Carmine Zoccali Mario Plebani Giuliano Soffiati Piero Cappelletti La stadiazione della Malattia Renale Cronica: Importanza della calibrazione della creatinina.

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1 Carmine Zoccali Mario Plebani Giuliano Soffiati Piero Cappelletti La stadiazione della Malattia Renale Cronica: Importanza della calibrazione della creatinina per un efficace identificazione dei pazienti affetti da insufficienza renale lieve e moderata.

2 ~ 10% della popolazione generale epidemia di malattia renale cronica (CKD) Epidemia di malattie croniche Cancro Infarto del Miocardio malattia vascolare periferica incidenti cerebro-vascolari.. WorldHealthOrganization

3 0.9% 9.2% Insuffcienza renale cronica Prevalenza%1086420 0 1 2 3 4 5 Componenti della sindrome metabolica %1086420 NHANES III Chen J et al., Annals Int Med 2004, 140: 167

4 No lieve/moderata moderata/severa severa insufficienza renale No lieve/moderata moderata/severa severa insufficienza renale avanzata avanzata Rischio Relativo 432101.4 2.8 3.4 2 Il rischio della malattia renale cronica va ben al di là del rene

5 Identificare i c.d. “casi minori” di insufficienza renale marcatori utili per una stadiazione delle malattie renali indipendentemente dalla causa Stadiazione la malattia per mettere in campo piani di azione ben focalizzati

6 Creatinina …ma …basta solo usare la Creatininemia? 1 mg/dl 30 anni formula MDRD : Creatinina, età, sesso ed etnia (bianca o negra) (140-30 anni ) x 90 Kg 72 137 ml/min 40 Kg 52 ml/min Formula di Cocroft = (140- Età) x Peso corporeo 72 x Creatininemia 72 x Creatininemia nelle donne moltiplicare x 0.85 !!

7 I laboratori effettuano innumerevoli misure della creatinina quotidianamente: questo consente di scoprire molti casi di insufficienza renale insospettata. Adottare la formula MDRD è questione non semplice…. =186 x (S Cr -1.154 x età -0.203 ) x (0.742 se donna ) x (1.21 se di razza negra) Filtrato !! Calcolo effettuato direttamente dai laboratori di Patologia clinica I laboratori di patologia clinica devono essere i protagonisti della lotta alle malattie renali “detection” o rilevazione sistematica

8 1.3 mg/dl Creatininemia CreatininemiaClearancecalcolata(ml/min)8070605040 Maschio 65 anni, peso 65 Kg 52 ml/min (Cockroft) 59 ml/min (MDRD) Metodo Jaffé Astra Metodo enzimatico Beckman Beckman 80 ml/min (MDRD) 67 ml/min (Cockroft) 1.0 mg/dl Creatininemia Creatininemia 28 ml/min!! +56% STANDARDIZZARE LE FORMULE E I METODI DI MISURA DELLA CREATININA è imperativo per la Variabilità delle formula e dei metodi di misura…………….

9 Alcuni metodi si basano sul calibratore “tradizionale”, cioé la creatinina misurata in HPLC, una calibrazione che risale al survey dell’American College of pathologists (ACP) del 1994. La formula di calcolo per i metodi basati sul “calibratore tradizionale” (quella mostrata in precedenza, la MDRD 186 ) differisce da quella del calibratore più recente (ACP 2004) che viene ora designata come MDRD 175. Il metodo di Cockroft é in via di dismissione per varie ragioni. Tra queste la scarsa praticità (richiede una misura del peso corporeo) e la considerevole sovrastima del filtrato negli obesi

10 Kit Johnson & Johnson per apparecchi della serie VITROS Kit Dade Behring per apparecchio SIMENS Dimension o Dimension Vista Kit Roche per apparecchi COBAS, COBAS INTEGRA o MODULAR Calibrazione Tradizionale o Convenzionale Picrato alcalino Kit Dade Behring per apparecchio SIMENS Dimension Kit Beckman per apparecchi Synchron o Unicel Enzimatici Kit Roche per apparecchi COBAS INTEGRA o MODULAR Picrato alcalino cinetico Kit Beckman per apparecchi Synchron o Unicel Kit ABBOT per apparecchio Architect Kit per apparecchi Olympus Kit per apparecchi Simens ADVIA Picrato alcalino cinetico con “bianco” Kit Dade Behring per apparecchio SIMENS Dimension Kit Roche per apparecchio MODULAR =186 x (S Cr -1.154x età -0.203) x (0.742 se donna ) x (1.21 se di razza negra) MDRD 186

11 Calibrazione Tracciabile IDMS Picrato alcalino Kit Beckman per apparecchi Synchron o Unicel Enzimatici Kit Roche per apparecchi COBAS, COBAS INTEGRA o MODULAR Kit Johnson & Johnson per apparecchi della serie VITROS Picrato alcalino cinetico Kit Dade Behring per apparecchio SIMENS Dimension Kit Beckman per apparecchi Synchron o Unicel Kit ABBOT per apparecchio Architect Kit per apparecchi Olympus Kit Roche per apparecchi COBAS, COBAS INTEGRA o MODULAR Kit per apparecchi Toshiba Picrato alcalino cinetico con “bianco” Kit Dade Behring per apparecchio SIMENS Dimension Kit per apparecchi Simens ADVIA Kit per apparecchi Toshiba Kit Roche per apparecchi COBAS, COBAS INTEGRA o MODULAR Kit per apparecchi Simens ADVIA =175 x (S Cr -1.154x età -0.203) x (0.742 se donna ) x (1.21 se di razza negra) MDRD 175 175 invece di 186, per il resto identica formula

12 Calibrazione Tracciabile IDMS Picrato alcalino Kit Beckman per apparecchi Synchron o Unicel Enzimatici Kit Roche per apparecchi COBAS, COBAS INTEGRA o MODULAR Kit Johnson & Johnson per apparecchi della serie VITROS Picrato alcalino cinetico Kit Dade Behring per apparecchio SIMENS Dimension Kit Beckman per apparecchi Synchron o Unicel Kit ABBOT per apparecchio Architect Kit per apparecchi Olympus Kit Roche per apparecchi COBAS, COBAS INTEGRA o MODULAR Kit per apparecchi Toshiba Picrato alcalino cinetico con “bianco” Kit Dade Behring per apparecchio SIMENS Dimension Kit per apparecchi Simens ADVIA Kit per apparecchi Toshiba Kit Roche per apparecchi COBAS, COBAS INTEGRA o MODULAR Kit per apparecchi Simens ADVIA La formula MDRD 175, peraltro valida per misure del filtrato < 60 ml/min, è ora superata dalla formula CKD-Epi che offre stime valide del filtrato anche nel range 60-90 ml/min. E’ auspicabile che questa formula, che richiede misure IDMS calibrate di creatinina, gradualmente sostituisca le formule MDRD. La formula MDRD 175, peraltro valida per misure del filtrato < 60 ml/min, è ora superata dalla formula CKD-Epi che offre stime valide del filtrato anche nel range 60-90 ml/min. E’ auspicabile che questa formula, che richiede misure IDMS calibrate di creatinina, gradualmente sostituisca le formule MDRD. Questa formula è descritta nel recente articolo di Levey et al., liberamente scaricabile su : Annals of Internal Medicine : 5;150:604-12. 2009. Un calcolatore CKD-EPI è disponibile sul WEB: http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator.cfm

13 Praticamente quasi tutte le ditte produttrici di kit per misurare la creatinina hanno a disposizione kit con calibrazione IDMS. Tuttavia il metodo enzimatico (IDMS calibrato), per il costo più alto, rappresenta ancora solo il 20%-30% del mercato. L’ uso di metodi IDMS calibrati è preferibile, anche i metodi basati sulla calibrazione tradizionale sono accettabili ma é essenziale che i laboratori tengano conto del tipo di calibrazione del metodo che usano quando effettuano il calcolo del Filtrato !! I Nefrologi è bene che siano informati del metodo di misura della creatinina del loro laboratorio e che accertino che la stima del Filtrato che hanno richiesto sia stata effettuata con la formula opportuna. Domanda per il nefrologo: conosci il metodo di misura della creatinina nel laboratorio del tuo ospedale?? Utilizzi la formula MDRD appropriata al metodo del tuo laboratorio?

14 marcatori utili per una stadiazione delle malattie renali indipendentemente dalla causa Stadiazione la malattia per mettere in campo piani di azione ben focalizzati

15 Filtrato Glomerulare (ml/min) 150120906030150 stadio 1: FG nor. o ↑ danno renale (  alb.-sedimento-imaging) stadio 2: IR lieve (FG 90-60 ml/min) +μAlb e/ o sedimento imaginig stadio 3: IR moderata (FG 60-30 ml/min) stadio 4: IR severa (FG 30-15 ml/min) stadio 5: fase terminale (FG <15 ml/min) STADIAZIONE tempo

16 Filtrato Glomerulare (ml/min) 150120906030150 100.000 2.1 milioni 2.1 milioni 2.0 milioni 2.0 milioni50.000lieve moderatasevera Terapia sostitutiva

17 Filtrato Glomerulare (ml/min) 150120906030150tempo stadio 1:diagnosi della malattia renale, trattamento delle comorbidità, terapia per ↓ progressione stadio 2 : terapia- stima velocità di progressione stadio 3: valutazione e trattamento delle complicazioni (anemia-iperparatiroid. etc) stadio 4: preparazione alla dialisi/trapianto stadio 5:sostituzione funzione renale PIANO D’AZIONE BASATO SULLA STADIAZIONE

18 L’insufficienza renale (Malattia Renale Cronica o CKD) è un problema di dimensioni epidemiche Le implicazioni del fenomeno vanno ben al di là delle malattie renali in quanto gradi anche lievi di insufficienza renale moltiplicano il rischio cardiovascolare E’ urgente esercitare pressioni sugli organi che controllano le politiche sanitarie per varare un piano di rilevazione della malattia basato su misure cailibrate della creatinina e appropriate formule di calcolo del filtrato glomerulare.

19 Se ritieni di volerti impegnare a formare altri medici sull’importanza della calibrazione della creatinina, fatti promotore di organizzare nel tuo ospedale, nella tua città, nella tua realtà operativa incontri per diffondere i concetti descritti in questa presentazione. Potrai ottenere la presentazione dalla tua sezione regionale o direttamente dalla segreteria SIN. Un invito ai nefrologi: