Gestione del paziente con Encefalopatia Epatica

Presentazione sul tema: "Gestione del paziente con Encefalopatia Epatica"— Transcript della presentazione:

1 Gestione del paziente con Encefalopatia Epatica
E. Cariolato, M. Salvagnini, I. Storti U.O.C. Gastroenterologia Osp. San Bortolo ULSS 6 Vicenza

2 ENCEFALOPATIA EPATICA Caso clinico
● Il Signor Carlo, 58 anni, viene ricoverato per la prima volta (giugno del 2004) per il primo episodio di encefalopatia epatica: presenta stato confusionale (NH4 204), astenia, rallentamento psico-motorio e apatia. (TAC cerebrale negativa). Riferito abuso alcolico da anni (astinente da tre mesi). ● Dimesso dopo 7 giorni con diagnosi di: EE in cirrosi epatica alcolica (Child B-9), pancreatite cronica calcifica, diabete ID complicato ed ipertensione arteriosa. Prescritta terapia, astensione assoluta e permanente da bevande alcoliche, controlli glicemici, del peso e dell'alvo. ● Durante il ricovero viene trattato con Lattulosio per os e per clisma con una rapida risoluzione dello stato confusionale

3 ENCEFALOPATIA EPATICA Caso clinico
▪ Nuovo ricovero dopo 15 giorni per recidiva di EE: ancora Lattulosio per os e per clisma con rapida risoluzione. Viene dimesso dopo 5 giorni con prescrizione di: lattitolo sc., paromomicina sc. (a cicli mensili), rabeprazolo, domperidone, insulina (R e I), doxazosin 2 mg. Viene indicato inoltre astensione da bevande alcoliche, restrizione idrica e salina con controllo del peso, autocontrollo glicemico; consigliate visite g.e., controlli funzionalità epatica, alfa-FP ed ecografia addome periodici. ▪ Si ripresenta poi dopo sei anni, il 25 maggio 2010 con uno stato soporoso e notevole rallentamento psicomotorio. Dall'anamnesi non ha avuto ricoveri, ha seguito regolarmente il follow-up diabetologico e epatologico consigliato, più EGDS, EMG; una TAC, eseguita nel 2006, evidenzia la ricanalizzazione della vena ombelicale; ha assunto la terapia prescritta: tutto ciò gli ha garantito un discreto benessere. Tuttora astinente da bevande alcoliche.

4 ENCEFALOPATIA EPATICA Caso clinico
Durante la degenza gli vengono garantiti: igiene e comfort, adeguata mobilizzazione prima a letto poi in poltrona, assistenza nell'alimentazione e nell'eliminazione e, successivamente, nella deambulazione; per la sicurezza è stata inoltre predisposta la presenza di un familiare nei primi giorni. Gli esami ematochimici evidenziano un peggioramento della funzionalità epatica: Albumina 2.2 gr/dl, INR 1.5, Creatinina 1.28 mg/dl. Vengono prescritti Lattulosio per os e Rifaximina; (alvo a domicilio riferito regolare con assunzione di Lattulosio per os).

5 ENCEFALOPATIA EPATICA Caso clinico
Durante i primi giorni del ricovero si presenta a tratti confuso, con eloquio disorganizzato, ma sempre tranquillo e collaborante, sebbene necessiti di aiuto nelle ADL e negli spostamenti. Dal giorno 29 ha avuto anche un aumento di peso per cui sono stati prescritti Albumina e diuretici e corretta la glicemia che risultava scompensata. Il pomeriggio del 30 maggio presenta una puntata febbrile a 38.5°: eseguite emocolture (negative) e una paracentesi esplorativa con conta neutrofili risultati essere 750/ml: iniziata quindi terapia con Ceftriaxone.

6 ENCEFALOPATIA EPATICA Caso clinico
Durante la notte del 1 giugno il paziente diventa molto confuso, disorientato e agitato, tenta più volte di alzarsi per andare in bagno da solo e tenta di salire sul letto del compagno di stanza. Avvisato il M. d. G. che prescrive il posizionamento delle spondine di contenimento, ed eventuale clistere evacuativo, ma il paziente scarica poco dopo spontaneamente.

7 ENCEFALOPATIA EPATICA Caso clinico
Il 2 giugno vengono eseguiti clisteri con Lattulosio sia al mattino che alla sera, (ammoniemia 125) e somministrato AA a atena ramificata 500 ml. Progressivamente le condizioni cliniche e neuro- psichiche migliorano consentendo la dimissione il giorno 9/06 con diagnosi di: EE cronica con cirrosi epatica alcolica con ipertensione portale e ricanalizzazione della vena ombelicale con shunt porto-sistemici (…). (Barthel ).

8 STATO CONFUSIONALE O DELIRIUM
ENCEFALOPATIA EPATICA STATO CONFUSIONALE O DELIRIUM ▪ Stato clinico caratterizzato da alterazioni oscillanti di: funzioni cognitive, -attenzione, -concentrazione, -umore, -vigilanza, -coscienza di sé. ▪ Insorge acutamente, sia in assenza di una compromissione intellettiva precedente, sia come sovrapposizione di una compromissione cronica. ▪ Con delirium ci si riferisce prevalentemente a pazienti che presentano iperattività ed uno stato conclamato di confusione mentale: ciò può derivare da abuso di alcol e/o farmaci, oppure da astinenza da droga o alcol, o a condizioni cliniche particolari. ▪ Rappresenta sempre una situazione stressante per il paziente e per i care-giver: i sentimenti più frequenti sono collera, rabbia, impazienza, paura, angoscia, frustrazione, sensi di colpa...

9 Garantire la sicurezza del paziente
ENCEFALOPATIA EPATICA STATO CONFUSIONALE: Garantire la sicurezza del paziente È necessario evitare che la persona possa procurarsi delle lesioni causate da cadute o da rimozione autonoma di presidi sanitari: accessi venosi, cateteri vescicali o drenaggi. Può essere utile: chiedere la presenza di un familiare, garantire illuminazione sufficiente, modificare l’ambiente, es. riducendo l’altezza del letto, spostarlo contro una parete, rimuovendo oggetti, sgabelli, tappeti, etc.

10 Garantire la sicurezza del paziente
ENCEFALOPATIA EPATICA STATO CONFUSIONALE: Garantire la sicurezza del paziente L’uso di mezzi di contenzione, aumenta la probabilità di caduta, di lesioni e il grado di agitazione e aggressività: necessaria quindi una attenta valutazione dell’equipe assistenziale, caso per caso, e deve essere prescritto dal medico (CEHSEU,2006) e registrato sulla documentazione clinica. Il Codice Deontologico dell'Infermiere, Art. 30, afferma che:” “L'Infermiere si adopera affinché il ricorso alla contenzione sia evento straordinario, sostenuto da prescrizione medica e da documentate valutazioni assistenziali”.

11 ENCEFALOPATIA EPATICA
STATO CONFUSIONALE: Garantire la sicurezza del paziente La ‘contenzione farmacologica’ va usata quando l’eccessiva agitazione può causare uno sforzo esagerato per l’apparato cardio-respiratorio, o quando il paziente risulti essere pericoloso per sé e/o per gli altri. Il farmaco di prima scelta in questi casi risulta essere l'Aloperidolo: per rapidità di azione, basso rischio di sedazione e di ipotensione.

12 ENCEFALOPATIA EPATICA
Cadute LE CADUTE Secondo una definizione dell’OMS la caduta consiste: spostamento o scivolamento involontario e incontrollato del corpo da posizione sdraiata – seduta – eretta verso un livello inferiore. Tipi di cadute  Cadute prevedibili: cadute che accadono in pazienti che sono ad alto rischio di caduta Cadute non prevedibili: cadute che non possono essere previste a priori prima della loro comparsa Cadute accidentali: La caduta può essere attribuita a fattori ambientali o a fatalità

13 ENCEFALOPATIA EPATICA
Cadute Prevenzione delle cadute: ♦ Individuare i soggetti a rischio ♦ Raccogliere informazioni dettagliate sui rischi ♦ Informazioni su precedenti cadute La valutazione o rivalutazione del rischio deve essere fatta: ♦ Durante il primo ricovero e/o successivi ♦ Aggiunta di un nuovo fattore di rischio ♦ Se avviene un cambiamento delle condizioni dell’assistito

14 ENCEFALOPATIA EPATICA Cadute
Rilevazione del rischio caduta ● Valutazione sistematica relativa ai fattori di rischio individuali e ambientali ● Scale e test per il rilevamento del rischio di caduta (scala Stratify -GB, 1997-, scala di Conley , test di Tinetti ): l'utilità è limitata per la scarsa specificità e la tendenza a sovrastimare il rischio di caduta.

15 ENCEFALOPATIA EPATICA
Cadute Fattori di rischio legati al soggetto ● Età avanzata (ogni anno circa un terzo dei paz. > 65 anni riporta un episodio di caduta) ● Insicurezza nell’andatura ● Anamnesi di pregresse cadute ● Debolezza degli arti inferiori ● Necessità di ricorrere a un aiuto per andare in bagno, minzioni frequenti, incontinenza ● Stati di irrequietezza, confusione o ridotta capacità di giudizio ● Prescrizione di farmaci che aumentano il rischio di caduta, in modo particolare i sedativi ● Carenza alimentare o disidratazione ● Patologie con insorgenza acuta ● Deficit cognitivi

16 ENCEFALOPATIA EPATICA
Cadute Fattori di rischio legati all’ambiente ● Trasferimento in un contesto sconosciuto ● Pericoli ambientali: es. pavimento sconnesso o bagnato, scarsa illuminazione, presenza di tappeti non fissati al pavimento... ● Scorretto utilizzo dei presidi per la deambulazione

17 ENCEFALOPATIA EPATICA Caso clinico
Viene nuovamente ricoverato il 13 di giugno per recidiva di EE. All’ingresso si presenta confuso, disorganizzato, assopito. A casa scarica regolarmente 1-2 volte al giorno. Eseguito clistere con Lattulosio, con esito positivo e somministrato AA a catena ramificata. Durante tutta la degenza alterna fasi in cui è più o meno assopito e confuso a fasi in cui è più lucido e orientato, nonostante l’alvo si mantenga regolare utilizzando i consueti lassativi e clisteri. Viene dimesso il 30 giugno con la prescrizione di paromomicina e macrogol 1 bs in 1 l.di acqua, oltre al lattulosio per os e/o per clisma. (Barthel )

18 ENCEFALOPATIA EPATICA
Clisteri evacuativi Clisteri con lattulosio AISF: Lattulosio e Lattitolo sono trattamenti di pari efficacia e il loro uso è largamente consolidato e possono essere considerati di prima scelta nell'encefalopatia epatica occasionale, ricorrente e cronica

19 Clisteri con lattulosio
ENCEFALOPATIA EPATICA Clisteri evacuativi Clisteri con lattulosio La letteratura consiglia: ● uso di una sonda morbida e lubrificata inserita nell'ano per 7-15 cm , con movimenti rotatori in direzione dell'ombelico ● una soluzione di 1 litro contenente 300 ml di lattulosio e 700 di acqua

20 ENCEFALOPATIA EPATICA
Clisteri evacuativi La nostra esperienza ● Clisteri di 1 litro sono scarsamente tollerati nei pazienti encefalopatici ● Clisteri di 500 ml sono di più facile somministrazione, meglio tollerati, sufficienti ad ottenere un buon risultato ●La percentuale di lattulosio nel clistere è il 30% (150 ml di lattulosio)

21 Problematiche comuni inerenti al controllo dell'alvo a domicilio
ENCEFALOPATIA EPATICA Clisteri evacuativi Problematiche comuni inerenti al controllo dell'alvo a domicilio ● Scarsa tolleranza al lattulosio assunto per os (meteorismo, dolori addominali) ● Clisteri eseguiti a domicilio da soli 250 ml di soluzione con lattulosio al 50% (per facilità di preparazione ed esecuzione e migliore tolleranza) Il dosaggio di lattulosio endorettale, e probabilmente anche quello per os, che il paziente assumeva a domicilio era inferiore a quello consigliato

22 ENCEFALOPATIA EPATICA
Modello per le decisioni cliniche basate sulle evidenze: