AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi Programma di standardizzazione del dosaggio della Creatinina e calcolo del GFR per la diagnosi precoce.

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1 AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi Programma di standardizzazione del dosaggio della Creatinina e calcolo del GFR per la diagnosi precoce della malattia renale: un risparmio di 20 milioni di Euro I primi 14 laboratori dell’ANISAP refertano la Creatinina Standardizzata

2 AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi L’importanza L’ANISAP in prima fila nell’innovazione tecnologica Obiettivo del Progetto

3 AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi Dimensioni della insufficienza renale cronica in Italia Il continuo e progressivo aumento di incidenza di pazienti con malattia renale o insufficienza renale cronica è ormai un fatto assodato di rilevanza mondiale si stimano circa 1.000.000 di soggetti di nuova diagnosi ogni anno i pazienti affetti da queste patologie, in maggioranza di età elevata, possiedono, in misura maggiore rispetto alla popolazione normale, fattori di rischio per le malattie cardiovascolari come ipertensione,diabete e dislipidemia

4 AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi Obiettivi strategici Adottare una strategia per individuare e curare la patologia renale alle prime fasi in modo da:  Prevenire o ritardare il verificarsi di spiacevoli complicanze (es. ricorso alla dialisi dei pazienti) attraverso un anticipo dei tempi della terapia  Ottenere una riduzione dei fattori di rischio associati a patologie cardiovascolari e al diabete  Attuare una migliore gestione delle risorse economiche che potrebbero altrimenti subire un notevole incremento dei costi

5 AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi Test di laboratorio per prevenzione e diagnosi  dosaggio della creatinina standardizzata su siero  valutazione della Velocità di Filtrazione Glomerulare (GFR)

6 AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi Dosaggio della creatinina  La creatinina nel sangue non è un indicatore precoce della perdita della funzionalità renale perché inizia a dare segnali quando gran parte del rene è compromesso, è un parametro ad elevato indice di individualità, vi sono alcune variabili (massa muscolare, apporto dietetico, sesso,razza) che possono compromettere il valore diagnostico dell’esame  Ad oggi lo stato dell’arte per questo dosaggio, che ha un ruolo fondamentale nel calcolo della Velocità di Filtrazione Glomerulare, mostra evidenti differenze sistematiche nella risposta analitica dei vari metodi  Queste differenze determinano la rilevazione di un elevato errore totale e bias analitico che potrebbe portare ad errate classificazioni della patologia  Non ci sono metodi standardizzati

7 AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi Andamento dei risultati

8 AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi Andamento dei risultati Jaffè con compensazion e Roche Chimica seccaJaffèJaffè punto finale: Dade Dimension

9 AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi Creatinina (mg/dL)  Jaff è, cinetico (misurazione cinetica di due minuti ) PH alcalino creatinina + picrato  complesso colorato  Jaff è, con compensazione Minimizza le interferenze dovute alla matrice proteica, matrice che induce una sovrastima valutata con HPLC Riassegnazione dei set-point dei calibratori  Jaff è, punto finale lettura bicromatica, non in cinetica  Enzimatico - colorimetrico (PAP) creatininasi creatinina + H 2 O  creatina creatinasi creatina + H 2 O  sarcosina + urea sarcosinossidasi sarcosina + H 2 O + O 2  glicina + HCHO + H 2 O 2 perossidasi H 2 O 2 + TBHB* + 4 aminofenazone  colorante chinonimico + HBr + 2H 2 O  Enzimatico u.v. creatininasi creatinina + H 2 O  creatina CK creatina + ATP  fosfocreatina + ADP PK ADP + fosfoenolpiruvato  ATP + piruvato LDH Piruvato + NADH + H +  lattato + NAD +  Chimica secca

10 AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - MalpighiGoal Errore Totale della creatinina corretta è valore target ± 15%. Limite di eccellenza è ± 10%. Per ottenere un TE di < 10% un laboratorio deve operare con un un bias di < 4% e un CV di < 3% TE = % bias + 1.96 CV TE = 10% (4 + 1.96 x 3) Errore Totale per il GFR è valore target ± 20%. Limite di eccellenza è ± 10%.

11 AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi Traguardi analitici per creatinina Imprecisione goal desiderabile CV% < 2.2 Inaccuratezza Accettabile < 10.42 Buono < 6.9 Ottimo < 3.5

12 AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi Standardizzazione creatinina NKDEP, IFCC, EC4 Metodo di riferimento GC-IDMS diluizione isotopica-spettrometria di massa Febbraio ’07: NIST, materiale di riferimento (SRM 967) 0.8 mg/dl e 4 mg/dl Inizio ’06: convalida delle prove di commutabilità 2009 Variabilità totale  1 mg/dl è del 12%

13 AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi Velocità di Filtrazione Glomerulare (eGFR) La stima dellaVelocità di Filtrazione Glomerulare mediante formule (MDRD) che tengono conto di creatinina, età, sesso, etnia e altro è oggi considerato una informazione clinica essenziale per la valutazione della funzionalità renale e deve essere inserito nel referto Deve essere refertato solo dai laboratori che determinano la creatinina con metodi di sicura tracciabilità (IDMS) Raccomandazioni SIBioC, lettera pubblicata sul sito

14 AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi NKDEP Clinical Guidelines for CKD Il livello della creatinina sierica da solo non è sufficiente per definire la patologia renale precoce  I laboratori devono calcolare e refertare la velocità di filtrazione glomerulare (GFR)  Il GFR dovrebbe essere calcolato utilizzando l’equazione MDRD (ampiamente validata a livello internazionale)

15 AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi GFR: Glomerular Filtration Rate GFR (mL/min/1,73 m2) = 186 x (creatinina) –1,154 x (età) –0,203 x (0,742 se femmina) x (1,210 se Afro-Americano) i valori di eGFR calcolati con la formula MDRD superiori a 60 mL/min perdono in accuratezza, indicati come “ > 60 mL/min”.

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19 Che cosa si può fare? Un primo gruppo di laboratori di ANISAP ha aderito al progetto: cosa si può fare ora per standardizzare il dosaggio della creatinina e ottenere un calcolo uniforme del GFR?

20 AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi VEQ – Digital PT Programma di standardizzazione  Propone una soluzione immediata per la standardizzazione del dosaggio della creatinina e per il calcolo del GFR  Si avvale di una piattaforma informatica avanzata per ottimizzare il processo integrato di una ampia rete di laboratori  Non impone un cambio di metodi

21 AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi VEQ – Digital PT Programma di standardizzazione  Utilizza campioni umani con valori target assegnati da un metodo di riferimento che si basa sulla gas cromatografia e spettrometria di massa (ID GC- MS) a diluizione isotopica con materiali di riferimento primario provenienti dal NIST  Utilizza una formula personalizzata di correzione del bias

22 AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi Obiettivi analitici 1  Giungere rapidamente e concretamente ad utilizzare un programma di standardizzazione per il dosaggio della creatinina e la valutazione della velocità stimata di filtrazione glomerulare (eGFR)  Ottenere una riduzione drastica degli errori di misurazione Nell’esperienza effettuata nella Regione canadese della British Columbia (B.C.) si è ottenuta una riduzione dell’errore totale da 23,9% a 8,7% e del bias analitico dal 16,5% al 2,7%.

23 AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi Obiettivi analitici 2 Ridurre il numero delle errate classificazioni degli stadi della malattia grazie all’utilizzo di un corretto calcolo del GFR. Nell’esperienza effettuata nella Regione canadese della British Columbia (B.C.) questa riduzione è pari all’84%.

24 AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi La semplicità: vediamo il Programma

25 AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi Il programma  Si articola in tre fasi:  eGFR Baseline  eGFR Calculation  eGFR Monitoring  Sono disponibili programmi complementari per:  Lipidi  Emoglobina glicata  Colesterolo totale

26 AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi eGFR Baseline I partecipanti tramite corriere ricevono: Set di campioni Manuale di istruzioni per l’utente per l’inserimento dati se utilizza Internet Manuale di istruzioni per la conservazione e trattamento dei campioni Modulo cartaceo per la trasmissione dei risultati

27 AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi eGFR Baseline I risultati e le prestazioni sono riportati in un report personalizzato per il singolo laboratorio e riportano l’elaborazione dei valori della creatinina ottenuti verso i valori target A.La valutazione del bias di calibrazione, del CV e dell’errore totale B.La correlazione del metodo del laboratorio con il metodo di riferimento

28 AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi eGFR Baseline I laboratori devono utilizzare la Formula personalizzata di Correzione quando il Bias del metodo utilizzato supera < 15%. I primi14 laboratori di ANISAP hanno già ricevuto la formula di correzione.

29 AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi eGFR Baseline  La verifica dell’uso appropriato della formula di correzione per ridurre l’errore nella misurazione della creatinina  Certificato di Partecipazione  Certificato di Valutazione di Qualità in cui si riconosce che il programma è stato completato con successo se il TE è < 10%

30 AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi eGFR Calculation Il Programma Calcolo del eGFR fornisce: la valutazione della propria abilità nel calcolare i valori corretti di creatinina tramite l’uso della formula personalizzata per la correzione del Bias e dei i valori corretti di eGFR ottenuti usando usando l’equazione inerente la “Modification of Diet in Renal Disease” (MDRD) l’informazione che si trae dalla lettura dei report di eGFR

31 AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi eGFR Calculation I risultati vengono valutati in funzione della formula MDRD e sono riassunti in un report personalizzato per il singolo laboratorio e riportano : A.Il valore corretto della creatinina adoperando la formula di correzione B.Il valore corretto del eGFR adoperando la formula MDRD

32 AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi eGFR Monitoring  Valutazione continua dell’Errore Totale nel dosaggio della creatinina e del eGFR. Il programma considera anche gli intervalli di riferimento, i livelli decisionali ed i commenti clinici  Invio di 3 campioni con valori determinati con un metodo di riferimento basato su ID/GC/MS

33 AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi Perché è importante la fase di monitoring? Per verificare che sia mantenuto l’allineamento che potrebbe variare a causa di: Nuovo calibratore Modifiche di metodica del reagente Azione non corrette sullo strumento da parte dell’operatore Solo quando si cambia strumento o metodica occorre rifare il Baseline

34 AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi L’efficacia ovvero i risultati

35 AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi Efficacia del programma 1  Risultati all’interno del 10% del valore vero di creatinina (1.12 mg/dL/ 98.9 mmol/L):  Prima: 50.4%  Dopo: 90.3%  Laboratori all’interno del 10% del calcolo del eGFR:  Prima: 58.7%  Dopo: 86.6%

36 AOU di Bologna - Policlinico S. Orsola - Malpighi Efficacia del programma 2  Migliore gestione delle risorse economiche sulla base anche delle indicazioni del governo clinico  Il ritorno del capitale investito è davvero rilevante: l’intero costo del programma viene assorbito evitando la dialisi ad un solo paziente