Cure palliative e terapia del dolore nell’adulto 24 ottobre 2013

Presentazione sul tema: "Cure palliative e terapia del dolore nell’adulto 24 ottobre 2013"— Transcript della presentazione:

1 Cure palliative e terapia del dolore nell’adulto 24 ottobre 2013
ESEMPI DI PDTA D.Cilla U.O. Attività Cure Primarie Forlì

2 L’efficienza del sistema
La complessità di un sistema come quello sanitario può creare condizioni favorenti la variabilità, i difetti di congruità, di continuità scarsa integrazione nella cura, tutte condizioni che facilitano la possibilità di errore. Si può giungere al paradosso di ottenere un raggiungimento pieno della “qualità” all’interno della struttura e l’inefficienza del sistema globale

3 Strumento: PDTA Si deve identificare uno strumento metodologicamente standardizzato che migliori l’operatività di tutte le strutture definendo: gli obiettivi singoli e quelli comuni, i ruoli di ciascuno i tempi di intervento gli ambiti di intervento e i compiti degli operatori

4 Strumento di percorso strumento tecnico-gestionale il cui standard è sempre in progressione e che si propone di garantire: ␣la riproducibilità delle azioni, ␣l’uniformità delle prestazioni erogate ␣ridurre l’evento straordinario. ␣ lo scambio di informazioni e la comprensione dei ruoli, ␣ nel contempo consente: ␣ un costante adattamento alla realtà specifica ␣una costante verifica degli aggiornamenti e dei miglioramenti.

5 Perché un PDTA I PDTA rappresentano la contestualizzazione di Linee Guida, relative ad una patologia o problematica clinica, nella specifica realtà organizzativa di un'azienda sanitaria. I PDTA sono quindi modelli locali che, sulla base delle linee guida ed in relazione alle risorse disponibili, consentono un'analisi degli scostamenti tra la situazione attesa e quella osservata in funzione del miglioramento. I PDTA sono strumenti che permettono all'azienda sanitaria di delineare, rispetto ad una patologia o un problema clinico, il miglior percorso praticabile all'interno della propria organizzazione.

6 PDTA/PIC: la normativa
DL 229/99 “.. Il PSN indica l’utilizzo di linee guida ed i relativi Percorsi diagnostico terapeutici allo scopo di favorire … lo sviluppo di modalità sistematiche di revisione e valutazione della pratica clinica ed assistenziale e assicurare i LEA”.

7 Le fasi della creazione di un PDTA
␣ Scelta del problema di salute ␣ Ricognizione dell’esistente ␣ Identificazione del percorso ideale ␣ Costruzione del percorso di riferimento ␣ Fase pilota ␣ Attuazione del PDTA all’interno dell’Azienda

8 Percorso clinico-assistenziale per pazienti affetti da mal di schiena (MdS)  
Documento di sintesi del lavoro del panel multidisciplinare: Chiara Biagini Stefano Boni Alessandro Campagna Morena Cantarelli Donatina Cilla Mariangela Fumagalli Patrizia Grementieri Carlo Guidi Francesco Lijoi Marco Maltoni Emanuele Piraccini Renata Rossi Castellini Angelo Ravaioli Widmer VERIFICATO DA: Donatina Cilla quale responsabile qualità del dipartimento Cure Primarie APPROVATO DA: Daniela Calderoni resp. U.O. Organizzazione Servizi Sanitari e Governo Clinico

9 obiettivi Garantire al paziente affetto da MdS, un percorso diagnostico, terapeutico e assistenziale coerente con le indicazioni basate su prove di efficacia. Demedicalizzare quanto e prima possibile un evento che avviene quasi sempre per motivi bio-psico-sociali e non anatomopatologici in senso stretto. Garantire equità ed omogeneità di accesso alle prestazioni attraverso l’identificazione di scenari clinici definiti, onde evitare prestazioni diagnostiche non finalizzate e percorsi specialistici ridondanti. Ridurre gli accessi al PS per lombosciatalgia acuta ed i tempi di attesa per le visite specialistiche.

10 Definizioni Il mal di schiena (MdS) acuto (lombalgia, lombosciatalgia)
Limitazione funzionale Irradiazione Ha una durata inferiore a un mese (4 settimane). Si definisce ricorrente quando gli episodi acuti si ripresentano dopo un periodo di benessere. Si parla di MDS subacuto quando la sintomatologia si protrae oltre il mese fino a 3 mesi. Se i sintomi si protraggono oltre 3 mesi si parla di lombalgia o di lombosciatalgia cronica.

11 Espressioni cliniche LOMBALGIA E LOMBOSCIATALGIA ACUTA
LOMBAGIA E LOMBOSCIATALGIA CRONICA

12 LOMBALGIA E LOMBOSCIATALGIA ACUTA: diagnosi
Red flags positivi Red flags negativi Sospetto di : sindrome della cauda equina frattura infezione aneurisma aortico presenza di masse perdita di peso significativa senza causa apparente febbre di NDD immunosoppressione segni di ischemia periferica Dolori da causa sistemica: origine renoureterale o uteroannessiale, origine infiammatoria (entesoartriti) patologia retroperitoneale. cause biomeccaniche e disfunzionali (90% dei casi) : dolore secondario ad uso eccessivo o abnorme stimolazione di una normale struttura anatomica (muscoli, legamenti,ecc.) dolore secondario a processi degenerativi legati all’età dei dischi intervertebrali e delle faccette articolari secondario a trauma o deformità di una struttura anatomica ( frattura, erniazione del nucleo polposo, artrosi iterapofisaria posteriore)

13 LOMBALGIA E LOMBOSCIATALGIA ACUTA: trattamento In assenza di sospetto per patologie gravi, non vi è necessità di esami di diagnostica strumentale o di laboratorio entro le prime 4-6 settimane in quanto, entro tale periodo, oltre il 90% dei pazienti giungerà al controllo della sintomatologia. approccio relazionale terapia farmacologica I° livello trattamenti non farmacologici Se entro 1- 2 settimane il dolore persiste invariato, senza progressivo miglioramento dei sintomi, è indicata ulteriore valutazione. 

14 approccio relazionale
Comunicare Spiegare Rassicurare sulle cause Rassicurare sulla prognosi Raccomandare di rimanere attivi Sconsigliare il riposo a letto

15 terapia farmacologica I° livello
dolore di intensità lieve (NRS ≤ 3 alla scala numerica): paracetamolo a dosaggio antalgico (1 gr ogni 8 ore). farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS) (se non controindicato, di cui è consigliato il più basso dosaggio efficace per gli effetti collaterali a livello gastroenterico, cardiovascolare e renale, con particolare riguardo negli anziani). In assenza di risposta, o per dolore di intensità maggiore: dolore di intensità moderata, forte o molto forte (≥ 4 alla scala numerica): farmaci che associano al paracetamolo un oppiaceo per dolori non particolarmente intensi: paracetamolo-codeina paracetamolo- tramadolo paracetamolo-oxicodone tramadolo.  In assenza di risposta, passare a oppiacei per dolori forti (morfina, oxicodone, idromorfo- ne, fentanil, buprenorfina, metadone).

16 terapia farmacologica I° livello
Oppioidi : tra gli oppioidi minori il tramadolo Può essere associato validamente al paracetamolo o ai FANS. Gli oppioidi maggiori vengono riservati alle condizioni di dolore cronico persistente, oppure in caso di dolore acuto da crolli vertebrali o condizioni oncologiche. L’uso dei miorilassanti dovrebbe essere riservato alle condizioni di spasmo muscolare paraspinale non vi sono benefici dimostrati in associazione con FANS rispetto all’uso dei FANS da soli. Cortisonici per via sistemica vanno prescritti solo per brevi periodi, ove non sussistano controindicazioni, solo nelle lombosciatalgie resistenti ad altri trattamenti farmacologici e quando è evidente la componente infiammatoria o edematosa. Non vanno somministrati insieme ad i FANS. Sono superflui o addirittura dannosi nelle forme croniche.

17 Trattamenti non farmacologici
Sulla base delle evidenze scientifiche : raccomandazione di restare attivi Minori evidenze risultano da studi controllati, rispetto all’efficacia di: - manipolazioni, agopuntura, scuole per la schiena, terapie fisiche (Calore, TENS); trazioni, massaggi e programmi multidisciplinari.

18 LOMBAGIA E LOMBOSCIATALGIA CRONICA : diagnosi
Approccio più complesso e multidisciplinare centrato sulla persona e sulla sua complessità bio-psico-sociale

19 Indicazioni per la diagnostica per immagini: radiografia
rx raramente di aiuto nella diagnosi, a meno che non si sospetti una frattura o patologie gravi - grado B (SBU); grado C (AHCPR); rx standard non indicate di routine in assenza red flag nelle prime 4 settimane - grado B (AHCPR); grado B (ASR ER); la diagnostica per immagini è indicata dopo 4-6 settimane- classe C, R (ICSI) rx appropriate in caso di trauma, uso di steroidi, osteoporosi, età > 70 a. - grado 8 (ACR); le proiezioni rx oblique non sono indicate di routine - grado B (AHCPR); classe C, M (ICSI).

20 Indicazioni per la diagnostica per immagini: TC e RM
In attesa della formalizzazione della delibera regionale con l’aggiornamento delle raccomandazioni alle indagini TC e Risonanza Magnetica, le prescrizioni di tale indagini sono riservate ai casi inseriti in percorsi specialistici. TC e RM non servono per identificare la sede del dolore, se non si sospetta una specifica patologia- grado B (SBU) TC e RM non sono raccomandate in assenza di red flag nelle prime 7 settimane grado D (ANAES); nel primo mese - grado B (ASR ER); l’assenza di evoluzione favorevole condurrà ad accorciare il periodo di attesa - grado D (ANAES); TC e RM non sono raccomandate in assenza di sciatica iperalgica (dolore insopportabile e resistente agli oppioidi) o paralizzante (deficit motorio improvviso o progressivo) nelle prime 7 settimane - grado C (ANAES) RM è l’esame da preferirsi per ricercare un conflitto discoradicolare, dopo almeno 4-8 settimane di evoluzione sfavorevole; in alternativa la TC, se vi sono controindicazioni alla RM o non facilmente disponibile - grado C (ANAES) TC e RM sono indicate dopo 4 settimane in pazienti con sciatalgia e segni di compressione radicolare sufficientemente severi da far considerare la possibilità dell’intervento chirurgico - grado B (ASR ER).

21 Criteri per valutazione Specialistica Visita ortopedica
Accesso programmato per: Paziente con lombalgia - lombosciatalgia, resistente alla terapia medica assunta per almeno 30 giorni, obiettività neurologica negativa, documentazione neuroradiologica con evidenza di patologia potenzialmente chirurgica (ernia discale, stenosi del canale spinale, instabilità vertebrale); Paziente con storia di lombosciatalgia con deficit neurologico sensitivo motorio in evoluzione, resistente alla terapia medica e documentazione neuroradiologica di patologia potenzialmente chirurgica (ernia discale, stenosi del canale spinale, instabilità vertebrale). Accesso urgente per : paziente con deficit rapidamente evolutivo di tipo mielico o pluriradicolare, con o senza dolore e/o evidenza neuroradiologica di problema chirurgico vertebro-midollare (neoplasia, instabilità, etc).

22 Criteri per valutazione Specialistica Visita neurologica
Accesso programmato in caso di : sciatalgia con manovra di Lasegue positiva da oltre 4-6 settimane progressivo e severo deficit motorio (es. piede cadente, evidente ipotrofia della coscia, tranne deficit minori della sensibilità e variazioni dei riflessi) deficit neuromotorio persistente oltre 4-6 settimane (non inclusi dolore cronico irradiato all’arto inferiore atipico, con manovra di Lasegue negativa), Accesso urgente per : nuovi, progressivi o severi deficit neuromotori.

23 Percorso neurochirurgico
viene programmato (con invio diretto presso la neurochirurgia di Cesena) dal consulente neurologo attivato in urgenza da PS o da visita neurologica urgente, in presenza dei segni neurologici positivi riscontrati.

24 Criteri per valutazione Specialistica visita fisiatrica
lombalgia e lombosciatalgia cronica a carattere di alta disabilità, in quadri di osteoporosi del rachide, spondilolisi-listesi radiologicamente documentata; esiti di intervento al rachide, impianto di artroprotesi articolare; EDD radiologicamente documentata. Nell’ambito degli interventi non farmacologici anche la rieducazione posturale globale può avere un ruolo, in questi casi occorre però valutare l’appropriatezza del trattamento attraverso visita fisiatrica. Nell’ottica di sostenere corretti stili di vita si inserisce la promozione dell’attività fisica adattata: programmi di esercizio fisico pensati appositamente per persone con problemi di mal di schiena, non sanitari (non inclusi nei LEA) a cui i pazienti possono essere avviati direttamente dal MMG.

25 I’ambulatorio di terapia antalgica (2° livello)
L’invio presso tale ambulatorio è indicato l’invio se presenti i seguenti criteri: (1+2+3 oppure 1+2+4) dopo aver escluso patologie che richiedono un intervento urgente; dopo aver eseguito le visite specialistiche utili; dopo 4 settimane di approccio terapeutico di I° livello a dosi piene con beneficio parziale; in sindromi dolorose complesse e gravi (nevralgia post erpetica, dolore cronico post chirurgico, dolore da arto fantasma, dolore da ischemia periferica, sindrome regionale dolorosa complessa). E’ affidato allo specialista dell’ambulatorio della terapia antalgica l’invio presso centri di terzo livello

26 Invio in Pronto Soccorso
sospetto di sindrome della cauda equina, dato anamnestico positivo o sospetto per trauma In caso di riscontro di “red flags”.

27 Indicatori e monitoraggio
N° di richieste di visite chirurgiche/ortopediche che non rispondono ai criteri descritti rispetto al totale delle visite richieste per MdS. N° di richieste di visite neurologiche che non rispettano i criteri indicati, sul totale delle visite richieste per MdS. N° richieste TC/RMN che non rispondono ai criteri descritti. N° di accessi in PS per MdS.

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29 Le fasi della creazione di un PDTA
␣ Scelta del problema di salute ␣ Ricognizione dell’esistente ␣ Costruzione del percorso ideale ␣ Costruzione del percorso di riferimento ␣ Fase pilota ␣ Attuazione del PDTA all’interno dell’Azienda

30 Percorso integrato di cura ( PIC): la colica renale
Documento di sintesi del lavoro del panel multidisciplinare: Stefano Boni Donatina Cilla Cinzia Camporesi Alberto Landi Giovanni Mosconi Teo Zenico ………… VERIFICATO DA: ……………………. APPROVATO DA: ……………………

31 Perché è necessario un PIC
Storia naturale della malattia: Tendenza a recidivare Costi sanitari e sociali elevati Rischio di malattia renale ( CKD) Rischio malattia metabolica ossea (MBD) Difficoltà ad individuare le figure professionali a cui affidarsi per una valutazione clinica più ampia Approccio 1° livello MMG

32 …la colica renale può essere gestita dal MMG?
Efficace scambio di informazioni ( evitare la ripetizione di esami) Alleanza terapeutica e gestionale Inquadramento diagnostico ( indagini di II° livello: quale tempistica con quali reali possibilità di realizzazione?) Completamento dell’iter terapeutico (antibiotico-terapia, dieta, altro) Omogeneità di approccio diagnostico-terapeutica con il PS ……………………………..?

33 …la colica renale può essere gestita dal MMG?
Si ! se percorso integrato se percorsi facilitati se il dolore è controllabile se supporto sociale adeguato se il paziente vuole rimanere a casa No! donne in età fertile presenza di sintomatologia sistemica (febbre,…) in presenza di anuria assenza di storia documentata di rene unico funzionante Età molto avanzata

34 …la colica renale può essere gestita dal MMG?
Dove? ambulatorio Domicilio del paziente Analgesici nella borsa del MMG Tempi di osservazione post - terapia

35 …la colica renale può essere gestita dal MMG?
Raccomandazioni (B, C) I FANS, gli analgesici e gli oppiacei devono essere considerati farmaci di pari efficacia e di prima scelta nella terapia del dolore da calcolosi renale in atto (B). L’uso dei FANS e dell’idratazione forzata per facilitare l’espulsione dei calcoli non è giustificato. È consigliabile pertanto limitare l’uso dei FANS al controllo del dolore e limitare la somministrazione di liquidi alla quantità necessaria al mantenimento di un buon bilancio idro-elettrolitico (C). 1° obiettivo Controllo del dolore FANS Oppiacei (tramadolo) antispastici

36 …la colica renale può essere gestita dal MMG?
Esami di laboratorio I° livello emocromo creatinina, urea PCR glicemia ac.urico Na, K, CL, Ca fosforo, assetto lipidico esame completo urine urinocoltura esame della composizione del calcolo …la colica renale può essere gestita dal MMG?

37 …la colica renale può essere gestita dal MMG?
Standard (A) Il quadro clinico, l’esame completo delle urine, la radiografia diretta dell’addome, l’ecografia renale e dell’apparato urinario consentono una diagnostica differenziale cost-effective. Diagnostica strumentale Ecografia renale e dell’apparato urinario Rx diretta addome …la colica renale può essere gestita dal MMG?

38 …la colica renale può essere gestita dal MMG?
Visita nefrologica Visita urologica Recidiva di calcoli dopo trattamento chirurgico Calcolosi multipla ( primo riscontro) Coesistenza di insufficienza renale Trapianto di rene Monorene Familiarità per nefrolitiasi Eliminazione di più di un calcolo nell’anno precedente Soggetti di età inferiore a 25 aa Indicazione per disostruzione chirurgica (procedure urologiche temporanee o definitive) Dolore incoercibile Idronefrosi II-III° Rene escluso Rene unico Infezione urinaria Iperpiressia Leucocitosi neutrofila, PCR elevata

39 …lavori in corso Grazie!