente le relative incombenze in ordine alla diligenza richiesta nello specifico la perimplantite appare come complicanza laddove: in paziente parodontale trattato con buoni esiti e stabilizzazione della malattia essa si riaccenda indipendentemente dalla vigenza di controlli stretti documentabili

26 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA? non sia stato raggiunta una fase di stabilizzazione della malattia non sia stata valutata l'adattabilità del paziente ad un maggior livello di igiene orale non sia stata valutata l'adattabilità del paziente ad un controllo seriato della terapia implantare in altri termini in tutti quei casi in cui sulla base di errate valutazioni si effettua un trattamento implantare in ordine all'idoneità allo stesso. Perimplantite = colpa la perimplantite è certamente colpa laddove : non sia stato effettuato alcun trattamento in paziente parodontale

27 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA? La colpa  L'insistenza del paziente nell'ottenere un trattamento implantare laddove non sussistano le condizioni per attuarlo collide con la posizione di garanzia imposta dall'ordinamento e la richiesta diligenza qualificata prevista ex lege. L'eventuale insorgenza di quadri di parodontite qualora il medico accondiscenda al trattamento non indicato pone a suo carico l'ipotesi di comportamento colposo.

28 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA? Condotta colposa in campo implanto protesico  Errore nella COMUNICAZIONE  Errore nella PROGETTAZIONE  Errore nella FASE CHIRURGICA  Errore nella REALIZZAZIONE PROTESICA  Errore nel CONTROLLO

29 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA?  Errore nella COMUNICAZIONE  Comunicazione ed informazioni inefficaci sono assai più frequenti di quanto si possa credere in base al contenzioso.  I pazienti che richiedono un trattamento implanto- protesico difficilmente giungono all’osservazione dell’odontoiatra privi di informazioni  Tuttavia spesso queste spesso sono/possono essere errate, parziali, inadeguate  Comunemente i pazienti arrivano carichi di aspettative non realistiche sulle possibilità reali nel loro specifico caso e sui tempi effettivi della conclusione del processo riabilitativo. Condotta colposa in campo implanto protesico

30 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA?  Errore nella COMUNICAZIONE  Errata/carente comunicazione della diagnosi  Sottovalutazione contesto anatomopatologico  Insufficiente descrizione delle reali necessità  Scarsa conoscenza reali interessi del paziente  Incompleta comunicazione rischi e benefici  Errata/carente comunicazione della prognosi  Incompleta valutazione delle variabili prognostiche  Sottovalutazione esigenze personali del paziente  Carente illustrazione reali probabilità di successo  Errata /carente comunicazione delle tipologie di trattamento  Carente descrizione interventi ed alternative  Insufficiente descrizione effetti collaterali transitori e complicanze  Inadeguata illustrazione della modalità riabilitativa  Difettosa comunicazione limiti reali estetico funzionali Condotta colposa in campo implanto protesico

31 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA?  I fattori prognostici relativi agli interventi di implantologia sono veramente numerosi  Sono:  Legati al Paziente  Legati alla Metodica  Legati all’Operatore Mi dica la verità... Dottore... le restano 12 mesi LA PROGNOSI COMUNICAZIONE DEI FATTORI PROGNOSTICI

32 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA?  CONTROINDICAZIONI Assolute  Di Tipo Generale  Diabete incontrollato  Gravi malattie autoimmuni  Osteoporosi grave in trattamento con Bifosfonati EV  Chemioterapia e radioterapia  DI Tipo Locale  Parodontopatia in atto  Lesione Settica Acuta in atto (ascesso) COMUNICAZIONE DEI FATTORI PROGNOSTICI

33 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA?  Fattori Prognostici legati al Paziente  Parametri Generali 1. Genere: 1. Uomini: rischio > 1,35 volte delle Donne Mesa et al. Endosseous primary dental implant stability. Clin Oral Impl Res 2007; 1: 1-5 2. Età :  < 40 rischio 1  40-59 rischio > 1.6 volte ( con range da 0.9 a 2.9 )  60-79 rischio > 2.2 volte ( con range da1.3 a 3.9 )  > 79 rischio > 2.0 volte ( con range da 0.8 a 5.4 ) Moy et al. Dental Implant Failure Rates and Associated Risk Factors. Int J Oral Maxillofac Implants 2005; 20: 569-77 FATTORI PROGNOSTICI

34 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA?  Parametri Generali 3. Abitudini d’igiene orale  I pazienti con insufficiente igiene orale hanno una percentuale di fallimento più alta (13.8%) rispetto a quelli con buona-media igiene orale (2.5% -2.9%) Kourtis et al. Report Private practice results of dental implants. Part I: survival and evaluation of risk factors--Part II: surgical and prosthetic complications. Implant Dentistry, 2004. 13(4): p. 373-85. 4. Parodontite  I parodontopatici hanno un rischio > di 1.5 volte rispetto agli altri ( con un range tra 1 e 2.3 ) Mesa et al. Endosseous primary dental implant stability. Clin Oral Impl Res 2007; 1: 1-5 FATTORI PROGNOSTICI

35 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA?  Parametri Generali 5. Fumo  I fumatori hanno un rischio di fallimento > 1.5 volte dei non fumatori ( con un range tra 1 e 2.3 ) Moy et al. Dental Implant Failure Rates and Associated Risk Factors. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 2005; 20: 569-77  I fumatori > 20 sigarette hanno un rischio > 1,3 volte dei fumatori < 20 sigarette al giorno ( con un range da1 a 2.3 ) Mesa et al. Endosseous primary dental implant stability. Clin Oral Impl Res 2007; 1: 1-5  I fumatori lievi hanno un rischio > di 6.5 volte dei non fumatori  I fumatori medi hanno un rischio > di 8.5 volte dei non fumatori  I fumatori forti hanno un rischio > di 21.8 volte dei non fumatori Sanche-Perez et al. Tobacco as a risk factor for survival of dental implants. Journal of Periodontology, 2007. 78 (2): p. 351-9. FATTORI PROGNOSTICI

36 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA?  Parametri Generali 6. Diabete  I diabetici hanno un rischio > di 2.7 volte dei non diabetici ( con un range tra 1.4 e 5.2 ) Moy et al. Dental Implant Failure Rates and Associated Risk Factors. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 2005; 20: 569-77 7. Radioterapia :  I pazienti con storia di trattamento radiante hanno un rischio > di 2.7 volte rispetto ai non trattati ( con un range da 1.1 a 6.8) Moy et al. Dental Implant Failure Rates and Associated Risk Factors. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 2005; 20: 569-77 8. Pazienti con terapia ormonale sostitutiva post menopausale:  Le pazienti in menopausa con terapia ormonale hanno un rischio > di 2. 5 volte degli altri pazienti ( con un range tra 1.7 e 3.7 ) Moy et al. Dental Implant Failure Rates and Associated Risk Factors. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 2005; 20: 569-77 FATTORI PROGNOSTICI

37 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA?  Parametri Locali 9. Localizzazione mascellare/mandibolare  Gli impianti inseriti nel mascellare superiore hanno un rischio di fallimento > di 4.3 volte di quelli in mandibola  (con un range da 3.1 a 6.2) Mesa et al. Endosseous primary dental implant stability. Clin Oral Impl Res 2007; 1: 1-5 10. Localizzazione anteriore/posteriore  Gli impianti in sede mascellare posteriore hanno un rischio > di 7.1 volte di quelli mandibola anteriore (con un range da 2.7 a 18.8)  Gli impianti in sede mascellare anteriore hanno un rischio >di 3.9 volte di quelli in mandibola anteriore (con un range da 1.5 a 10.2)  Gli impianti in sede mandibolare posteriore hanno un rischio > di 3.8 volte di quelli in mandibola anteriore (con un range da 1.4 a 10.5)  Alsaadi et al. Impact of local and systemic factors on the incidence of late oral implant loss. Clinical Oral Implants Research, 2008; 19: 670-6. FATTORI PROGNOSTICI

38 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA?  Parametri Locali 10. Bruxismo  I pazienti Bruxisti con ponti su impianti hanno il 243% di rischio di complicanze maggiore di quello dei pazienti con ponti su impianti Non Bruxisti. Brägger et al. Biological and Tachnical Complications and Failures with Fixed Partial Dentures (FPDs) on Implants and Teeth after Fpur to Five Years of Function. Clin Oral Implants Res. 2001; 12: 26-34  I pazienti con FPDs su impianti Bruxisti hanno il 53% di rischio di complicanze maggiore di quello dei pazienti non bruxisti  I pazienti con OVD Bruxisti hanno il 19% di rischio di complicanze in più rispetto a quelli non bruxisti Nedir et al. Prosthetic Complication with Dental Implants: From an Up-to-8-year Experience in Privacte Practice. Int J Oral Maxillofac Implants 2006; 21: 919-28  I pazienti Bruxisti hanno il 69% di rischio di complicanze maggiore di quello dei pazienti Non Bruxisti. De Boever et al. Prosthetic complications in in fixed endosseus implant-borne reconstructions after an observations period of at least 40 months. J Oral Rehabil 2006; 33: 833-39 FATTORI PROGNOSTICI

39 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA?  Parametri Locali 12. Qualità Ossea  Gli impianti inseriti in osso di grado 4 hanno un rischio di fallimento > di 3 volte rispetto a quelli in osso di grado 2 (con un range da 1.7 a 5.4) 13. Quantità ossea  Gli impianti inseriti in osso di grado E hanno un rischio >di 3.4 volte rispetto a quelli in osso di grado A (con un range da 1.5 a 7.9)  Gli impianti inseriti in osso di grado E hanno un rischio > di 5.2 volte rispetto a quelli in osso di grado B (con un range da 2.3 a 11.6)  Gli impianti inseriti in osso di grado E hanno un rischio > di 3.9 volte rispetto a quelli in osso di grado C (con un range da 1.7 a 8.8) Alsaadi et al. Impact of local and systemic factors on the incidence of oral implant failures, up to abutment connection. Journal of Clinical Periodontology, 2007; 34(7): 610-7. Cawood and Howell classification Lekholm and Zarb classification FATTORI PROGNOSTICI

40 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA? Fattori relativi alla Metodica  Parametri chirurgici 14. Procedura chirurgica (non sommersi vs sommersi) 15. Espansori ossei 16. Precocità di carico  Immediato - ritardato - tardivo 17. Ancoraggio bicorticale 18. Drilling factor  Sottopreparazione orizzontale o verticale 19. Svasatura coronale (countersink) 20. Torque di inserimento FATTORI PROGNOSTICI

41 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA? Fattori relativi alla Metodica  Parametri Locali 21. Fattore rigenerazione 22. Angolazione implantare 23. Tipo di restauro protesico 24. Rapporto Corona/Impianto 25. Cantilever 26. Splinting 27. Unione denti-impianti 28. Angolazione abutment 29. Precisione sovrastrutture 30. Materiale di rivestimento FATTORI PROGNOSTICI

42 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA? Fattori relativi alla Metodica  Parametri Locali 21. Fattore rigenerazione  pareti, biomateriali, attesa, membrane 22. Angolazione implantare  quantità di correzione, n.°elementi, 23. Tipo di restauro protesico  overdenture, fissa, avvitata, cementata 24. Rapporto Corona/Impianto  favorevole, sfavorevole, n.° elementi 25. Cantilever  anteriore o posteriore, mesiale distale, n°elementi 26. Splinting  su FPDs. n° pilastri, rompiforze, viti vs cementi 27. Unione denti-impianti  n°pilastri naurali, n° pilastri implantari 28. Angolazione abutment  intermedio o terminale, quantità, 29. Precisione sovrastrutture  fisse o mobili, cad-cam o fuse 30. Materiale di rivestimento  metallo, ceramica, resine, ceromeri FATTORI PROGNOSTICI

43 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA? Fattori relativi alla Metodica  Parametri Implantari 31. One Piece vs Two Piece 32. Forma implantare 33. Platform Switch 34. Topografia del collo 35. Superficie implantare 36. Forma spire implantari 37. Materiale abutment 38. Tipo di connessione 39. Lunghezza e passo viti connessione FATTORI PROGNOSTICI

44 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA?  Errore nella PROGETTAZIONE  Errata valutazione idoneità del Paziente  Eziologia perdita dentale  Trauma/Carie vs Malattia Parodontale Trauma Occlusale  Status parodontale  Patologie coesistenti ed insistenti  Fattori di rischio sistemici e accessori (fumo)  Errata valutazione idoneità del Sito  Ridotti volumi e/o densità ossei  Vicinanza strutture di rispetto ( seno e nervo)  Persistenza lesioni osee  Concavità anatomiche  Elementi dentali vicini Errata valutazione Biomeccanica Numero impianti ridotto Numero pilastri ridotto Diametro impianti ridotto Lunghezza impianti ridotta Rapporto corona impianto sfavorevole Elevata superficie restauro Assenza di splintaggio Eccesso di estensioni Asse implantare sfavorevole Connessione fragile Imprecisione sottostrutture Assenza di controllo Pre-Carico

45 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA?  Errore nella FASE CHIRURGICA  Errata adesione al protocollo chirurgico  Errata sequela fresaggio  Sovrapreparazione  Assenza stabilità primaria  Errato posizionamento implantare  Invasione o contato radicolare  Aggressione strutture di rispetto  Inclinazione eccessiva  Carico immediato sconveniente  Errata CAD -position Errore nella FASE PROTESICA Errata realizzazione Asse protesico sfavorevole Disposizione sfavorevole fixtures Collegamento improprio denti naturali Eccentricità asse coronale/impianto Errata applicazione Assente /carente passivazione Assente /carente adattamento protesico Assente/carente fitting abutments Carente ritenzione connessione Usura viti in fase di prova Perdita stabilità per "contaminazione" detriti Condotta colposa in campo implanto protesico

46 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA?  Errore nella FASE DI CONTROLLO  Errata comunicazione dei richiami  Carenti informazioni sulla tempistica  Carenti indicazioni sui controlli  Carenti indicazioni di autovalutazione  Errata programmazione richiami  Assente /carente richiamo preventivo  Assente /carente controllo protesico  Assente/carente controllo biomeccanico Condotta colposa in campo implanto protesico

47 Dr. Giampaolo Rossi PERIMPLANTITE: COLPA O COMPLICANZA?