Approccio diagnostico alle malattie del rene e dell’apparato urinario

Presentazione sul tema: "Approccio diagnostico alle malattie del rene e dell’apparato urinario"— Transcript della presentazione:

1 Approccio diagnostico alle malattie del rene e dell’apparato urinario
Le malattie renali si scoprono perchè il paziente si accorge di: modificazioni del volume (poliuria, oliguria) o del colore delle urine (ematuria, emoglobinuria), modificazioni della diuresi (disuria, stranguria) comparsa di edemi, ipertensione, febbre e dolore. Altre volte le malattie renali si scoprono perchè il paziente viene sottoposto a: analisi per esplorare la funzione renale (azotemia, creatinina) esame delle urine.

2 I sintomi in genere si possono riunire in alcune grandi sindromi renali
Insufficienza renale acuta o cronica S. Nefritica S. Nefrosica Infezioni delle vie urinarie Nefrolitiasi Ostruzione (blocco urinario)

3 Insufficienza renale: L’Iperazotemia
Definizione: riduzione acuta o cronica della capacità del rene di mantenere l’omeostasi dei fluidi,dell’equilibrio acido-base, degli elettroliti ed eliminare i prodotti del catabolismo azotato, oltre le funzioni endocrine Si traduce in aumento della concentrazione ematica di creatinina e azotemia ed in una riduzione e del filtrato glomerulare

4 Insufficienza renale Si distingue a seconda delle cause che la innescano in: Pre-renale Renale Post-renale

5 Pre-renale o funzionale
Può essere acuta o cronica E’ dovuta a riduzione del volume circolante e quindi della frazione di filtrazione glomerulare da: Perdita di volume circolante (acuta)(vomito,diarrea,ustioni,emorragie) Ridotta perfusione per scompenso cardiaco o cirrosi epatica (cronica) Nell’azotemia prerenale acuta il rene è inizialmente integro, ma se l’ipoperfusione di mantiene nel tempo va incontro a un danno organico (necrosi tubulare acuta)

6 Insufficienza renale (intrinseca)
Da malattie Glomerulari (Glomerulonefriti post-infettive,autoimmuni..) Tubulari:necrosi tubulare ischemica, tossica,da farmaci Interstiziali: da farmaci, infezioni, ipercalcemia, sarcoidosi, linfomi Vascolari: vasculiti

7 Insufficienza post-renale (ostruttiva)
Ostruzione intrarenale: cristalli o proteine Ostruzione post-renale: Ureterale (neoplasie,calcoli..) Vescicale:neoplasie,calcoli,coaguli Uretrali:fimosi,stenosi,aderenze,ipertrofia e neoplasie prostatiche

8 Insufficienza renale Approccio semeiologico
Il procedimento può partire da: riscontro di iperazotemia ed ipercreatininemia Oliguria/anuria Occorre distinguere tra acuta e cronica: in genere è facile

9 1° snodo decisionale: ecografia renale
Idronefrosi: dilatazione del bacineltto renale e degli ureteri Rene grinzo: piccolo e con corticale renale assottigliata Rene normale

10 2° snodo decisionale: esame delle urine
Se L’ecografia esclude sia l’idronefrosi che il rene grinzo 2° snodo decisionale: esame delle urine Negativo Positivo

11 3° snodo decisionale:elettroliti urinari ed osmolarità
Se l’esame urine è negativo (e non c’è idronefrosi e rene grinzo) 3° snodo decisionale:elettroliti urinari ed osmolarità Il tubulo renale è funzionante C’è danno tubulare renale

12 Iperazotemia Ecografia renale Idronefrosi Ostruzione post-renale
Rene piccolo Corticale renale assottigliata Rene di normale dimensione Rapporto cortico-midollare conservato Idronefrosi Ostruzione post-renale Partire dall’ecografia renale, se mostra idronefrosi utilizzare un’esame radiologico di II livello per stabilire la causa dell’ostruzione. Se l’idronefrosi è bilaterale il problema è vescicale, prostatico o uretrale. In questi casi l’insorgenza dell’iperazotemia può essere acuta ma il problema di fondo (la causa dell’ostruzione) è quanto meno persistente da qualche tempo Rx diretta,Tac Pielografia

13 Insuff. Renale Acuta post-renale
Ci può essere: Globo vescicale. Ostruzione bassa. Massa palpabile addominale: si può palpare il rene idronefrotico, ma tardivamente.(Condiderare l’ecografia) Dolore (calcolosi, malattie prostatiche o retroperitoneali)

14 +/- Iperazotemia Ecografia renale Idronefrosi
Rene piccolo Corticale renale assottigliata Rene di normale dimensione Rapporto cortico-midollare conservato Idronefrosi +/- Esame urine: Sedimento negativo oppure isostenuria o proteinuria lieve Il rene grinzo evidenziabile all’ecografia indirizza per un danno cronico. La progressione può essere più o meno lenta anche grazie a manovre e terapie preventive ma all’orizzonte può esserci il trattamento dialitico. Insufficienza renale cronica

15 Insufficienza Renale Cronica
Astenia, anoressia Anemia normocromica da carenza di eritropoietina o ipocromica da perdita ematica dalle gastrite Gatrite uremica sintomatica Poliuria (nelle prime fasi, poi oliguria e anuria) con urine a basso specifico e bassa osmolarità Osteodistrofia renale: dolori ossei, fratture patologiche, ecc. Ipertensione arteriosa Iperpotassiemia: ATTENZIONE!!! Acidosi metabolica: ATTENZIONE!!! Iperuricemia Ipocalcemia (con ipoparatiroidismo secondario) Iperfosfatemia e ipermagnesiemia Alterazioni lipididiche (ipertrigliceridemia) Intolleranza agli idrati di carbonio

16 Iperazotemia Ecografia renale Insufficienza renale cronica Idronefrosi
Rene di normale dimensione Rapporto cortico-midollare conservato Idronefrosi Esame urine: negativo Tubulo renale funzionante Elettroliti urinari Osmolarità urinaria Danno tubulare Necrosi Tubulare acuta Azotemia pre-renale (Insuff.renale acuta funzionale

17 Danno tubulare No: Azotemia pre-renale Si Necrosi tubulare acuta*
Sodiuria Bassa < 10 mEq/L Alta > 40 mEq/L Osmolarità Peso specifico Alto Basso Diuresi Oliguri/anuria Poliuria *Il tubulo non è in grado di svolgere la sua funzione: concentrare le urine (riassorbendo acqua) e regolare l’escrezione di soluti.

18 Insufficienza Renale Acuta funzionale
Azotemia Pre-Renale (scompenso cardiaco, shock ipovolemico, emorragie, ipotensione) Oliguria con alto peso specifico ed alta osmolarità urinaria Bassa sodiuria (< 10 mEq/l), con bassa concentrazione urinaria di creatinina e urea Iperpotassiemia, Acidosi metabolica Iperkaliemia,iponatremia o ipernatriemia se prevale la perdita di acqua Ipocalcemia, iperfosforemia Ipotensione arteriosa, tachicardia Cute secca anelastica

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20 Nefropatie Tubulari Oligo-anuria a basso peso specifico e bassa osmolarità urinaria Elevata sodiuria (> 40 mEq/l), con bassa concentrazione urinaria di creatinina e urea Iperazotemia, ipercreatininemia, iperpotassiemia, acidosi metabolica Lieve proteinuria tubulare Glicosuria (a volte)

21 Iperazotemia Ecografia renale Insufficienza renale cronica Idronefrosi
Rene di normale dimensione Rapporto cortico-midillare conservato Idronefrosi Esame urine: Positivo per: Batteri Leucocituria Ematuria microscopica, cilindri Proteinuria, cilindri Sindrome nefrosica Sindrome nefritica Pielonefrite Nefrite interstiziale BIOPSIA RENALE

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23 Sindrome nefritica Sindrome nefrosica Ematuria
Modesta proteinura glomerulare Edemi modesti (al volto) Ipertensione arteriosa Possibile insufficienza renale Sindrome nefrosica Proteinura glomerulare, tubulare o mista abbondante (> 3,5 g/die) Ipoproteinemia (con ipoalbuminemia) Edemi rilevanti, anasarca, versamenti addominali, pleurici, pericardici Ipertensione arteriosa Alterazioni metaboliche associate (ipercolesterolemia) Possibile insufficienza renale Da immunocomplessi Post-streptococcica Proliferativa Ecc. Malattia a lesioni minime Glomerulosclerosi Glomerulopatie membranose Glomerunefrite membrano proliferative Ecc.

24 A volte si evidenzia all’esame urine in pazienti per altro pauci- o a-sintomatici e rappresenta il problema da cui partire una Proteinuria Confermare il dato dell’es. urine sulla raccolta delle urine delle 24 ore 30 – 300 mg/die 300 – 3500 mg/die > 3500 mg/die Microalbuminuria Diabete Ipertensione Glomerulonefriti iniziali Diabete Ipertensione Glomerulonefriti iniziali Proteinuria intermittente Esercizio fisico Febbre Scompenso cardiaco congestizio Sindrome Nefrosica Diabete Amiloidosi Glomerulonefriti avanzate

25 Proteinuria BIOPSIA RENALE 300 – 3500 mg/die > 3500 mg/die
Elettroforesi delle proteine urinarie Proteinuria Selettiva Solo albumina Proteinuria Non-Selettiva Beta2 microglobulina Proteine anomale Catene leggere Bence-Jones Danno glomerulare Danno tubulare Mieloma BIOPSIA RENALE

26 Ematuria isolata senza proteinuria, cilindri
A volte si evidenzia all’esame urine in pazienti per altro pauci- o a-sintomatici e rappresenta il problema da cui partire una Ematuria isolata senza proteinuria, cilindri Sanguinamento dalle vie urinarie Calcolosi Neoplasie Papillomatosi vescicale Infezioni urinarie se insieme a piuria e batteriuria: in genere c’è stranguria e pollachiuria Ematuria microscopica isolata senza proteinuria, cilindri Glomerulonefrite: da IgA, nefrite ereditaria BIOPSIA RENALE