UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità Metodi e strumenti CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a. 2014-2015.

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1 UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità Metodi e strumenti CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a. 2014-2015 3 1/58

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3 Es. polipatologia Es. attività giornaliere Es. basso reddito Es. coniuge anziano Es. barriere architettoniche

4 Team Multiprofessionale-Interdisciplinare 4 Medico MMG, MS Infermiere e/o altra Professione sanitaria Assistente Sociale e/o altra professione socio-assistenziale 1.Ogni professionista mantiene il suo «specifico professionale» 2.Tutti i professionisti hanno un «linguaggio comune» e «metodi e strumenti condivisi» trasversali alle varie professioni/

5 Approccio Bio-Psico-Sociale Approccio alla persona (paziente e caregiver) Salute fisica e mentale, autonomia e aspetti socio-economico-familiari Poiché nessun professionista, pure colto, può valutare e risolvere da solo i vari aspetti della salute, il fulcro della assistenza è il: 5

6 Approccio Bio-Medico Approccio alla malattia e ai problemi che scaturiscono dalla malattia Erogazione di prestazioni diagnostico-terapeutiche settoriali Rilevazione di segni e sintomi di malattia da parte del medico Il Medico è l’attore principale e attorno a lui ruotano le altre Professioni sanitarie e socio-assistenziali/ Ricerca di adesione del paziente alle cure proposte Rilevazione degli effetti della cura da parte del medico 6

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9 9 L’ICF è una classificazione della salute multidimensionale. Consente di rilevare i bisogni multidimensionali di salute con linguaggio comune a tutte le professioni WHO 2001. ICF. Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute.

10 Funzioni fisiologiche e Strutture del corpo (comprese funzioni e strutture mentali) Esecuzione di attività, compiti, azioni (della vita quotidiana) Partecipazione a situazioni di vita (familiare, scolastica, lavorativa, sociale) Aspetti dell’ambiente di vita 1.Fisico= abitazione 2.Economico =lavoro, reddito 3.Sociale= famiglia, amici, persone che forniscono aiuto, datori di lavoro…. 4.Servizi Età, sesso, classe sociale, esperienze di vita, aspetti psicologici, affettivi, comportamentali/ Salute = Condizione legata a 4 componenti 10 L’ICF fa riferimento alla concezione di Salute multidimensionale (WHO 1946 )

11 Funzioni Strutture 1.Sistema nervoso 2.Occhio, orecchio e strutture annesse 3.Strutture della voce e dell’eloquio 4.Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico,immunologico e respiratorio 5.Strutture dell’ apparato digerente, dei sistemi metabolico ed endocrino 6.Strutture dell’apparato genito- urinario e riproduttivo 7.Strutture correlate al movimento 8.Cute e strutture correlate 11 Classificazione ICF di: Funzioni: di apparati, sistemi, organi Strutture: anatomiche 1.Funzioni mentali (intellettive, comportamentali) 2.Funzioni sensoriali e dolore 3.Funzioni della voce e dell’eloquio 4.Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio 5.Funzioni dell’apparato digerente, dei sistemi metabolico ed endocrino 6.Funzioni genito-urinarie e riproduttive 7.Funzioni neuro-muscolo- scheletriche e correlate al movimento 8.Funzioni della cute e delle strutture correlate

12 Classificazione ICF di: Attività: esecuzione di un compito o di una azione Partecipazione: coinvolgimento in una situazione di vita 12 1.Apprendimento e applicazione delle conoscenze (apprendere e ri-apprendere) Imparare a utilizzare gli organi di senso (guardare, ascoltare, sentire al tatto, al gusto…) Imparare a leggere, scrivere, calcolare Leggere, scrivere, calcolare in modo corretto 2.Compiti e richieste generali Eseguire compiti semplici (es.fare il letto) o complessi (es.routine quotidiana) in modo autonomo, gestire lo stress 3.Comunicazione Ricevere e produrre messaggi verbali e non verbali, utilizzare strumenti e tecniche di comunicazione 4.Mobilità Mantenere e cambiare la posizione del corpo, trasferirsi (es. da sedia a letto), maneggiare e spostare oggetti, camminare, spostarsi (es. salire, scendere), muoversi con mezzo di trasporto (es. bus, ausili), guidare 5.Cura della propria persona Lavarsi, vestirsi, mangiare, bere, prendersi cura della propria salute 6.Vita domestica Procurarsi un posto in cui vivere, beni e servizi, preparare i pasti, fare i lavori di casa, assistere gli altri, prendersi cura degli animali 7.Interazioni e relazioni interpersonali Avere relazioni formali, familiari, intime, 8.Aree di vita principali Avere istruzione, lavoro, attività economiche 9.Vita sociale, civile e di comunità, spiritualità Svolgere attività di ricreazione e tempo libero, avere religione e spiritualità, vita politica

13 1.Prodotti e tecnologie Per il consumo personale (cibo, farmaci), per uso personale (abiti, apparecchi, protesi) per la mobilità (veicoli), per la comunicazione (strumenti ottici e acustici), per l’istruzione (libri, informatizzati), per il lavoro (arredamento, strumenti), per il tempo libero, per la spiritualità, per l’edilizia, per lo sviluppo del territorio, risorse e beni (mezzi di scambio finanziari) 2.Ambiente naturale e cambiamenti effettuati dall’uomo Caratteristiche geografiche, densità della popolazione, flora e fauna, clima, eventi naturali, eventi causati dall’uomo, luce, suoni, vibrazioni, aria, acqua 3.Relazioni e sostegno sociale Famiglia, amici, conoscenti, persone che forniscono aiuto, persone in posizione di autorità 4.Atteggiamenti individuali Di famiglia, amici, conoscenti, persone che forniscono aiuto, persone in posizione di autorità 5.Servizi, sistemi e politiche Per la produzione di beni di consumo, di costruzione, pianificazione spazi aperti, politiche abitative, politiche di pubblica utilità, politiche di comunicazione, trasporto, protezione civile; politiche legali, delle associazioni, dei mass-media, dell’economia, previdenziali, di sostegno sociale, sanitarie, della istruzione, del lavoro, della politica 13 Classificazione ICF dei Fattori ambientali (WHO 2011) Classificazione esaustiva, utile per alcuni obiettivi (es. ruolo dei fattori ambientali nella Disabilità), ma eccessiva nella routine clinica: apportate modifiche (Becchi e coll. G.Gerontol.2014)

14 14 Fattori Ambientali Qualificatore Barriera, Facilitatore PRODOTTI E TECNOLOGIABarriere = necessari ma non attivati Facilitatori= attivati Prodotti o sostanze per il consumo personale (cibo, farmaci) Prodotti e tecnologia per l’uso personale nella vita quotidiana Prodotti per la mobilità e il trasporto personale in ambienti interni ed esterni Prodotti e tecnologia per la comunicazione Prodotti e tecnologia per la istruzione Prodotti e tecnologia per il lavoro Prodotti e tecnologia per la cultura, la ricreazione e lo sport AMBIENTE DI VITA (Abitazione e risorse economiche)Barriere = mancanza, inadeguatezza Facilitatori = esistenti, adeguati Abitazione Camera da letto individuale Servizi igienici Riscaldamento Ascensore Reddito Altro RELAZIONI E SOSTEGNO SOCIALEBarriere = mancanza, inadeguatezza Facilitatori= esistenti, adeguati Famiglia ristretta e relazioni familiari Amici Conoscenti, colleghi, vicini, volontariato Amministratore di sostegno Persone retribuite (assistente domiciliare, badante) Operatori sanitari (per assistenza domiciliare) Operatori sociali SERVIZI, SUPPORTI ECONOMICIBarriere = necessari ma non attivati Facilitatori = attivati Servizi sanitari Servizi sociali Supporti economici FATTORIAMBIENTALIFATTORIAMBIENTALI MODIFICATIMODIFICATI

15 Fattori personali (non classificati) Riferiti a: 1.Età 2.Sesso 3.Classe sociale 4.Esperienze di vita 5.Atteggiamenti di vita 6.Aspetti psicologici, affettivi, comportamentali 15

16 I bisogni sono i problemi (segni e sintomi) a carico di Funzioni e Strutture del corpo (comprese funzioni e strutture mentali) I bisogni sono difficoltà ad eseguire compiti o azioni e a partecipare a situazioni di vita (quotidiana, scolastica, lavorativa, sociale) I bisogni sono i problemi dell’ambiente di vita dell’individuo: fisico= abitazione economico=lavoro, reddito sociale=famiglia servizi I bisogni sono i problemi personali legati a età, sesso, classe sociale, esperienze di vita, atteggiamenti di vita/ I Bisogni sono riferiti alle 4 componenti della salute I Bisogni di Salute 16 Problemi, Segni, Sintomi

17 Esempio di Menomazioni di funzioni e strutture Cirrosi epatica Sono Menomazioni: Varici esofagee Gastropatia congestizia Ipertensione portale Splenomegalia Piastrinopenia Coagulopatia Focolai di necrosi epatica Ascite, edemi alle caviglie SLA Sono Menomazioni Disfonia Disartria Disfagia e decadimento stato nutrizionale Insufficienza respiratoria Spasticità muscolare/ 17

18 Esempio di Limitazioni di attività e restrizioni di partecipazione Cirrosi Epatica Negli stadi avanzati compaiono: Limitazioni di attività: cura della persona, mobilità Restrizioni partecipazione: vita lavorativa, sociale… SLA Sono Limitazioni di attività Comunicazione Deambulazione e mobilità Cura della persona Attività giornaliere Sono Restrizioni di partecipazione Partecipazione a vita lavorativa/ 18

19 Esempio di Menomazioni di funzioni e strutture Schizofrenia Sono Menomazioni di Funzioni mentali: pensiero: manie, ossessioni, compulsioni coscienza: deliri percettive: allucinazioni psicomotorie: stupore catatonico, rigidità o iperflessibilità muscolare emozionali: distacco emotivo, anedonia Alzheimer (fase intermedia) Sono Menomazioni di Funzioni: Funzioni mentali: della memoria (a breve termine), del linguaggio (comprensione) dell’orientamento (disorientamento temporale e spaziale), della percezione (allucinazione), della coscienza (delirio) Funzioni dell’apparato digerente: episodi di incontinenza fecale Funzioni dell’apparato urinario: episodi di incontinenza urinaria/ 19

20 Esempio di Limitazioni di attività e restrizioni di partecipazione Schizofrenia Limitazioni di attività Cura della persona Vita domestica Restrizioni di partecipazione Partecipazione a vita sociale, istruzione, lavorativa Interazioni personali Alzheimer (fase intermedia) Limitazioni di attività Cura della persona: lavarsi, vestirsi, mangiare, bere… Vita domestica Restrizioni di partecipazione Partecipazione a vita sociale, di comunità Interazioni personali/ 20

21 Esempi Fattori ambientali Barriere 1.Nucleo familiare e persone per aiuto: es. mancanza del nucleo familiare, di caregiver, di collaborazione della famiglia (fisica o economica), di aiuti esterni (amici, assistente domiciliare privata, volontariato) 2.Relazioni familiari e atteggiamenti delle persone: relazioni familiari conflittuali, comportamenti che emarginano la persona 3.Abitazione: es. abitazione inadeguata per AD: mancanza di camera per il paziente, servizi igienici, riscaldamento, presenza di barriere architettoniche 4.Aspetti economici: reddito insufficiente della famiglia 5.Servizi, prodotti e tecnologia, benefici economici: es. mancanza di servizi, presidi e ausili, benefici economici; costi a carico della famiglia Facilitatori 1.Nucleo familiare e persone per aiuto: es. esistenza del nucleo familiare, adeguatezza del nucleo familiare per la assistenza (caregiver), collaborazione della famiglia (fisica o economica), aiuti esterni (assistente domiciliare privata) 2.Relazioni familiari e atteggiamenti delle persone: relazioni familiari buone, comportamenti che valorizzano la persona; persone esterne che supportano il paziente 3.Abitazione: es. abitazione adeguata per AD: camera per il paziente, servizi igienici, riscaldamento, no barriere architettoniche 4.Aspetti economici: reddito sufficiente della famiglia 5.Servizi, prodotti e tecnologia, benefici economici: es. esistenza di servizi; presidi e ausili in tariffario; benefici economici attivabili/ 21

22 Relazione fra Fattori ambientali e Attività/Partecipazione (terminologia coniata da ICF) Capacità Abilità nella esecuzione di una attività o nella partecipazione a situazione di vita: senza l’impatto positivo di facilitatori (es. dispositivi di assistenza, aiuto di persone) senza l’impatto negativo di barriere (es. scale) Performance Abilità nella esecuzione di una attività o nella partecipazione ad una situazione di vita: con l’impatto positivo di facilitatori ambientali (es. dispositivi di assistenza, aiuto di persone) con l’impatto negativo di barriere ambientali esistenti (es. scale) 22 Es. capacità di camminare senza stampelle Es. capacità di camminare senza barriere Es. Performance di camminare con stampella Es. Performance di camminare in presenza di scale

23 Test di valutazione di Capacità e Performance Capacità Si valuta in setting medico (ambulatorio) Scopo: potenziare funzioni e strutture, attività e partecipazione Performance Si valuta nell’ambiente di vita del paziente Scopo: eliminare eventuali barriere + prescrivere facilitatori o potenziare i facilitatori esistenti 23

24 Il WHO, con ICF introduce il concetto di Funzionamento e Disabilità Funzionamento = aspetti positivi di funzioni e strutture corporee, attività e partecipazione nelle varie aree di vita Disabilità = aspetti negativi di funzioni e strutture corporee, attività e partecipazione nelle varie aree di vita Salute= salute multidimensionale fisica, psichica, sociale, spirituale Funzionamento è… il risultato della integrità di funzioni e organi, della autonomia nelle attività giornaliere, dell’avere un lavoro, un reddito, una vita sociale e affettiva Disabilità è…. la conseguenza di problemi funzionali e strutturali, di non autonomia nelle attività di vita, della mancanza di lavoro, di reddito, di una vita sociale e affettiva La salute è….. una condizione multidimensionale, risultato della interazione fra fattori positivi fisici, psichici, sociali, spirituali (funzionamento) e fattori negativi fisici, psichici, sociali, spirituali (disabilità)

25 Concetto di Funzionamento (aspetti positivi di Funzioni, Strutture, Attività)

26 Concetto di Disabilità (aspetti negativi di Funzioni, Strutture, Azioni)

27 L’ICF è inserito in una Scheda clinica: Check-list ICF 27

28 Check-list ICF La Checklist ICF è uno strumento pratico per rilevare e registrare informazioni sugli aspetti negativi (bisogni multidimensionali) e positivi (capacità, performance, facilitatori ambientali) di salute di una persona. E’ una Cartella Clinica suddivisa in sezioni: 1.Sezione sanitaria: sono elencate “funzioni e strutture corporee”. Si riportano le «menomazioni» + la «integrità di funzioni e strutture» in grado di compensare le menomazioni rilevate 2.Sezione assistenziale: sono elencate “attività e partecipazione”. Si riportano le «limitazioni» + le «capacità e performance» in grado di compensare le limitazioni rilevate 3.Sezione ambientale: sono elencati i “fattori ambientali”. Si riportano le «barriere ambientali» + i «facilitatori ambientali» in grado di compensare le barriere rilevate 28

29 29 Funzioni corporee Specificare la Menomazione Qualificatore di gravità nessuna, lieve media, grave, completa, non specificata, non applicabile FUNZIONI MENTALI Coscienza Orientamento Intelletto Energia e pulsioni Sonno Attenzione Memoria Funzioni psicomotorie Funzioni emozionali Funzioni percettive Linguaggio FUNZIONI SENSORIALI E DOLORE Vista Udito Funzioni vestibolari Dolore FUNZIONI DELLA VOCE E DELL’ELOQUIO Voce FUNZIONI DEL SISTEMA CARDIOVASCOLARE, EMATOLOGICO, IMMUNOLOGICO, APPARATO RESPIRATORIO Cuore Pressione Sistema ematologico (sangue) Sistema immunologico (allergie, ipersensibilità) Respiro

30 30 Funzioni corporee Specificare la Menomazione Qualificatore di gravità nessuna, lieve media, grave, completa, non specificata, non applicabile FUNZIONI DELL’APPARATO DIGERENTE E SISTEMI METABOLICO ED ENDOCRINO Digestione Defecazione Mantenimento del peso Metabolismo (carboidrati, proteine, grassi) Equilibrio idrico ed elettrolitico Termoregolazione Alterazioni endocrine FUNZIONI GENITO-URINARIE E RIPRODUTTIVE Funzioni urinarie Funzioni sessuali FUNZIONI MUSCOLO-SCHELETRICHE E CORRELATE AL MOVIMENTO Mobilità articolare Forza muscolare Tono muscolare Movimento involontario FUNZIONI DELLA CUTE

31 31 Strutture corporee Specificare la Menomazione 1° qualificatore Estensione: lieve,media, grave, completa 2°qualificatore Natura del cambiamento: assenza totale/parziale, eccesso,anomalie qualitative 3° qualificatore Localizzazione: dx,sx,entrambe lati, frontale, dorsale STRUTTURE DEL SISTEMA NERVOSO Cervello Midollo spinale e nervi periferici OCCHIO, ORECCHIO e STRUTTURE CORRELATE STRUTTURE DELLA VOCE E DELL’ELOQUIO STRUTTURE DEI SISTEMI CARDIOVASCOLARE, EMATOLOGICO, IMMUNOLOGICO, APPARATO RESPIRATORIO Sistema cardiovascolare Sistema respiratorio STRUTTURE DEI SISTEMI DIGERENTE E SISTEMI METABOLICO ED ENDOCRINO STRUTTURE DEI SISTEMI GENITO-URINARIO E RIPRODUTTIVO Sistema urinario Sistema riproduttivo STRUTTURE CORRELATE AL MOVIMENTO Regione del capo e del collo Regione della spalla Estremità superiori (braccio e mano) Regione pelvica Estremità inferiori (gamba e piede) Tronco CUTE E STRUTTURE CORRELATE

32 32 Attività e partecipazione Qualificatore di limitazione di Capacità senza facilitatori nessuna, lieve,media, grave, completa, non specificata, non applicabile Qualificatore di limitazioni di Performance con facilitatori nessuna, lieve, media, grave, completa, non specificata, non applicabile APPRENDIMENTO E APPLICAZIONE DELLE CONOSCENZE Guardare Ascoltare Imparare a leggere Imparare a scrivere Imparare a calcolare Risolvere i problemi Compiti e richieste generali COMUNICAZIONE Ricevere messaggi verbali Ricevere messaggi non verbali Parlare Produrre messaggi non verbali Conversare MOBILITA’ Sollevare e trasportare oggetti Uso fine della mano Camminare Spostarsi usando apparecchi (sedia rotelle) Usare un mezzo di trasporto Guidare (bici, auto…) CURA DELLA PERSONA Lavarsi Prendersi cura di singole parti dl corpo Bisogni corporali Vestirsi Mangiare Bere Prendersi cura della propria salute

33 33 Attività e partecipazione Qualificatore di limitazione di Capacità senza facilitatori nessuna, lieve,media, grave, completa, non specificata, non applicabile Qualificatore di limitazioni di Performance con facilitatori nessuna, lieve, media, grave, completa, non specificata, non applicabile VITA DOMESTICA Procurarsi beni e servizi (fare la spesa) Preparare i pasti Fare i lavori di casa Assistere gli altri INTERAZIONI E RELAZIONI INTERPERSONALI Interazioni smplici Interazioni complesse Relazioni con estranei Relazioni formali Relazioni informali Relazioni familiari Relazioni intime AREE DI VITA PRINCIPALI Istruzione informale Istruzione scolastica Istruzione superiore Lavoro retribuito Transazioni economiche Autosufficienza economica VITA SOCIALE,CIVILE E DI COMUITA’ Vita nella comunità Ricreazione e tempo libero Religione e spiritualità Diritti umani Vita politica

34 34 Fattori AmbientaliBarriera, Facilitatore PRODOTTI E TECNOLOGIABarriere = necessari ma non attivati Facilitatori= attivati Prodotti o sostanze per il consumo personale (cibo, farmaci) Prodotti e tecnologia per l’uso personale nella vita quotidiana Prodotti per la mobilità e il trasporto personale in ambienti interni ed esterni Prodotti e tecnologia per la comunicazione Prodotti e tecnologia per la istruzione Prodotti e tecnologia per il lavoro Prodotti e tecnologia per la cultura, la ricreazione e lo sport AMBIENTE DI VITA (Abitazione e risorse economiche)Barriere = mancanza, inadeguatezza Facilitatori = esistenti, adeguati Abitazione Camera da letto individuale Servizi igienici Riscaldamento Ascensore Reddito Altro RELAZIONI E SOSTEGNO SOCIALEBarriere = mancanza, inadeguatezza Facilitatori= esistenti, adeguati Famiglia ristretta e relazioni familiari Amici Conoscenti, colleghi, vicini, volontariato Amministratore di sostegno Persone retribuite (assistente domiciliare, badante) Operatori sanitari (per assistenza domiciliare) Operatori sociali SERVIZI, SUPPORTI ECONOMICIBarriere = necessari ma non attivati Facilitatori = attivati Servizi sanitari Servizi sociali Supporti economici

35 ICF indica anche come Quantificare menomazioni, limitazioni, barriere 0. Nessun problema 1.Problema lieve 2.Problema medio 3.Problema grave 4.Problema completo 5.Non specificato 6.Non applicabile Usando scale numeriche già standardizzate/ 35

36 Sintesi della valutazione multidimensionale con ICF 36 1.UVM di Distretto 2.Team di cura e assistenza (ADI, Residenza, Ambulatorio…) Garantire la continuità delle cure al paziente valutato continuità spaziale: da H a Residenze o ADI. Segnalare i Bisogni ad altro Team che prenderà in carico il paziente continuità temporale: in ADI o Residenza. Aggiornare i Bisogni Checklist ICF Alla valutazione multidimensionale deve fare seguito un Documento di presa in carico

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38 Cosa è il PAI Piano di cura e assistenza individuale che scaturisce dalla rilevazione dei bisogni multidimensionali di salute di un paziente complesso. Viene fatto: 1.al momento del passaggio del paziente fra setting assistenziali diversi (es. da H a ADI o Strutture Intermedie) –Obiettivo: comunicazione dei bisogni del paziente e degli interventi di cura e assistenza attuati a professionisti di un setting assistenziale diverso per garantire «continuità spaziale» 2.In momenti diversi di cura e assistenza erogata al paziente in uno stesso setting assistenziale (es. ADI) –Obiettivo: aggiornare i bisogni del paziente e pianificare gli interventi appropriati per garantire «continuità temporale»/ 38

39 Scheda PAI 39 Strumento composto da 3 sezioni 1.Sezione ambientale 2.Sezione sanitaria 3.Sezione assistenziale/

40 PAI Sezione Ambientale Fattori ambientali (barriere e facilitatori) Obiettivi Superare le Barriere Rinforzare i Facilitatori InterventiPrescrizioni Nucleo familiare, persone che forniscono aiuto Barriere Facilitatori Atteggiamenti delle persone (relazioni familiari) Barriere Facilitatori Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche) Barriere Facilitatori Servizi, Presidi, Ausili, Benefici economici Barriere Facilitatori 40

41 PAI Sezione Sanitaria Patologie e menomazioni Obiettivi Aree: 1.Prevenzione riacutizzazioni e complicanze 2.diagnosi, cura, stabilizzazione sintomi, palliazione 3.riabilitazione 4.supporto psicologico, counselling 5.educazione terapeutica Prestazioni (operatori+ familiari) Prescrizioni (farmaci, presidi, ausili) 41 Patologia 1 Menomazioni associate Patologia 2 Menomazioni associate Patologia 3 Menomazioni associate

42 PAI Sezione Assistenziale Limitazioni di attività e partecipazione Obiettivi 1.supervisione 2. aiuto 3. sostituzione Interventi (operatori+ familiari) 1.tutelari 2. riabilitative 3. supporto psicologico, counselling 4. educazione terapeutica Prescrizioni (farmaci, presidi, ausili) 42 Attività 1 Limitazioni associate Attività 2 Limitazioni associate Attività 3 Limitazioni associate

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44 Cosa è la Educazione Terapeutica (WHO) 1.Processo di aiuto centrato sul Paziente con patologia cronica e sul suo Caregiver per gestire al meglio la malattia 2.E’ parte integrante e continua della assistenza a lungo termine 3.Obiettivo è creare un Paziente/Caregiver competente fornendo: Conoscenze: capire la malattia, le cura, prevenire le complicanze evitabili Abilità: autonomia operativa (self-care) e autonomia decisionale (empowerment) Comportamenti: capacità di convivere con la malattia, superare i problemi personali attraverso opportune strategie di coping e collaborare con i servizi (alleanza terapeutica) 4.Comprende attività organizzate di Informazione Responsabilizzazione Formazione alla autonomia di cura e alla autonomia decisionale Supporto psicologico/ 44

45 Temi di Educazione Terapeutica Somministrazione farmaci: via orale, sottocute, intradermica, via PEG, aerosol… Trattamenti sanitari vari: test glicemia, medicazioni semplici, sorveglianza stomie… Controllo parametri vitali e funzioni: FC, PA,T, eliminazione urinaria e fecale, alimentazione e idratazione… Riconoscimento di eventi sentinella, sintomi acuti e loro gestione: delirium, convulsioni, segni di scompenso (cardiaco, glicemico), segni di ischemie (cerebrale, cardiaca) Gestione della mobilità: mobilizzazione paziente Gestione delle attività della vita quotidiana: igiene e cura della persona Gestione degli aspetti cognitivo comportamentali: comunicazione, relazioni Gestione della sicurezza: prevenzione danni al paziente, a persone o cose, gestione avventi avversi Accesso ai servizi: sanitari e sociali Prevenzione e gestione dello stress del caregiver: sviluppare abilità di coping, riconoscere i sintomi di burden e burnout e ricorrere ai servizi/ 45

46 Esempi di strumenti di Educazione Terapeutica 46

47 Somministrazione dei farmaci Quali Pazienti e Caregivers: tutti Cosa deve insegnare l’operatore1.Modalità (quando, quanto, come) di somministrazione dei farmaci 2.Fornire Schema di riferimento Cosa deve imparare il caregiver1.conoscere i nomi dei farmaci anche generici, le relative dosi, le modalità e i tempi di somministrazione 2.utilizzare lo schiaccia-compresse ed i dispenser dei farmaci (giornalieri o settimanali) 3.somministrare i farmaci e verificare la reale assunzione/ 47

48 QuandoFarmaciQuantoCome Colazione  prima  dopo Metà mattina Pranzo  prima  dopo Metà pomeriggio Cena  prima  dopo Prima di dormire Al bisogno Scheda ad uso del Caregiver 48

49 Controllo dei parametri vitali e delle funzioni Quali pazienti: diabetici, cardiopatici, ipertesi, broncopatici……. Cosa deve insegnare l’operatore 1.Controllo dello stato di coscienza, del dolore, del respiro, della frequenza cardiaca, della pressione, della temperatura, dello stato di cute e mucose, della eliminazione urinaria, della eliminazione fecale, della alimentazione e idratazione, della glicemia 2.Fornire Schemi di registrazione dati Cosa deve imparare il caregiver 1.Quando e come misurare 2.Conoscere i valori critici 3.Effettuare possibili interventi 4.Quando contattare MMG/ 49

50 Pressione DataValore Scheda ad uso del Caregiver 50

51 Peso DataValore Scheda ad uso del Caregiver 51

52 GLICEMIAGLICEMIA DataColazionePranzoCena PrimaDopoPrimaDopoPrimaDopo Scheda ad uso del Caregiver

53 Cosa deve insegnare il MO Cosa deve imparare il caregiver Quali strumenti per il caregiver Riconoscere segni e sintomi premonitori e adottare gli interventi adeguati Il caregiver deve essere addestrato a: 1.conoscere i sintomi e i segni premonitori:  edema agli arti inferiori  distensione vene superficiali del collo  rapido aumento del peso corporeo  tachicardia, sudorazione  dispnea e ortopnea  affaticamento ai minimi sforzi o a riposo  tosse secca e stizzosa  contrazione diuresi 2.mettere in atto gli interventi adeguati, conosciuti a seguito di formazione (posizione ortopnoica, ossigenoterapia) 3.contattare i servizi territoriali competenti Schede: controllo Peso Controllo Pressione Controllo Bilancio Idrico/ Riconoscimento di eventi sentinella: scompenso cardiaco

54 Cosa deve insegnare il MOCosa deve imparare il paziente e il caregiver Quali strumenti per il caregiver 1.Cause: Eccesso di insulina Scarsa alimentazione Ritardo nell’assunzione del pasto Lavoro fisico eccessivo Stress alcool 2.Riconoscere segni e sintomi 3. Adottare gli interventi adeguati Il caregiver deve essere addestrato a: 1.conoscere i sintomi e i segni: sudorazione, tremore, nervosismo, tachicardia, fame eccessiva ed improvvisa, pallore, capogiro, senso di svenimento, confusione, cambiamento di umore, intorpidimento labbra e lingua, male alla testa, vista offuscata 2.mettere in atto gli interventi adeguati: assumere zuccheri ad assorbimento rapido (2 cucchiai di zucchero o miele, 10 caramelle, 1/2 bicchiere di succo di frutta o bevanda dolce gassata). Al pasto successivo mangiare la solita quantità/ Riconoscimento di eventi sentinella: ipoglicemia nel diabete

55 Cosa deve insegnare il MOCosa deve imparare il paziente e il caregiver Quali strumenti per il caregiver 1.Cause: Alimentazione eccessiva Consumo di dolci Mancata assunzione farmaci Insufficiente somministrazione di insulina Malattie Stress Scarso esercizio fisico 2.Riconoscere segni e sintomi 3. Adottare gli interventi adeguati Il caregiver deve essere addestrato a: 1.conoscere i sintomi e i segni: secchezza fauci, sete, minzione frequente, visione offuscata, affaticamento e sonnolenza, mancanza di appetito, chetonuria 2.mettere in atto gli interventi adeguati: bere molta acqua, controllare glicemia, seguire scrupolosamente la dieta/ Riconoscimento di eventi sentinella: iperglicemia nel diabete

56 56 Coordinamento/

57 Cosa è il Coordinamento Attività che consente di unificare sul paziente le prestazioni svolte da professionisti diversi (MMG, MS, IT, OSS, TR….), attivati in relazione ai vari bisogni Il coordinamento garantisce: 1.Globalità di cura e assistenza: tutti i servizi e tutte le prestazioni necessarie vengono garantite 2.Continuità di cura e assistenza: il paziente ha cura e assistenza nello stesso setting o in setting diversi Il Coordinatore può essere un medico o una professione sanitaria (in relazione ai bisogni)/ 57

58 Ospedale 1. Continuità fra «assistenza in fase acuta e fase post acuta» (ospedale e servizi territoriali) Coordinamento: nel PUASS di Distretto Coordinatore: professione sanitaria Compiti: definire il setting assistenziale appropriato ai bisogni del paziente dimissibile da H e attivarlo Residenza,Hospice ADI 2. Continuità nella «long term care» (assistenza domiciliare, residenziale) Coordinamento: nel servizio ADI di Distretto Coordinatore: professione sanitaria Compiti: garantire che prestazioni e forniture siano erogate ADI 58/58 3. Continuità di «cura delle patologie croniche», nello stesso setting (ambulatorio per patologia) o in setting diversi (centri di riabilitazione, ospedale…) Coordinamento: nell’ambulatorio per patologia (Casa della salute) Coordinatore: medico Compiti: sintesi delle diverse prestazioni erogate e revisione del percorso/