“Tu chiamale se vuoi….. VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 LE PATOLOGIE DA VIBRAZIONI Angela Goggiamani – Responsabile Settore Infortuni e Malattie Professionali.

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1 “Tu chiamale se vuoi….. VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 LE PATOLOGIE DA VIBRAZIONI Angela Goggiamani – Responsabile Settore Infortuni e Malattie Professionali Sovrintendenza Medica Generale - INAIL

2 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 2 Articolazione della presentazione L’INAIL e l’oggetto dell’assicurazione: elementi giuridici Il fenomeno delle tecnopatie: dimensioni Le patologie da vibrazioni

3 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 3 L’INAIL: la tutela globale e integrata INAIL: competenza esclusiva in tema di tutela assicurativa SSN/SSR: competenza in tema di prevenzione, cura e riabilitazione INAIL: prevenzione nei luoghi di lavoro, cure, riabilitazione e reinserimento lavorativo in base a specifiche norme e convenzioni in sinergia con gli altri soggetti istituzionali competenti per legge

4 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 4 Il Portafoglio INAIL aggiornato al 30 settembre 2007 Aziende assicurate 3.115.557 Lavoratori assicurati oltre 18.000.000 Rendite in gestione per infortuni sul lavoro 730.216 per malattie professionali 231.971 Entrate - premi assicurativi euro 8.200.000 circa Uscite - prestazioni euro 5.920.000 circa

5 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 5 Gli infortuni e le malattie professionali: la tutela assicurativa INAIL : …gestisce l’assicurazione obbligatoria contro i danni fisici ed economici che il lavoratore subisce a seguito di infortuni e/o malattie causati dall’attività lavorativa… Complessivamente : 927.998 infortuni nel 2006 Complessivamente : 25.075 malattie prof. denunciate di cui riconosciute 7.853 -riferimento anno 2004- (dal Rapporto annuale INAIL 2006)

6 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 6 L’ infortunio “l’assicurazione comprende tutti i casi di infortunio avvenuti per causa violenta in occasione di lavoro da cui sia derivata la morte o una inabilità permanente al lavoro assoluta o parziale ovvero una inabilità temporanea assoluta che comporti l’astensione dal lavoro per più di tre giorni” (articolo 2 del T.U. 1124)

7 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 7 La malattia professionale “ L’assicurazione è altresì obbligatoria per le malattie professionali indicate nella tabella allegato n. 4 le quali siano contratte nell’esercizio e a causa delle lavorazioni specificate nella tabella stessa ed in quanto tali lavorazioni rientrino tra quelle previste nell’art. 1” (articolo 3 DPR 1124/65)

8 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 8 Sentenza Corte Costituzionale n. 179 e 206/1988 - Sistema Misto - Accanto alle Malattie Tabellate, per le quali vige la PRESUNZIONE LEGALE DI ORIGINE, sono tutelate tutte le “malattie di cui sia comunque provata la CAUSA DI LAVORO” con ONERE della PROVA a carico del lavoratore

9 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 9 Malattie lavoro correlate ( WRDs ) Comprendono patologie “comuni”, diffuse nella popolazione in generale e che possono essere anche causate o concausate da specifiche attività lavorative

10 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 10 Elementi caratterizzanti la malattia professionale assicurata Evento che determina un danno alla persona che si verifica per ragioni di lavoro con modalità di azione della causa lesiva diluita nel tempo

11 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 11 Infortunio e malattia professionale COMPETENZA INAIL INFORTUNIO MALATTIA PROFESSIONALE esposizione acuta esposizione cronica

12 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 12 Le malattie professionali denunciate dal Rapporto Annuale INAIL 2006

13 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 13 Le malattie professionali denunciate Tra le malattie professionali tabellate ex DPR 336/1994 voce 52) dell’industria e voce 27) dell’agricoltura malattie osteoarticolari e angioneurotiche causate da vibrazioni meccaniche prodotte da strumenti di lavoro e trasmesse al sistema mano-braccio con le loro conseguenze dirette nel 2006 complessivamente denunciati 209 casi

14 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 14 LA “TOP TEN” EUROPEA

15 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 15 La diagnosi medico-legale di malattia professionale La diagnosi medico-legale di Malattia Professionale (tabellata o non tabellata) deriva dalla presenza di più condizioni: I rischi lavorativi (uno o più) I tempi e le modalità di esposizione La compatibilità della malattia nei suoi connotati clinici con lo specifico rischio

16 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 16 La patologia da vibrazioni Lista delle malattie professionali nella U.E. (2003/670/CE) D.M. 14.1.2008 aggiornamento dell’elenco delle malattie per le quali è obbligatoria la denuncia, ex art 139 D.P.R. 1124/1965 NIOSH publican n. 97-141

17 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 17 Effetti delle vibrazioni sul corpo umano Caratteristiche fisiche delle vibrazioni (es. frequenze basse, medie, alte) Caratteristiche fisiopatologiche e biomeccaniche delle strutture del corpo umano HAV (vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio) WBV (vibrazioni trasmesse al corpo intero) l

18 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 18 D. Lgs 9 aprile 2008 n. 81 Titolo VIII Capo III articolo 200 - Definizioni - 1. Ai fini del presente capo, si intende per: a) vibrazioni trasmesse al sistema mano- braccio: le vibrazioni meccaniche che, se trasmesse al sistema mano-braccio nell’uomo, comportano un rischio per la salute e la sicurezza dei lavoratori, in particolare disturbi vascolari, osteoarticolari, neurologici o muscolari;

19 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 19 D. Lgs 9 aprile 2008 n. 81 Titolo VIII Capo III -articolo 201- VALORI LIMITE DI ESPOSIZIONE E VALORI D’AZIONE per le vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio Valore limite di esposizione giornaliero A(8) = 5 m/s 2 ; mentre su periodi brevi è pari a 20 m/s 2 Livello d'azione di esposizione giornaliero A(8) = 2,5 m/s 2

20 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 20 Rischio da vibrazioni NB Il superamento del valore di azione comporta, tra l’altro, l’adozione della Sorveglianza Sanitaria (art. 204), dell’informazione e formazione dei lavoratori (art. 203) Il valore limite non deve essere superato in nessun caso (art. 182). Per le deroghe (vedi art. 205)

21 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 21 Fattori determinanti l’insorgenza della sindrome da vibrazioni mano-braccio Caratteristiche delle vibrazioni Caratteristiche dell’utensile vibrante Caratteristiche dell’esposizione Fattori biodinamici Fattori ambientali Fattori individuali

22 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 22 Fattori determinanti l’insorgenza della sindrome da vibrazioni mano-braccio 1)Caratteristiche delle vibrazioni: frequenza, ampiezza, direzione dominante, componenti impulsive (fattore di cresta) 2)Caratteristiche dell’utensile vibrante: tipo di utensile (rotatorio, percussorio, misto) peso dell’utensile, stato di manutenzione 3)Caratteristiche dell’esposizione: tempo di esposizione giornaliera (ore/die), durata totale dell’esposizione (anni, ore totali), intermittenza dell’esposizione (lavoro/pause) 4)Fattori biodinamici: postura del sistema mano-braccio e del corpo, forza di prensione sull’utensile, area e localizzazione delle parti delle mani esposte a microtraumatismo vibratorio 5)Fattori ambientali: microclima, rumore, agenti chimici angiotossici 6)Fattori individuali: età, metodo di lavoro e abilità dell’operatore, assunzione di agenti vasocostrittori (tabacco, farmaci), suscettibilità individuale (familiarità), condizioni patologiche preesistenti (malattie vascolari, traumi o lesioni alle dita delle mani) Tratta da Bovenzi (1990 )

23 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 23 Patologie da strumenti vibranti A genesi multi-fattoriale Possono coinvolgere diversi sistemi ed apparati 1. Muscolo-tendineo 2. Osteo-articolare 3. Nervoso 4. Vascolare

24 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 24 Patologia da strumenti vibranti In particolare: sindrome di Raynaud secondaria, dita mani osteoartropatie (polso, gomito, spalla) neuropatie periferiche (n. mediano e ulnare)

25 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 25 Patologia da strumenti vibranti Fenomeno di Raynaud secondario… Si tratta di una sintomatologia causata da improvvisi e transitori vasospasmi delle arterie delle dita della mano.

26 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 26 Patologia da strumenti vibranti Fenomeno di Raynaud secondario… Classificazione in vari stadi a seconda della gravità dei sintomi (da occasionali episodi di pallore digitale, interessanti le sole falangi distali di uno o più dita, fino a frequenti episodi di pallore a carico di tutte le falangi della maggior parte delle dita con o senza disturbi trofici cutanei)

27 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 27 Patologia da strumenti vibranti Fenomeno di Raynaud secondario… Indagini strumentali cold test con misura delle temperature cutanee digitali cold test con misura delle pressioni sistoliche digitali mediante pletismografia strain-gauge capillaroscopia

28 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 28 Patologia da strumenti vibranti Osteoartropatie e tendinopatie arto superiore Alterazioni necrotiche e degenerative osteo-cartilaginee, lesioni vacuolari delle ossa del carpo max del semilunare, esostosi e osteofiti del gomito, pseudocisti ossee, necrosi del semilunare (malattia di Kienbock), patologia artrosico- degenerativa e tendinitopatie

29 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 29 Patologia da strumenti vibranti

30 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 30 Patologia da strumenti vibranti Patologia neurologica Alterazione della sensibilità tattile e termica delle mani e da alterazioni del nervo mediano (sindrome del tunnel carpale) e ulnare

31 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 31 La sindrome del tunnel carpale Neuropatia del nervo mediano da compressione, associata o meno a tendinite dei muscoli flessori, nel decorso attraverso il tunnel carpale

32 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 32 La sindrome del tunnel carpale Segni clinici Parestesie notturne/diurne delle dita e del palmo della mano nel territorio del n. mediano Ipoestesie, dolore, iniziali disturbi motori Deficit della sensibilità fino all’anestesia Disturbi motori con ipotrofia dell’eminenza tenare fino alla plegia

33 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 33 La sindrome del tunnel carpale Principali indagini strumentali esame EMG e ENG esame ecografico del terzo distale dell’avambraccio e del polso esame Rx del polso

34 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 34 La neuropatia del nervo ulnare Sindrome del canale cubitale al gomito compressione del n. ulnare nel solco ulnare dietro l’epitroclea Sintomi: parestesie 5° dito e metà ulnare del 4°, ipoestesia tattile, termica e dolorifica, accentuata nella flessione del gomito. Ipotrofia ipotenar e dei muscoli mediali dell’avambraccio… atteggiamento della mano ad artiglio

35 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 35 La neuropatia del nervo ulnare Sindrome del canale di Guyon compressione del n. ulnare nel canale di Guyon al polso Sintomi : parestesie e formicolii al 4° e 5° dito, disturbi motori della mano, ipotrofia ipotenar… atteggiamento della mano ad artiglio

36 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 36 Le neuropatie del nervo ulnare Principali indagini strumentali esame EMG e ENG esame ecografico e radiografico distrettuale

37 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 37 D. Lgs 9 aprile 2008 n. 81 Titolo VIII Capo III articolo 200 - Definizioni - b) vibrazioni trasmesse al corpo intero: le vibrazioni meccaniche che, se trasmesse al corpo intero, comportano rischi per la salute e la sicurezza dei lavoratori, in particolare lombalgie e traumi del rachide; …

38 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 38 D. Lgs 9 aprile 2008 n. 81 Titolo VIII Capo III -articolo 201- VALORI LIMITE DI ESPOSIZIONE E VALORI D’AZIONE per le vibrazioni trasmesse al corpo intero Valore limite di esposizione giornaliero A(8) = 1,0 m/s 2 ; mentre su periodi brevi è pari a 1,5 m/s 2 Livello d'azione di esposizione giornaliero A(8) = 0,5 m/s 2

39 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 39 Rischio da vibrazioni NB Il superamento del valore di azione comporta, tra l’altro, l’adozione della Sorveglianza Sanitaria (art. 204), dell’informazione e formazione dei lavoratori (art. 203) Il valore limite non deve essere superato in nessun caso (art. 182). Per le deroghe (vedi art. 205)

40 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 40 Patologie muscolo-scheletriche del rachide … rappresentano uno dei principale problemi sanitari nel mondo del lavoro. Al secondo posto tra i dieci problemi di salute più rilevanti nei luoghi di lavoro (NIOSH) Il low-back pain causa di assenza dal lavoro/ogni 100 lavoratori: 28,6 giorni USA, 36 giorni Paesi Scandinavi 32,6 giorni UK USA: gli indennizzi per patologia professionale del rachide rappresentano il 33% dei costi totali di indennizzo ITALIA: le sindromi artrosiche sono le affezioni croniche più diffuse (ISTAT) Linee Guida SIMLII 2004

41 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 41 Evidenza di relazione tra fattori biomeccanici e LBP, NIOSH LombalgiaEvidenza Forte (+++) Evidenza (++) Evidenza Insufficiente (+/0) Movimentazione manuale dei carichi X Flessioni/torsioni del tronco X Postura fissa (non incongrua) X Postura incongruaX Vibrazioni * X * Vibrazioni trasmesse al corpo intero (Whole body vibration)

42 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 42 Attività lavorative con rischio da vibrazioni trasmesse al corpo intero Guida dei mezzi di trasporto e delle macchine semoventi industriali e agricole Rispetto ai valori di vibrazioni raggiunti sui mezzi su rotaia Duplicati per la guida di autobus di linea ed autocarri di recente progettazione Triplicati nella conduzione di trattori agricoli Quadruplicati nell’uso di carrelli elevatori o di macchine semoventi a motore diesel Aumentati sino a 9 volte nella conduzione di pale meccaniche e di mezzi cingolati Circolare INAIL 25/2004

43 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 43 Patologie del rachide correlate al rischio vibrazioni Il distretto della colonna maggiormente interessato è il tratto lombare e le relative cerniere Il meccanismo patogenetico …….primitiva alterazione trofica del disco intervertebrale attraverso fenomeni di disidratazione del nucleo polposo e fissurazioni dell’anulus fibroso segue la protrusione e poi l’ernia dei dischi intervertebrali ….. Sono pertanto correlati i quadri con primitivo impegno da compressione dell’apparato intervertebrale (ernie discali, protrusioni) associati o meno a spondilodiscoartrosi del tratto lombare

44 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 44 La discopatia del rachide Sintomi: dolore lombare (rachialgia), spesso episodico, limitazione funzionale del rachide, sintomi di irritazione/compressione radicolare in relazione alla radice spinale interessata

45 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 45 Principali indagini strumentali esame RMN, TC EMG-ENG RX rachide in toto, sottocarico La discopatia del rachide

46 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 46 Spunti di riflessione Il nuovo testo unico sulla sicurezza abbassamento dei valori limite di esposizione e introduzione dei “brevi periodi” Le nuove tabelle nuova tabella delle malattie professionali dell’industria e agricoltura, approvate il 1° aprile 2008 dai Ministeri competenti, in via di registrazione alla Corte dei Conti per la successiva pubblicazione in Gazzetta Ufficiale

47 Sovrintendenza Medica Generale “Tu chiamale se vuoi…..VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 47 Spunti di riflessione Evidenze epidemiologiche associazione dei vari rischi lavorativi ed extralavorativi nelle malattie plurifattoriali. “ tenere in considerazione il complesso dei possibili fattori individuali, sanitari, fisici, psico-sociali e organizzativi che possono concorrere all’insorgenza o all’aggravamento dei disturbi muscoloscheletrici…” LINEE GUIDA SIMLII 2007 per la prevenzione dei disturbi e delle patologie da esposizione a vibrazioni meccaniche negli ambienti di lavoro

48 “Tu chiamale se vuoi….. VIBRAZIONI” Roma, 20 maggio 2008 GRAZIE Sovrintendenza Medica Generale