Annibale Carracci, Ercole al bivio, 1596-1598, Napoli, Museo di Capodimonte Gli snodi decisionali.

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1 Annibale Carracci, Ercole al bivio, 1596-1598, Napoli, Museo di Capodimonte Gli snodi decisionali

2 Barcellona, Museo Picasso Pablo Picasso: Scienza e Carità. …in medicina Che strada prendere? Mandare il paziente in medicina o chirurgia? Operare o no? trattare o no? Utilizzo l’anamnesi e pongo delle domande. La risposta (positiva o negativa) mi porterebbe a decidere? Se si: la domanda è rilevante e va posta. Richiedo un accertamento. Il risultato (positivo e negativo) mi porterebbe a decidere? Se si: richiedo l’esame in questione. Di nuovo parliamo di valore predittivo positivo o negativo

3 Cercare di capire se il paziente:Dolore “Chirurgico ” Dolore “Medico” Ha vomitato?siSi o no Ha l’alvo chiuso a feci e gas?sino Può essere in gravidanzasiSi o no “Addome acuto”

4 Emorragia Digestiva Riconoscere le varie presentazioni dell’emorragia digestiva Distinguere tra “emorragia digestiva superiore” e “emorragia digestiva inferiore”

5 Emorragie digestive 80% 18% 2% frequenza in relazione alla sede

6 Emorragie digestive superiori etiologia (nel 90% dei casi)  ulcera peptica  gastrite erosiva  varici esofagee o del fondo gastrico  sindrome di Mallory-Weiss etiologia (nel 90% dei casi)  ulcera peptica  gastrite erosiva  varici esofagee o del fondo gastrico  sindrome di Mallory-Weiss

7 Emorragie digestive inferiori  raramente hanno una presentazione acuta come le emorragie superiori  piu’ frequentemente ad andamento cronico cause  Neoplasie del colon  malattie infiammatorie croniche del colon  colite ischemica  colite da radiazioni  malattia diverticolare  angiodisplasia del colon  raramente hanno una presentazione acuta come le emorragie superiori  piu’ frequentemente ad andamento cronico cause  Neoplasie del colon  malattie infiammatorie croniche del colon  colite ischemica  colite da radiazioni  malattia diverticolare  angiodisplasia del colon

8 EMORRAGIA DIGESTIVA DI ORIGINE OSCURA Sanguinamenti cronici o ricorrenti in cui la sorgente del sanguinamento rimane ignota anche dopo che siano state eseguite una EGDS ed una colonscopia. Nella maggior parte dei casi l’emorragia è nell’intestino tenue, che presenta particolari difficoltà sul piano diagnostico e terapeutico per la sua scarsa accessibilità.

9 Emorragia Digestiva Riconoscere una emorragia digestiva Distinguere tra “emorragia alta” e “emorragia bassa”

10 Emorragia digestiva: Fisiopatologia Se acuta e massiva (perdita > del 25% del volume ematico in breve tempo) è una emergenza vera!!! Conseguenze della perdita di volume (ipovolemia): Pressione arteriosa bassa: stimolazione dei pressocettori liberazione di noradrenalina vasocostrizione di alcuni distretti (rene, cute, circolo splancnico) e mantenimento di flusso adeguato in altri (cuore, cervello) Conseguenze della vasocostrizione : Relativo compenso emodinamico ma: Pallore Ipotensione ortostatica Riduzione del flusso renale oliguria/anuria Conseguenze del sangue nel lume intestinale: effetto osmotica, aumentato transito, iperperistaltismo.

11 Un paziente viene portato in ambulanza in pronto soccorso. La moglie dice che gli è uscito tanto sangue dalla bocca. Adesso il paziente si è un po’ ripreso e ci potete parlare Scegliete una o più domande al fine di capire se il paziente ha avuto una emorragia digestiva. Ematemesi: emato = sangue; emesi= vomito L’ematemesi è un tipo particolare di vomito caratterizzato dalla presenza di sangue. Come ogni vomito deve essere preceduto dalla nausea e dai conati. Sangue emesso dalla bocca può provenire dall’apparato respiratorio per emottisi o emoftoe (espettorato ematico) oppure dal cavo orale (gengivorragia)

12 Un paziente è arrivato adesso al PS e vi racconta di aver vomitato un liquido nerastro. Ematemesi sangue rosso vivosangue rosso vivo (ematemesi propriamente detta) (ematemesi propriamente detta) sangue parzialmente digerito dai succhi gastrici (vomito caffeano)sangue parzialmente digerito dai succhi gastrici (vomito caffeano)Ematemesi sangue rosso vivosangue rosso vivo (ematemesi propriamente detta) (ematemesi propriamente detta) sangue parzialmente digerito dai succhi gastrici (vomito caffeano)sangue parzialmente digerito dai succhi gastrici (vomito caffeano) Il vomito caffeano ci fa capire che il sangue non è fresco e che quindi l’emorragia è di qualche tempo fa (e non è in atto)

13 Un paziente vi telefona perchè ieri sera ha notato la presenza di sangue nelle feci. Questa mattina il fenomeno si è ripresentato. In realtà lo aveva notato anche un paio di mesi fa ma non se ne era preoccupato perchè, parlandone con un vicino si era convinto trattarsi di “emorroidi”. Rettorragia o ematochezia  evacuazione dal retto (ano) di sangue rosso vivo e/o di coaguli Rettorragia o ematochezia  evacuazione dal retto (ano) di sangue rosso vivo e/o di coaguli

14 Un vostro paziente di 62 ha chiesto di essere visto in ambulatorio perchè da qualche tempo non si sente bene. E’ stanco, svogliato, non riesce più a lavorare come prima e nemmeno a giocare a tennis come al solito. Lo conoscete e lo seguite da tempo. E’ stato sempre bene ma, a causa della familiarità per infarto del miocardio ed a seguito di un doppler dei vasi epiaortici positivo per una stenosi carotidea, gli avete da qualche mese prescritto della cardio-aspirina. Lo visitate… tutto ok… però è pallido….meglio fare qualche analisi….. Hb = 8g/dl (v.n.= 14) MCV = 74 (v.n. 80) Sideremia = 18 gamma/ml (v.n. 45) Quindi è anemico!!!!, per questo si sente stanco!!! E’ questo il problema!!!

15 Si….ma perchè è anemico? E poi è una anemia ipocromica sideropenica…. Come se perdesse sangue….. Torniamo all’anamnesi: Domande? Una manifestazione di emorragia digestiva è l’anemia ipocromica sideropenica da perdita cronica ed occulta di sangue. Causata da lesioni che determinano uno stillicidio cronico troppo piccolo per essere notato ma che a lungo andare esauriscono i deposisti di ferro dell’organismo per cui il paziente si anemizza

16 La ricerca del sangue occulto nelle feci, se positiva, permette di far diagnosi di emorragia digestiva con certezza

17 Un paziente vi telefona perchè questa mattina è andato in bagno ed ha emesso delle feci “molto scure”. “Non mi era mai capitato… Ieri sera ho mangiato fuori casa… forse qualcosa mi ha fatto male… “ No, non mi sento male…forse un po’ stanco….forse mi gira un po’ la testa…però sto benino. Si… lo stomaco da un po’ ha ricominciato a farmi male… la mia vecchia ulcera…ai cambi di stagione si risveglia… Domande? Consigli?

18 La melena È una manifestazione di emorragia digestiva superiore del tutto analoga all’ematemesi (anche come gravità). Il sangue raccolto invece di venir vomitato prosegue nell’intestino dove perde i suoi caratteri organolettici e diventa irriconoscibile (tecnicamente l’emoglobina si trasforma in ematina che conferisce il colore nero alle feci). Il paziente, che non ha precedenti esperienze di emorragia digestiva, non identifica la melena (come un evento grave). Non capisce cosa gli stà succedendo ed è possibile che si rivolga al medico anche per telefono. Chi ha una ematemesi invece corre in ospedale. È il medico che deve riconoscere la melena e mandare il paziente in ospedale senza perdere tempo.

19 Melena: Come si riconosce? Colore: Pseudo-melena Ferro per os Bismuto Carbone vegetale Come si riconosce la melena al telefono???? Qual’è la domanda cruciale da fare?

20 melena E’ un tipo particolare di diarrea caratterizzato dalla evacuazione di feci nere, picee. melena La pseudomelena è caratterizzata da feci solide Feci nere di normale consistenza possono essere una Melena di lieve entità Melena vecchia

21 Emorragia “alta” o “bassa” Un paziente viene portato in ambulanza in pronto soccorso. La moglie dice che gli è uscito tanto sangue dalla bocca. Un paziente vi telefona perchè ieri sera ha notato la presenza di sangue nelle feci. Questa mattina il fenomeno si è ripresentato. In realtà lo aveva notato anche un paio di mesi fa ma non se ne era preoccupato perchè, parlandone con un vicino si era convinto trattarsi di “emorroidi”. Yao Ming, 226 cm Muggsy Bougues 160 cm

22 Emorragia “alta” o “bassa” Un paziente vi telefona perchè questa mattina è andato in bagno ed ha emesso delle feci “molto scure”. “Non mi era mai capitato… Ieri sera ho mangiato fuori casa… forse qualcosa mi ha fatto male… “ Yao Ming, 226 cm Un vostro paziente di 62 ha chiesto di essere visto in ambulatorio perchè da qualche tempo non si sente bene. E’ stanco, svogliato, non riesce più a lavorare come prima e nemmeno a giocare a tennis come al solito. ?

23 Caso Clinico Maschio di 62 anni, da qualche giorno lombo-sciatalgia. Ieri malore e giramenti di testa. Alle 5 di questa mattina alzandosi dal letto: senso di svenimento. Chiama la guardia medica che, rilevando una ipotensione, consiglia il ricovero.

24 Al DEA Il paziente appare sudato, la cute è fredda, pallida. E ’ lucido, la frequenza respiratoria è lievemente aumentata, il paziente è agitato, spaventato. P.A. 90/60 F.C. 120 Il dito fuoriesce sporco di feci solo liquide e nero- rossastre. Cosa fate?

25 Il paziente ha una emorragia digestiva!!! ma… L ’ emorragia è alta bassa Yao Ming, 226 cm Muggsy Bougues 160 cm

26 Emorragia digestiva Modalità di presentazione Ematemesi: vomito di sangue rosso vivo (rosso o nerastro) Melena: diarrea color catrame che dista almeno 8 ore dalla emorragia Melena rossa: diarrea rossastra che avviene precocemente per emorragia massiva o transito accelerato Ematochezia o rettorragia: emissione anale di sangue rosso vivo o misto alle feci

27 Come si distingue “la melena rossa” dalla ematochezia?

28 Quale è la sede del sanguinamento? Superiore o inferiore? CARATTERI DISTINTIVI DELLE EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE E BASSE Presentazione abitualeEmatemesi e/o melena Ematochezia Aspirato naso-gastricoEmatico/caffeanoChiaro Rapporto Azotemia/creatinina ElevatoNormale Emorragia altaEmorragia bassa Rumori Peristaltici IperattiviNormali