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FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE
4 luglio 2011
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PREVENZIONE PRIMARIA AGISCE PRIMA DELL’EVENTO SECONDARIA
AGISCE DOPO L’EVENTO
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Le dimensioni del problema
persone/anno colpite da IMA 1 persona ogni 500 1 persona ogni 5 minuti (ictus 1 ogni 4 minuti) 1 paziente su 5 non sopravvive >50% decede prima di arrivo in H circa 50% colpito da morte improvvisa o istantanea (ACC da FV) nei prossimi 10 aa 1 italiano su 10 di età compresa tra 40 e 79 aa sarà colpito da infarto angina o ictus pz./aa ricoverati per patologia cardiaca costo euro + riabilitazione
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Le dimensioni del problema
Il peso delle malattie cardiovascolari è del 44% sulla mortalità L’infarto incide 30% L’ictus incide 31% decessi/aa. Nel 2000 nella popolazione di età tra 25 e 74 aa. vi sono stati infarti nei maschi, 90/die, ogni 16’ infarti nelle femmine, 30/die, ogni 48’
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Fattori di rischio
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Fattori di rischio INDISCUTIBILI Età Sesso Familiarità Colesterolo
Ipertensione Diabete Fumo Peso BMI Sedentarietà Stress IN DISCUSSIONE Trigliceridi Uricemia Fibrinogeno Pcr Lpa Omocisteina Circonferenza addome Ridotta assunzione frutta e verdura
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Fattori di rischio Modificabili Fumo Colesterolo Ipertensione Diabete
Peso BMI Circonferenza addome Sedentarietà Dieta Non modificabili Età Sesso Familiarità
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Fattori protettivi “Buoni genitori” Colesterolo HDL Attività fisica
Dieta “mediterranea” …
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Se fino a poco tempo fa, per un dato fattore di rischio (quale il colesterolo o la pressione arteriosa), si reputava sussistesse un rapporto lineare o curvilineo direttamente proporzionale con il rischio di eventi, le più accreditate ed attuali evidenze sottolineano che a questa correlazione diretta tra fattore di rischio ed eventi corrispondono numerose curve, diverse per pendenza, dipendenti dalla presenza, o meno, di altri fattori di rischio. A Poli, Rischio Cardiovascolare Globale 2002
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206 - Cuore e Fumo- Mortalità per fumo di sigaretta I numeri non hanno bisogno di spiegazioni. E questi numeri, che riguardano i morti per causa del fumo di sigaretta in un anno in Italia, dovrebbero far riflettere. morti ogni anno in Italia per il fumo di sigaretta, 246 al giorno. Come se ogni giorno la cronaca dovesse occuparsi di un grosso aereo che precipita, senza alcun sopravissuto. Il fumo di tabacco e di sigaretta in particolare, è un importante fattore di rischio non solo cardiovascolare e respiratorio, ma per malattie di vario genere, e può essere considerato una droga legale. Questa la raccomandazione dell'OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità): "I Paesi devono adottare immediatamente misure drastiche, come la messa al bando del fumo nei locali pubblici, e il divieto della promozione e della pubblicità del tabacco". Ecco alcune notizie sul fumo di tabacco e di sigaretta in particolare. Saranno in forma di brevi paragrafi, pensando che così redatte possano essere meglio individuate e ricordate. (Da ora in poi useremo solo la parola "fumo" per indicare il fumo di tabacco e di sigaretta in particolare). 001 - Il fumo, in Italia, uccide ogni anno persone (sono 247 al giorno e 10 ogni ora). Di queste, muoiono per malattie cardiovascolari (192 al giorno) e per cancro del polmone [206]. 002 - Se si smette di fumare, occorrono circa 10 anni perchè l'apparato respiratorio possa essere liberato da tutti i residui di catrame. 003 - In caso di cessazione del fumo, il rischio non scende subito a zero, ma diminuisce gradualmente nell'arco di tempo di anni. Per esempio, il rischio di cardiopatia ischemica diminuisce del 50% in un anno. 004 - Sono ancora troppi quelli che iniziano a fumare, rispetto a quelli che smettono: il 23% degli uomini e il 12% delle donne. 005 - Oggi le donne fumano molto di più di un tempo. Non solo per desiderio di emancipazione o di esibizione, ma anche perchè il fumo dà una dipendenza, come una droga, anche se leggera. 006 - E' dannoso tutto il fumo di tabacco in generale, ma principalmente il fumo di sigaretta. 007 - E' falso pensare che il filtro nelle sigarette, o il bocchino, diminuisca il danno. 008 - Le sostanze contenute nel fumo (specie di sigaretta) sono più di fino ad oggi conosciute [207]: # - Nicotina # - Catrame # - Ossido di carbonio # - Sostanze irritanti (aldeidi, acidi, fenoli) # - Sostanze radioattive (polonio, radon) Tali sostanze sono contenute in massima concentrazione alla fine della sigaretta, la cui cosidetta "carta" di rivestimento del tabacco, in realtà non è carta, altrimenti brucerebbe subito; invece brucia lentamente, insieme al tabacco. 009 - Anche il fumo passivo, o ambientale, è dannoso. Esso provoca, negli Stati Uniti, oltre morti all'anno [209]. 010 - I fumatori, nel mondo, sono ( nei Paesi minori e nei Paesi industrializzati). 011 - I fumatori, in Italia, sono : gli uomini sono circa il doppio delle donne, che però sono in continuo aumento. 012 - Gli ex fumatori, in Italia, sono , e questo numero è considerato in aumento. 013 - Il giro di affari del fumo, in Italia, è di 12 miliardi di euro, per 5 miliardi di pacchetti di sigarette: un terzo vendute dal Monopolio Tabacchi e il resto dalle multinazionali. 014 - Il giro di affari del fumo, per quanto riguarda il contrabbando è di 3 miliardi di euro, e le mancate entrate dello Stato Italiano sono circa 2 miliardi di euro. 015 - Le spese sanitarie dello Stato Italiano, per danni causati dal fumo, sono di circa 30 miliardi di euro ogni anno: 10 miliardi per spese dirette e 20 miliardi per spese collaterali e sociali 016 - Quanto all'età, la maggior percentuale di fumatori la troviamo tra l'età di 25 e l'età di 50 anni. 017 - La donna incinta che fuma aumenta il rischio di aborto spontaneo e provoca un ritardo di crescita del feto; ma se smette di fumare all'inizio della gravidanza, tutto sarà normale. 018 - Nei fumatori c'è un aumento della resistenza alla respirazione che dura circa 25 minuti dopo aver fumato una sigaretta. L'energia richiesta per respirare aumenta del 50% nei fumatori 019 - Il fumo, insieme all ipertensione arteriosa e al diabete ( che si accompagna a un colesterolo alto quasi sempre presente nei diabetici), costituisce la potente triade di fattori di rischio per malattie cardiovascolari. 020 - In caso di presenza contemporanea di due o tre dei fattori di rischio suddetti, la somma non è algebrica. Infatti, se il rischio cardiovascolare normale è 1, Fumo + Diabete = 2, Fumo + Ipertensione arteriosa = 4, Fumo + Diabete + Ipertensione arteriosa = 10. I danni alla salute causati dal fumo sono ormai riconosciuti da tutti: molte malattie sono causate dal fumo, e anche molte alterazioni strutturali nei vari organi e/o distretti del corpo umano [208]. Cervello Aumenta il rischio di ictus cerebrale, e aumenta fino a 20 volte per le donne fumatrici che fanno uso di contraccettivi orali. Facies Rughe intorno ai labbri, sulle guance, sul mento. Il viso diventa smunto, e la cute assume una colorazione giallastra. Cuore Aumento della frequenza cardiaca e aumento della pressione arteriosa. Compaiono spesso aritmie. Molto aumentato il rischio di infarto miocardico, specie nelle donne che fumano [210]. Arterie Aumenta moltissimo il rischio di formazione di placche sulla parete interna dell'arteria. Le arterie si induriscono progressivamente. Mani e Piedi Diventano più freddi, a causa del restringimento dei vasi che portano il sangue agli arti superiori e inferiori. Polmoni Sviluppo certo di enfisema polmonare. Bronchiti croniche. Rischio altissimo di cancro del polmone. Laringe Danno certo alle corde vocali e rischio molto alto di cancro della laringe. Bocca Irritazione delle mucose della bocca. Rischio molto aumentato di cancro della bocca. Stomaco e Duodeno Gastriti croniche. Rischio molto aumentato di ulcera gastro-duodenale e di riacutizzazione di ulcere gastro-duodenali guarite. Esofago, Pancreas, e Vescica Rischio molto aumentato di insorgenza di cancro. Reni Diminuita perfusione di sangue e rischio molto aumentato di cancro renale. EFFETTI della NICOTINA # - Aumento della vasocostrizione cutanea # - Aumento della aggregabilità piastrinica # - Aumento della frequenza cardiaca # - Aumento della pressione arteriosa # - Aumento della contrazione del cuore # - Aumento della gittata cardiaca # - Aumento del consumo totale di ossigeno # - Aumento degli acidi grassi circolanti # - Aumento della produzione di cortisolo # - Aumento del fibrinogeno # - Aumento della insulina prodotta # - Aumento della glicemia # - Aumento di probabilità di spasmi coronarici FUMO ed ENFISEMA POLMONARE Per comprendere l'enfisema* polmonare sono necessarie alcune informazioni preliminari sulla struttura dei bronchi e dei polmoni. L' apparato broncopolmonare assomiglia a un grappolo di uva, dove il graspo è l'apparato bronchiale e gli acini gli alveoli polmonari, . Immaginiamo che i ramettini del graspo siano vuoti, e avremo la struttura bronchiale [442] [443] [200] [201] , l'insieme di condotti attraverso i quali passa l'aria respirata. Al termine dei più piccoli ramettini del graspo, nel grappolo di uva, ci sono gli acini; nell'apparato broncopolmonare essi sono gli alveoli [199], i palloncini nei quali entra e dai quali esce l'aria inspirata ed espirata [348] [202]. Gli alveoli polmonari sono delimitati dai setti interalveolari: in queste sottili pareti alveolari scorrono i capillari polmonari. Il sangue in essi contenuto arriva saturo di anidride carbonica e riparte verso il cuore ben ossigenato. Gli scambi anidride carbonica ossigeno avvengono nelle pareti alveolari per semplice diffusione, perchè le pareti alveolari sono così sottili che i globuli rossi, si potrebbe dire, "vedono" l'aria inspirata ed espirata che circola negli alveoli [444]. L'area respiratoria, cioè la somma totale della estensione delle superfici alveolari, equivale a circa la metà di un campo da tennis. Meccanismo di formazione dell'enfisema polmonare. Il fumo, lasciando residui catramosi nell'apparato respiratorio, induce il reclutamento di molti globuli bianchi per tentare di "pulire" ed eliminare tali residui. Abbiamo un aumento della produzione locale di elastasi, e quindi un danno al tessuto elastico del polmone, che viene distrutto. Si rompono così i setti interalveolari e due o più alveoli confluiscono in una unica cavità [203] [204]. Con un paragone, il polmone si trasforma da una spugna a buchi più piccoli in una a buchi più grandi. Scomparendo parte delle superfici alveolari, diminuisce l'area respiratoria totale e quindi diminuisce la capacità respiratoria. FUMO e PNEUMOTORACE Può accadere che, nel quadro generale della distruzione di tutte le strutture broncopolmonari, si abbia una localizzazione più massiva e importante in vicinanza della pleura che riveste il polmone. In questo caso la struttura broncopolmonare "si apre" nel cavo pleurico e così determinerà un pneumotorace, cioè l'immissione improvvisa di aria nel cavo pleurico (che normalmente ha pressione negativa) e un collassamento del polmone [449] [450]. FUMO e DIPENDENZA Per comprendere il concetto e il meccanismo della dipendenza sono necessari alcuni cenni sulle strutture nervose e sul loro funzionamento. La cellula nervosa, a differenza delle altre, ha un prolungamento cellulare, una specie di filo, che si chiama assone. Una cellula nervosa deve poter comunicare con un'altra perchè l'informazione e/o il comando sia trasmesso ovunque, come in un impianto elettrico. In tale tipi di impianto i fili elettrici sono congiunti fisicamente l'uno con l'altro [542]. Nella struttura nervosa, invece, non c'è un contatto fisico per stabilire la continuazione, ma un contatto biochimico. Vediamo: tra l'assone di una cellula nervosa e la cellula successiva c'è un piccolissimo spazio (un'articolazione nervosa, si potrebbe definire) che si chiama sinapsi. Nella sinapsi c'è la produzione di sostanze chimiche, che permettono e stabiliscono il contatto e la continuazione. Tali sostanze chimiche si chiamano neurotrasmettitori. Nel corpo umano conosciamo per lo meno 400 tipi di differenti neurotrasmettitori. Uno di questi è la dopamina. Il fumo di sigaretta determina, in modo particolare, una dipendenza che è simile a quella da eroina e cocaina, anche se, fortunatamente, più debole. Come si origina questa dipendenza [213]? A livello della sinapsi dedicata la dopamina, che dà un senso di benessere, si forma normalmente, e quando la quantità eccede, la quota in eccesso viene distrutta da un enzima, la monoaminoossidasi B (MAO B). Il fumo inibisce l'azione del MAO B e la dopamina in eccedenza non può essere distrutta. Pertanto essa si accumula e dà un senso di piacere maggiore. Questo stimola il soggetto a fumare ancora: ma la conseguenza sarà che il MAO B sarà sempre più inibito e la quantità di dopamina salirà, inducendo a fumare ancora di più. E' un circolo vizioso [214], che può essere interrotto solo smettendo di fumare: poichè il tipo di dipendenza è abbastanza debole, se si cesserà l'uso del fumo di tabacco e di sigaretta in particolare, in circa 3 settimane la dipendenza sarà superata. FUMO e CANCRO del POLMONE Il fumo di tabacco e, massimamente, di sigaretta è molto spesso il grande responsabile del cancro del polmone. In Italia muoiono persone l'anno per questa causa, e sappiamo che circa l'85% dei soggetti colpiti da cancro del polmone sono forti fumatori. Anche il fumo passivo è importante e dannoso: esso raddoppia il rischio di cancro del polmone [209] [212]. Una progressiva alterazione dell'epitelio bronchiale avviene nei fumatori, e questa trasformazione porta al tumore maligno. Peraltro non tutti i fumatori sviluppano cancro polmonare [445] [446] [447] [448]. Questo perchè la mutazione cancerogena delle cellule epiteliali è condizionata da fattori genetici. Molti fattori cancerogeni, infatti, richiedono attivazione metabolica attraverso l'enzima P-450 monoossigenasi, e questo enzima è sotto il controllo genetico. FUMO PASSIVO Il fumo di tabacco, e di sigaretta in particolare, può colpire anche chi non fuma. Fumo passivo? Passivo è chi subisce. E qui si parla non di chi fuma, ma di chi è costretto a fumare perchè si trova nella “nuvola” degli altri. Certo, da una nuvola si può anche scappare, ma tante volte questo non è possibile. Come nel caso, che è il più tipico e anche il più grave, di bambini nell'ambito di una stanza. A proposito del fumo passivo viene comunemente detto “ chi respira vicino a un fumatore, è come se fumasse una sigaretta ogni tre che ne fuma lui”. D'altra parte si è arrivati a proibire la pubblicità delle sigarette, e anche in Italia, a scrivere sui pacchetti frasi che avrebbero dovuto avere un effetto deterrente. L'European Heart Journal, organo ufficiale della Società Europea di Cardiologia, nel suo “Hotline Editorial”, ha pubblicato una ricerca dell'inglese J. DEANFELD su “Fumo passivo e danno arterioso precoce”. E' noto da tempo come il fumo “attivo” predisponga alla malattia aterosclerotica. Solo recentemente è stato visto che il fumo passivo provoca negli Stati Uniti almeno decessi l'anno di soggetti non fumatori. E come si ammalano, in particolare, i giovani fumatori? Prendiamo questi perchè le loro arterie, naturalmente, sono le più intatte. Semplice: si danneggia l'endotelio. Condizione prima perchè non si formino placche o trombi è che l'endotelio sia integro. Se la parete endoteliale è lesionata avviene subito qualcosa. E' come un equilibrio che si turba e, come spesso avviene, a un danno ne segue un altro. Si è visto che questo danno endoteliale si verifica anche in giovani adulti in seguito alla semplice esposizione ambientale al fumo di tabacco, cioè al “fumo passivo”, e si è visto che questo danno è dose-dipendente e molto vicino a quello dei fumatori “attivi”. Anche negli animali di laboratorio, esposti a fumo ambientale, si è vista una aterosclerosi aortica accelerata. Ruolo dell'endotelio: quando il flusso deve aumentare (sforzi, sport) è come se l'endotelio rispondesse “ordinando" all'arteria di aumentare il suo calibro e accogliere più sangue. L'esposizione al fumo passivo provoca un aumento del numero di cellule endoteliali danneggiate in circolo, una aumentata aggregazione piastrinica ed effetti negativi sul profilo lipidico. DEANFELD aggiunge che “ le implicazioni di questo fatto sulla salute pubblica sono enormi ” e che “ la nuova dimostrazione di un danno arterioso in età molto precoce alimenterà ulteriormente il dibattito sociale e medico su quanto si possa oggi considerare accettabile il fumo di sigaretta nella comunità, e cioè in luoghi aperti al pubblico ”
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852 - Fumare significa produrre, inevitabilmente, danni ai vari distretti del proprio organismo. Tali dannni saranno saranno poi nsolo in parte reversibili. Ricordiamo che ogni anno in Italia ci sono morti a causa del fumo, per cause cardiovascolari e per cancro del polmone. Si tratta di circa 250 esseri umani che finiscono la propria vita ogni giorno. Riflettiamo.
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854 - Fumare significa produrre, inevitabilmente, danni ai vari distretti del proprio organismo. Tali dannni saranno saranno poi nsolo in parte reversibili. Ricordiamo che ogni anno in Italia ci sono morti a causa del fumo, per cause cardiovascolari e per cancro del polmone. Si tratta di circa 250 esseri umani che finiscono la propria vita ogni giorno. Riflettiamo.
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855 - Fumare significa produrre, inevitabilmente, danni ai vari distretti del proprio organismo. Tali dannni saranno saranno poi nsolo in parte reversibili. Ricordiamo che ogni anno in Italia ci sono morti a causa del fumo, per cause cardiovascolari e per cancro del polmone. Si tratta di circa 250 esseri umani che finiscono la propria vita ogni giorno. Riflettiamo.
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