Il tratto digerente fornisce all’organismo tutte le sostanze di cui esso ha bisogno: acqua, elettroliti e nutrienti.

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2 Il tratto digerente fornisce all’organismo tutte le sostanze di cui esso ha bisogno: acqua, elettroliti e nutrienti.

3 Motoria Movimento del cibo attraverso il tratto gastro-intestinale Secretoria-digestiva Secrezione di succhi digestivi e digestione del cibo Assorbimento Assorbimento dei prodotti digeriti Circolazione di sangue attraverso i vari organi per rimozione dei cataboliti Controllo nervoso ed ormonale di tutte le funzioni

4 Le varie sostanze che vengono introdotte nell’organismo sono assunte attraverso il canale gastrointestinale che provvede a elaborare meccanicamente queste sostanze, digerirle, assorbirle, immagazzinarle ed eliminare i prodotti di rifiuto. Tutte queste operazioni sono coordinate da: Motilità Secrezione Digestione Assorbimento Nervi estrinseci del sistema nervoso autonomo Ormoni dell’apparato gastrointestinale Sistema nervoso enterico (intrinseco) Bocca Faringe Esofago Stomaco Duodeno Digiuno Ileo Colon Retto Ano Ghiandole annesse: Ghiandole salivari Fegato Pancreas esocrino

5 Strutture ossee e muscolari Ghiandole esocrine producono saliva: 25% parotidi (ptialina) 70% sottomandibolari 5% sottolinguali } miste

6 a) Epitelio: la struttura varia in rapporto alla specifica regione b) Lamina propria c) Muscolaris mucosae

7 Lesioni ai nervi compromettono

8 Il processo della deglutizione è complicato perché la faringe assolve alla funzione della deglutizione solo per pochissimo tempo, mentre è coinvolta nella respirazione. È importante quindi che la funzione respiratoria non venga compromessa dalla funzione della deglutizione. Si divide in tre fasi: fase volontaria che inizia il processo fase faringea, involontaria (dalla faringe all’esofago) fase esofagea (dall’esofago allo stomaco) Quando il bolo è pronto per essere deglutito esso è spinto volontariamente indietro con movimenti della lingua. Da questo punto in poi la deglutizione diviene automatica e non può essere bloccata.

9 DEGLUTIZIONE DIFFICOLTOSA. Riguarda dapprima i boli solidi, la cui deglutizione è facilitata dall’ingestione di liquidi, solo tardivamente anche i liquidi. E’ provocata da cause organiche o funzionali che agiscono a livello faringeo o esofageo (o entrambi). Cause organiche: Cause funzionali (discinesie): NeoplasieAcalasia e spasmo dell’esofago, Esofagiti Incoordinaz. faringo-esofagea Diverticoli Spasmo esofageo diffuso Sclerodermia Variante importante è la DISFAGIA PARADOSSA: difficoltà alla deglutizione dei liquidi più che dei solidi (cause funzionali)

10 Fase orale Fase oro-faringea Fase faringea Tumori Processi infiammatori Glossite, faringite, tonsillite Ostacoli meccanici Bolo fisso, ematoma, edema Compressioni Tiroiditi, flemmoni del collo, lussazioni della colonna Ca tiroide, faringe, linfomi, Tumori Stenosi cicatriziali da: Esofagite da ref, ulcere, micosi Malformazioni Stenosi estrinseche da: Tumori del collo,dei bronchi e del mediastino, Pleurite,pericardite Aneurismi del cuore e dei grossi vasi

11 Alterazione neuro-muscolare dell’esofago provoca un alterato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore (LES). (Dal Greco: “ mancato rilasciamento”) Malattia presente a tutte le età ma più frequente tra i 30 e i 50 anni Il sesso maggiormente colpito è quello femminile (67%) Acalasia Ritardo dello svuotamento dell’esofago per difettoso svuotamento del cardias

12 La malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) è dovuta al passaggio del contenuto gastrico nell’esofago. E’ spesso confusa con patologie affini ma non coincidenti, come l’ernia iatale da scivolamento e l’esofagite. Il riflusso avviene quando si ha perdita del gradiente di pressione tra esofago e stomaco La MRGE insorge quando l’equilibrio fisiologico tra fattori aggressivi e protettivi si altera a favore dei primi, consentendo un prolungato contatto del materiale di provenienza gastrica con la mucosa esofagea.

13 Disfunzioni dello sfintere esofageo inferiore (LES) La maggior parte (60-70%) degli episodi di reflusso sono correlati con rilasciamenti transitori, spontanei ed inappropriati del LES, non evocati dalla deglutizione La presenza di un’ernia iatale impedisce ai pilastri del diaframma una corretta opposizione agli aumenti pressori intraddominali Una peristalsi esofagea insufficiente ed un’alterazione della secrezione salivare provocano un prolungato tempo di contatto fra il materiale gastrico e la mucosa esofagea. Sclerodermia, gravidanza, fumo, farmaci anticolinergici, Agenti miorilassanti, nitrati, calcio-inibitori

14 ESOFAGITE DA REFLUSSO Lesione legata all’irritazione chimica della mucosa esofagea in seguito al contatto con il contenuto acido gatrico e/o alcalino duodenale (per acloridria, gastrite atrofica, dopo chirurgia gastrica, ecc.). Il danno correla con la quantità di reflusso e la frequenza degli episodi SINTOMI TIPICI Tosse Pirosi Rigurgito Eruttazione Nausea, vomito Odinofagia SINTOMI ATIPICI Anemia Ematemesi Disfagia Chest pain (dolore retrostenale) Disturbi respiratori Disturbi ORL

15 EMORRAGIA Le ulcere di II° e III° grado causano uno stillicidio ematico che può portare ad anemia ipocromica (spesso è il primo segno della malattia). ESOFAGO DI BARRETT (metaplasia della mucosa) Lesione precancerosa che nel 5-6% dei casi esita in carcinoma. STENOSI Grave complicanza che comporta un restringimento concentrico del lume esofageo e che si accompagna a disfagia. Può dar luogo a retrazione longitudinale che esita nell’esofago corto acquisito.

16 ESOFAGO DI BARRETT Lesione caratterizzata da metaplasia ghiandolare con epitelio cilindrico colonnare della mucosa esofagea. Viene considerata una conseguenza dell’esofagite da reflusso cronica rischio per lo sviluppo di un’adenocarcinoma dell’esofago (5-6% dei casi). Area di metaplasia

17 Sensazione di dolore urente (“bruciore”) epigastrico e retrosternale, sostenuta da alterazioni dell’attività motoria esofagea, a sua volta favorita da reflusso gastro-esofageo ed esofagite (associati a ernia iatale). Si riteneva che la causa fosse sempre il reflusso acido. Oggi si pensa a uno spasmo del LES, secondario al reflusso o ad altre cause (ulcera peptica, neoplasie esofagee o gastriche, farmaci gastrolesivi, sclerodermia esofagea, etc.). Pirosi

18 1.Serbatoio 2.Mescola il cibo ingerito con il succo gastrico 3.Spinge il materiale nel duodeno Funzione: 2.Contrazioni anulari mescolano e spingono il chimo 3. Spinge il materiale attraverso lo sfintere pilorico 1.Tono plastico Grande distensibilità

19 Il volume dello stomaco in seguito ad un pasto può arrivare a circa 1.5 litri

20 Espulsione forzata del contenuto gastrico attraverso la bocca, sotto il controllo del S.N.C. (centro del vomito, nella formazione reticolare del bulbo), che coordina impulsi afferenti ed efferenti Frequente concomitanza di fenomeni neurovegetativi (ipotensione, astenia, pallore, bradicardia sudorazione, salivazione) NAUSEA La nausea è una sensazione soggettiva, un disturbo molto comune. E' caratterizzata da un senso di malessere indefinito localizzato all'epigastrio e alla faringe

21 Il vomito riflesso che accompagna le chinetosi (il mal di mare, di aereo) è causato dalla eccessiva stimolazione dei recettori vestibolari (situate nell'orecchio interno) e la via nervosa lobulo-flocculo-nodulare del cervelletto Cinetosi: serie di disturbi che sopravvengono a seguito di spostamenti o viaggi su mezzi di trasporto quali navi, aerei, treni, automobili.

22 è causata dal passaggio di una porzione dello stomaco dall'addome al torace attraverso un foro del diaframma. Questo foro è chiamato iato diaframmatico esofageo, proprio perché in condizioni normali consente il passaggio dell'esofago attraverso il diaframma

23 Le pareti interne sono costituite da miriadi di sporgenze microscopiche digitiformi, dette villi, che aumentano enormemente la superficie di assorbimento. Contrazioni ritmiche delle pareti muscolari spingono in avanti il cibo che viene scisso dalla bile, dagli enzimi digestivi e da altre secrezioni. Le sostanze nutritive, assorbite dai vasi sanguigni contenuti nei villi, giungono al fegato da cui vengono distribuite al resto del corpo intestino medio o tenue – duodeno – digiuno – ileo Nell’intestino tenue continua la digestione degli alimenti, e ha luogo l'assimilazione delle sostanze nutritive.

24 Condizioni patologicheIncidenza Ernie35% Aderenze30% Invaginazioni e volvoli20% Tumori 10% Lesioni vascolari0.5%

25 fuoriuscita di una parte di intestino ricoperto da sierosa attraverso un orificio anatomicamente preformato  Congenite  Acquisite Ombelicali Inguinali + criptorchidee Da debolezza Da sforzo Si distinguono in Il viscere che protrude può rimanere intrappolato ed andare incontro ad ischemia e necrosi

26 L'infarto intestinale è la necrosi di un tratto di intestino provocata da un disturbo vasomotorio o dall'occlusione della circolazione arterovenosa mesenterica Ernie addominali Aderenze e volvoli Occlusioni dell’arterie mesenteriche

27 Intestino posteriore o crasso Sfintere ileo-cecale Colon Retto Movimenti del colon propulsivi e non propulsivi Riassorbimento di acqua e elettroliti; Compattazione del contenuto intestinale in feci; Assorbimento di vitamine; Accumulo del materiale fecale

28 Colpisce circa il 20% della popolazione ( forse anche 30%) Crampi, Borborigmi, Meteorismo, vere e proprie coliche addominali, diarrea o stitichezza, sono una serie di sintomi che si riconducono alla nota IBS ovvero Sindrome del Intestino Irritabile. Fatti psichici sembrano influenzare la motilità del colon Sono ritenuti responsabili del cosiddetto colon irritabile

29 Colon irritabile Sindrome caratterizzata da discinesia del colon e disturbi GI dolori addominali in assenza di alterazioni strutturali evidenti Frequente sotto i 45 aa Meccanismi fisiopatologici non chiari: alterata attività mioelettrica porta a spasmo della muscolatura con alterato svuotamento dell’intestino Ruolo del SNC Esacerbazione dei sintomi in periodi di stress

30 Nel tratto GI le ghiandole secretorie hanno due funzioni fondamentali: Secernono enzimi digestivi lungo tutto il tratto, dalla bocca all’intestino Secerenono muco a funzione lubrificante In generale le secrezioni digestive avvengono solo in presenza di cibo e sono differenti a seconda del tipo di cibo presente.

31 La secrezione avviene ad opera delle ghiandole salivari che producono 800-1500ml/die La saliva ha un pH compreso fra 6 e 7. contiene grandi quantità di bicarbonato e potassio. sodio e cloro sono molto meno concentrati che nel plasma Secrezione sierosa che contiene ptialina. Secrezione mucosa che contiene mucina Paramixovirus: parotite Calcoli Stenosi esofagee, perdita di saliva, deficit elettrolitico di Na e K

32 Esistono cellule muco-secernenti sempre a funzione protettiva e lubrificante e ghiandole tubulari che sono: Ghiandole ossintiche o gastriche: superficie interna del corpo e del fondo. secernono pepsinogeno (cellule peptiche o principali), HCl e fattore intrinseco (cellule ossintiche o parietali). Ghiandole piloriche: sono nell’antro e secernono muco protettivo, pepsinogeno e gastrina. Il volume giornaliero di liquido è di 3l e il ph 1.5

33 Il contenuto gastrico non esercita danno sulla mucosa Le lipoproteine della membrana plasmatica e le giunzioni intercellulari la proteggono E’ possibile la diffusione di sostanze non ioniche, quali: Ac acetico, propionico, butirrico, detergenti naturali (Sali biliari e lisolecitine), Etanolo >10% Ac salicilico e acetilsalicilico

34 Le gastriti possono essere classificate: Acute e Croniche Gastriti Gastriti acute Helicobacter Pylori Detergenti naturali: Sali biliari Lisolecitine Acidi alifatici : Ac.acetico Propionico Butirrico Acetilsalicilico Alcol Alterazioni della barriera gastrica Iperemia e edema della mucosa Infiltrato di linfociti, macrofagi, occasionalmente neutrofili e eosinofili Nella mucosa e lamina propria

35 I II III Ca, PGE

36 Ruolo delle Prostaglandine: rilascio di muco e bicarbonato inibisce la secrezione di cellule parietali mantiene il flusso sanguigno nella mucosa restituzione di cellule epiteliali

37 Ha andamento cronico, è spesso solitaria e può interessare qualsiasi tratto del tubo digerente che sia esposto alla azione aggressiva della secrezione cloridro-peptica. Il 10 % della popolazione occidentale ha avuto nel corso della propria vita un’ulcera peptica. L’incidenza è dello 0.3 % per anno. Il rapporto maschi/femmine è di 3:1 La mortalità per ulcera peptica si è ridotto dal 3.1 – 3.5 all’1 per 100.000 abitanti. L’Ulcera Peptica indica una lesione rotondeggiante che si approfonda nella sottomucosa fino alla mucosa del tratto digestivo con interessamento dell’epitelio, della tonaca propria, della muscularis mucosae e della sottomucosa.

38 Fattori di rischio Fattori genetici –concordanza del 50 % in caso di gemelli omozigoti –Presente nel 20 – 50 % dei familiari con UP –Rischio aumentato nei soggetti 0 positivi e associazione con alcuni sottotipi dell’HLA (B5, B12, Bw35) Fattori ambientali –Fumo di sigaretta –Helicobacter Pylori presente nell’80 % delle UG e 95 % delle UD –FANS –Fattori dietetici ed alcool Fattori psicologici Stress –Shock, Ustioni, Gravi traumi

39 Muco Bicarbonati Prostaglandine Vascolarizzazione Acido Pepsina Ridotta secrezione di bicarbonati Helicobacter Pylori Fattori difensiviFattori lesivi

40 Helicobacter pylori: risiede facilmente nella mucosa gastrica induce danno alla mucosa inibisce le difese dell’ospite Ureasi permette la batterio di colonizzare lo stomaco ((genera NH3 e aumenta il pH) Il batterio produce fattori chemotattici per PMN e monociti Cag A induce la produzione di citochine

41 Possibile meccanismo di danno alla mucosa indotto da NSAI Nausea, dispepsia serie complicazioni GI ulcera (3-4%)

42 Dolore epigastrico spesso attenuato dall’assunzione del cibo o di antiacidi. Insorge in genere a digiuno. Possono essere presenti molti sintomi aspecifici quali: –Pirosi –Anoressia –Gonfiore epigastrico –Nausea più o meno accompagnata da vomito Complicanze Circa 1/3 dei pazienti presenta una complicanza nel corso della propria storia clinica. Emorragia: 15 – 20 % delle UD e 10 % delle UG Perforazione-Penetrazione: 10 % delle UD e 5 % delle UG Stenosi: 5 % delle UD

43 La quantità di fluido assorbita giornalmente a livello del tratto gi è di circa 8-9 litri, di cui la maggior parte è assorbita nel piccolo intestino. Valvulae conniventes: estendono la superficie di assorbimento di tre volte Villi intestinali: protrudono dalle valvulae conniventes aumentando la superficie di assorbimento di 10 volte Orletto a spazzola degli enterociti:sono circa 1000 microvilli per ogni cellula e aumentano la superficie di assorbimento di altre 20 volte.

44 Maldigestione: alterata digestione dei nutrienti nel lume intestinale nel lume intestinale nella sede finale digestiva del “brush border” di membrana delle cellule epiteliali della mucosa del piccolo intestino nella sede finale digestiva del “brush border” di membrana delle cellule epiteliali della mucosa del piccolo intestino

45 insieme di sintomi clinici ed ematochimici sostenuti da una mancata o difettosa assimilazione di uno o più nutrienti dovuta ad un’alterazione della digestione e/o dell’assorbimento specifico o generalizzato Riduzione della superficie assorbente (celiachia, intestino corto) Alterazioni della motilità (sindrome post-gastrectomia, farmaci procinetici o lassativi) Insufficiente tempo di contatto substrato-mucosa MALASSORBIMENTO

46 La diarrea è un aumento del contenuto di acqua nelle feci che si traduce in un aumento della fluidità e del peso delle feci stesse (> 200 g/24 h) e della frequenza delle evacuazioni. Può essere: acuta se dura da meno di 4 settimane Infezioni o parassitosi nel 70 % dei casi Intossicazioni alimentari, intolleranze, allergie, farmaci, radiazioni, ischemia intestinale, malattia diverticolare nel 30 % dei casi cronica se dura da più di 4 settimane Infiammatorie: colite ulcerosa, morbo di Crohn (rare) Non infiammatorie colon irritabile, deficit di lattasi, assunzione cronica di lassativi, tumori endocrini, alcool, malassorbimento di Sali biliari, pancreatiti croniche, carcinomi del pancreas, resezione gastrica, colecistectomia

47 Queste disaccaridasi se presenti in quantità insufficienti per la digestione dei disaccaridi, inducono situazioni di intolleranza che si manifestano con vomito, diarrea ed altri sintomi. Fra queste la più nota intolleranza è quella per il lattosio dovuto ad una deficienza della lattasi, che è stata ampiamente riscontrata in tutte le popolazioni. La lattasi viene sintetizzata a partire dalla vita fetale e raggiunge livelli massimi alla nascita per poi diminuire progressivamente secondo fattori legati soprattutto a cause genetiche e non alla quantità di lattosio presente nella dieta come comunemente si crede.

48 La celiachia è considerata una intolleranza intestinale permanente il suo innesco richiede sia elementi esogeni il GLUTINE sia fattori genetici Si manifesta:

49 Villi intestinali: normali infiltrati atrofici Infiammazione cronica dell’intestino tenue, atrofia dei villi e appiattimento della mucosa intestinale spesso caratterizzata da un malassorbimento

50 Epidemiologia colpisce da 1:30 a 1:300 individui rapporto uomo/donna pari a 1:2 età di insorgenza: primi mesi d’infanziia con sintomi cllassici: diarrea e malassorbimento. età adultà con un più ampio spettro di sintomi: anemia sideropenica; affaticamento, depressione, disturbi neurologici e infertilità. Manifestazioni cliniche: Classica: completamente espressa istologicamente e associata a sintomi del malassorbimento globale (diarrea, dimagrimento,meteorismo,dolore addominale etc.). Atipica: completamente espressa istologicamente e associata ai sintomi atipici. Silente: completamente espressa istologicamente ma in soggeti asintomatici. Latente: architettura dei villi normale con sviluppo successivodell’atrofia della mucosa. Potenziale: architettura dei villi normale ma alterazioni compatatibile con celiachia e predisposizione genetica.

51 Geni Immunità HLA: DR3,DRW2 e B8 Non HLA:geni mappano sul cromosoma 2: CTLA4,CD28 (prodotti ruolo chiave attivazione linfociti T e B) geni mappano sul cromosoma 5: T-h2, IL12B, Tim, INF-  e IL-18 geni che mappano sul cromosoma 6: metalloproteasi (MMP-1 e 3) Eziologia multifattoriale BATTERI VIRUS Alta prevalenza della malattia (10%) tra i fratelli di pazienti celiaci ed elevata concordanza tra i gemelli monozigoti (75%) Gliandina: una componente del glutine si trova anche nel grano, orzo, segale e avena Ambiente

52 DIAGNOSi: dosaggio sierologico degli anticorpi  ANTIGLIADINA (AGA)  ANTIENDOMISIO (EMA)  ANTI-TRANSGLUTAMINASI (ANTI-tTG) BIOPSIA INTESTINALE

53 La degenerazione dei villi conduce al malassorbimento di: 1.Carboidrati (diarrea, proliferazione batterica) 2.Proteine (deficit proteico, soprattutto AA essenziali, scarso accrescimento) 3.Lipidi (steatorrea: accumulo di grassi e nitrogeno nelle feci 4.Ferro e vit. B12 (Hb bassa, anemia sideropenica)

54 Alimentazione unica forma di cura Nuovi approcci alla terapia

55 Il pancreas esocrino produce in 24 ore 1000 – 3000 ml di succo a pH alcalino (7.9 – 8.6) Il secreto pancreatico è composto: 97 % da acqua ed elettroliti E’ secreto dalle cellule duttali e centroacinari Il principale soluto è il bicarbonato Il bicarbonato è secreto in concentrazione 4 – 5 volte maggiore rispetto al sangue neutralizza l’acido proveniente dallo stomaco (8 – 18 gr/24 h) Il bicarbonato determina un pH duodenale ottimale per l’attività degli enzimi (6.8) 3 % da proteine (enzimi digestivi) E’ secreto dalle cellule zimogene Componente proteica Enzimi proteolitici Endopeptidasi (Tripsina, Chimotripsina, Elastasi) Esopeptidasi (Carbossipeptidasi A e B) Enzimi glicolitici Alfa amilasi Enzimi lipolitici Lipasi pancreatica Tutti gli enzimi vengono secreti come proenzimi e sono attivati nel lume intestinale dalle enterochinasi presenti sull’orletto a spazzola

56 E’ una infiammazione acuta del pancreas dovuta alla attivazione intraparenchimale degli enzimi pancreatici. Presentazione clinica –Forme lievi (pancreatite edematosa) E’ la forma più frequente: 80 % dei casi In genere autolimitante in 7 – 15 giorni –Forme gravi (pancreatite necrotico – emorragica) Comportano il coinvolgimento di altri organi e si associano ad elevata mortalità