LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI

Presentazione sul tema: "LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI"— Transcript della presentazione:

1 LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
C. DEZZANI Resp. Chirurgia Vascolare C/o U.O.C. di Chirurgia Generale Ospedale di Mondovì Direttore Dott. Ignazio AIMO C. DEZZANI Resp. Chirurgia Vascolare C/o U.O. Chirurgia Generale Ospedale di Mondovì Direttore dott. Ignazio AIMO C. DEZZANI Resp. Chirurgia Vascolare C/o U.O. Chirurgia Generale Ospedale di Mondovì Direttore dott. Ignazio AIMO Santuario di Vicoforte 18 Marzo 2006

2 LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
IMPATTO SOCIO-ECONOMICO IN ITALIA LA SPESA PER IL TRATTAMENTO DELLE ULCERE DEGLI ARTI INFERIORI E’ STATA STIMATA IN €/ANNO RAPPRESENTA 1,2% DI TUTTE LE CAUSE DI PERDITA DI GIORNI LAVORATIVI TRA LE CINQUANTA MOTIVAZIONI PIU’ COMUNEMENTE ADDOTTE PER L’ASSENZA TEMPORANEA DA LAVORO (ASSIEME ALL’I.V.C.) SI COLLOCA AL 14° POSTO AL 32° POSTO COME CAUSA DI DISABILITA’ PERMENENTE QUALITA’ DI VITA NEI PAZIENTI CON ULCERE VASCOLARI CRONICHE ALLE GAMBE, L’81% CREDE CHE LA PROPRIA MOBILITA’ SIA INFLUENZATA NEGATIVAMENTE

3 LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
ARTERIOSA VENOSA MISTA ALTRA

4 LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
SU BASE ARTERIOSA TROMBOSI ARTERIOSE SU ARTERIA SANA TROMBOSI ARTERIOSE SU ARTERIE MALATE TROMBOSI ARTERIOSE DOPO TRAUMI EMBOLIA ARTERIOSA

5 LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
SU BASE ARTERIOSA TROMBOSI ARTERIOSE SU ARTERIA SANA . malattie ematologiche . compressione . neoplasie maligne . insufficienza cardiaca . congelamento . ergotismo . flebite blu di Gregoire . malattie croniche defedanti TROMBOSI ARTERIOSE SU ARTERIE MALATE TROMBOSI ARTERIOSE DOPO TRAUMI EMBOLIA ARTERIOSA

6 LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
SU BASE ARTERIOSA TROMBOSI ARTERIOSE SU ARTERIA SANA TROMBOSI ARTERIOSE SU ARTERIE MALATE . malattia aterosclerotica . m. di Buerger . vasculiti . iperplasia fibromuscolare . necrosi cistica . aneurisma dissecante TROMBOSI ARTERIOSE DOPO TRAUMI EMBOLIA ARTERIOSA

7 LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
SU BASE ARTERIOSA TROMBOSI ARTERIOSE SU ARTERIA SANA TROMBOSI ARTERIOSE SU ARTERIE MALATE TROMBOSI ARTERIOSE DOPO TRAUMI . trauma da schiacciamento . trauma iatrogeno EMBOLIA ARTERIOSA

8 LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
SU BASE ARTERIOSA TROMBOSI ARTERIOSE SU ARTERIA SANA TROMBOSI ARTERIOSE SU ARTERIE MALATE . infarto miocardico . tachiaritmia . trombosi su protesi vascolare . endocardite . steno-insufficienza mitralica . aneurisma ventricolare . mixoma atriale TROMBOSI ARTERIOSE DOPO TRAUMI EMBOLIA ARTERIOSA

9 LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
SU BASE VENOSA RAPPRESENTANO IL 70% DI TUTTE LE ULCERE DEGLI ARTI INFERIORI EMODINAMICA LA PRESSIONE VENOSA, ALLA CAVIGLIA, A PAZIENTE ERETTO ED IMMOBILE, E’ IDENTICA NEL SOGGETTO SANO E NEL FLEBOPATICO LA CARATTERISTICA DEL PAZIENTE FLEBOPATICO E’ L’IPERTENSIONE VENOSA DEAMBULATORIA VARICI – INSUFFICIENZA VENO-LINFATICA CRONICA SINDROME POST-FLEBITICA INSUFFICIENZA VENOSA PROFONDA PRIMARIA TROMBOSI VENOSA PROFONDA MALFORMAZIONI cause

10 LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
SU BASE VENOSA PRESSIONE VENOSA DEAMBULATORIA AL MALLEOLO PAZIENTE SANO mmHg PAZIENTE CON VARICI mmHg PAZIENTE CON VARICI ED INSUFFICIENZA DELLE PERFORANTI mmHg L’INCIDENZA DI ULCERA VENOSA IN PAZIENTI CON PRESSIONE VENOSA DEAMBULATORIA AL MALLEOLO > 80 mmHg E’ DI CIRCA OTTANTA PER CENTO

11 LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
SU BASE VENOSA SEMEIOLOGIA sopramalleolare interna – “disposizione a ghetta” (se post-traumatica anche in sede atipica) SEDE rotondeggiante/ovalare FORMA estremamente variabile GRANDEZZA NUMERO di solito uniche, raramente multiple e confluenti BORDI irregolari e frastagliati, callosi FONDO nero (tessuti necrotici) giallo (fibrina) cianotico (granulazione) CUTE CIRCOSTANTE Iperpigmentata, sclerotica, lipodermatosclerosi

12 LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
AD ORIGINE MISTA IN PERCENTUALE NON TRASCURABILE (13%-22%) L’ULCERA VENOSA PUO’ ESSERE ASSOCIATA AD ARTERIOPATIA OBLITERANTE CRONICA PERIFERICA SEMEIOLOGIA Pazienti più anziani Maggiore dolore Più facilmente infettabile Fondo pallido Tendenza all’estensione in profondità

13 LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
cause meno frequenti . fistole arterovenose e malformazioni venose . dermatiti da contatto . ulcere reumatoidi e altre ulcere vasculitiche . ulcere da steroidi . ulcere da ipertensione . ulcere neuropatiche . ulcere traumatiche . ulcere da linfedema . piaghe tropicali e altre infezioni . osteomielite . ulcere maligne ( Ca a cellule squamose, Ca a cellule basali, sarcoma, etc. ) . discrasia ematica . ulcere da carenza alimentare . autoimmuni

14 AUMENTO DELLA PRESSIONE VENOSA A LIVELLO DEL MICROCIRCOLO
LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI PRIMUM MOVENS ARTERIOSA DA ALTRE CAUSE VENOSA MISTA AUMENTO DELLA PRESSIONE VENOSA A LIVELLO DEL MICROCIRCOLO ULCERA

15 IPERTENSIONE del MICROCIRCOLO ULCERA
LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI IPERTENSIONE del MICROCIRCOLO REFLUSSO OSTRUZIONE IPER-AFFLUSSO SOLO SE L’IPERTENSIONE VENOSA SUPERA LA CAPACITA’ DI COMPENSO DEL MICROCIRCOLO ULCERA

16 LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
L’IPERTENSIONE SCOMPENSATA DEL MICROCIRCOLO GENERA FENOMENI DI TIPO TOSSICO INFIAMMATORIO DEGENERATIVO ISCHEMICO CHE DERIVANO DALLA MICRONAGIOPATIA DA STASI IL SISTEMA CAPILLARE E’ IN GRADO DI SUPERARE L’ELEVATA PRESSIONE PATOLOGICA INSTAURATASI NELLE VENE TRAMITE UNA IPERTENSIONE VENOSA ATTIVA CON SIGNIFICATO COMPENSATORIO

17 LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
IL MECCANISMO COMPENSATORIO PUO’ RIMANERE IN EQUILIBRIO PER ANNI IMPEDENDO LA FORMAZIONE DELL’ULCERA QUANDO QUESTO MECCANISMO SI SCOMPENSA DETERMINA: PROGRESSIVO RALLENTAMENTO DEL FLUSSO NEL SISTEMA CAPILLARE L’ARRESTO DEL FLUSSO IN ALCUNI SETTORI IPOSSIA REAZIONE A LIVELLO ENDOTELIALE REAZIONE A LIVELLO DELLE CELLULE EMATICHE I LEUCOCITI SI ATTIVANO ED ASSIEME ALLE CELLULE ENDOTELIALI DANNEGGIATE LIBERANO SOSTANZE SOLUBILI E RECETTORIALI (enzimi lisosomiali, proteasi, serotonina, regolatori del tono vascolare, regolatori della coagulazioni, ecc……).

18 LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
…………………………………… CELLULE ENDOTELIALI DANNEGGIATE LIBERANO SOSTANZE SOLUBILI E RECETTORIALI……………….. COSTRIZIONE /OCCLUSIONE VASALE AGGRAVAMENTO DELL’ISCHEMIA DIASTASI DELLE CELLULE PARIETALI AUMENTO DELLA PERMEABILITA’ CAPILLARE LE SOSTANZE TOSSICHE, LE MACROPROTEINE, I RADICALI LIBERI, SI RIVERSANO NELLO SPAZIO INTERSTIZIALE ED INNESCANO I MECCANISMI CHE PORTANO ALLA DISTRUZIONE DEL TESSUTO

19 LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
ESAME OBIETTIVO DESCRIZIONE, POSIZIONE, FONDO e MARGINI ESAME BATTERIOLOGICO, SE PRESENTI SEGNI DI INFEZIONE PERIODICA MISURAZIONE DELL’ULCERA MISURAZIONE CON DOPPLER C.W. DELL’INDICE PRESSORIO CAVIGLIA/ BRACCIO (indice di WINSOR) I.W. < 0,8 ARTERIOPATIA BIOPSIA SE ULCERA ATIPICA E NON TENDENTE ALLA GUARIGIONE SPESSO E’ INDICATO AVVALERSI DI CONSULENZE SPECIALISTICHE DIABETOLOGICA DERMATOLOGICA REUMATOLOGICA IMMUNOLOGICA CHIRURGICA VASCOLARE ONCOLOGICA

20 AFFINAMENTO DIAGNOSTICO
LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI DIAGNOSI IL GOLD STANDARD DIAGNOSTICO E’ L’ECODOPPLER ARTERO-VENOSO NON INVASIVO RIPETIBILE DOTATO DI OTTIMA SENSIBILITA’ AFFINAMENTO DIAGNOSTICO ANGIOGRAFIA FLEBOLINFOGRAFIA ANGIO-TC ANGIO-RM

21 TERAPIA ELIMINARE e/o RIDURRE L’IPERTENSIONE VENOSA
LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI TERAPIA SULLA SCORTA DELL’EZIOPATOGENESI ANALIZZATA IN PRECEDENZA ELIMINARE e/o RIDURRE L’IPERTENSIONE VENOSA

22 LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
TERAPIA CONSERVATIVA TERAPIA TOPICA (medicazioni avanzate) ELASTOCOMPRESSIONE TERAPIA MEDICA CHIRURGICA CIRCOLO VENOSO SUPERFICIALE e PERFORANTI CIRCOLO VENOSO PROFONDO CIRCOLO ARTERIOSO INNESTI CUTANEI * ENDOVASCOLARE

23 LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
TERAPIA CONSERVATIVA ELASTOCOMPRESSIONE E’ la terapia più semplice ed efficace per migliorare la funzionalità della pompa muscolare, ridurre l’ipertensione venosa trans-murale e proteggere la microcircolazione cutanea Applicazione sulla superficie cutanea di una pressione esterna destinata a controbilanciare le pressioni intra-venose patologiche. Principio

24 Tipi di elastocompressione
LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI TERAPIA CONSERVATIVA ELASTOCOMPRESSIONE Tipi di elastocompressione Bende di fissaggio (cotone, mousse, crepe, ecc.) Bende anelastiche e medicate Bende a corta estensibilità (<70%) Bende a media e lunga estensibilità (>70%) Calze elastiche Preventive: <18 mm Hg Terapeutiche: 1°Classe: mmHg 2°Classe mmHg; 3°Classe mmHg; 4°classe >49 mmHg Antitrombo: 18 mm Hg

25 BENDA MENO ESTENSIBILE
LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI TERAPIA CONSERVATIVA ELASTOCOMPRESSIONE BENDA MENO ESTENSIBILE MINORE PRESSIONE A RIPOSO MAGGIORE PRESSIONE DI LAVORO PER CONTRASTARE L’IPERTENSIONE VENOSA DEAMBULATORIA

26 effetti dell’elastocompressione sul MICROCIRCOLO
LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI TERAPIA CONSERVATIVA ELASTOCOMPRESSIONE effetti dell’elastocompressione sul MICROCIRCOLO diminuzione dell’ectasia capillare blocco dell’ispessimento della m.b. diminuzione dell’edema interstiziale miglioramento delle condizioni fis.-chim. interstizio diminuzione della pressione endolinfatica aumento vel. di flusso nei capillari

27 effetti dell’elastocompressione sul MACROCIRCOLO
LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI TERAPIA CONSERVATIVA ELASTOCOMPRESSIONE effetti dell’elastocompressione sul MACROCIRCOLO Riduzione calibro delle v. superficiali e profonde Rid.reflussi patologici sup./prof. Riduzione volume ematico Miglioramento della pompa muscolare Riduzione delle pressioni deambulatorie Accelerazione trasporto linfatico Aumento della fibrinolisi parete venosa Incremento dell’elasticità della parete venosa

28 Quale bendaggio negli arteriopatici?
LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI TERAPIA CONSERVATIVA ELASTOCOMPRESSIONE Quale bendaggio negli arteriopatici? Raccomandazione generale: possibile se I. Winsor > 0.8 attenzione se I. Winsor <0.8 e >0.6 no se I. Winsor < 0.6 In particolare: si possono utilizzare solo bendaggi a corta estensibilità con adeguata protezione della cute per brevi periodi possibile se la pressione digitale non scende sotto i 50 mm Hg e se almeno 80 mm Hg alla caviglia

29 LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
TERAPIA CONSERVATIVA ELASTOCOMPRESSIONE BENDAGGIO IDEALE Pressione a riposo alla caviglia di 30 mmHg Uniforme distribuzione dalla base delle dita alla tibia Pressione efficace uniforme in tutti i punti della gamba Pressione efficace stabile per tutta la durata del bendaggio Non operatore dipendente Effetto assorbente complementare alla medicazione Non irritante né allergizzante sulla pelle Ben tollerato Non deve intralciare la vita di relazione Riutilizzabile

30 LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
TERAPIA CONSERVATIVA FARMACOLOGICA . Obiettivi - aumentare il tono venoso - aumentare il drenaggio linfatico - migliorare l’emoreologia - ridurre la filtrazione - potenziare la fibrinolisi - antagonizzare l’effetto delle sostanze nocive liberatesi

31 LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
TERAPIA CONSERVATIVA FARMACOLOGICA . farmaci antiaggreganti piastrinici - acido acetilsalicilico - ticlopidina - indobufene - picotamide - clopidrogel . farmaci attivi sulla funzione endoteliale - eparina - sulodexide - mesoglicansolfato - defibrotide . vasodilatatori - pentossifillina - buflomedil clotidrato . prostanoidi - alprostadil (PGE1-alfaciclodestrina) - iloprost (analogo PGI2 )

32 LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
TERAPIA CONSERVATIVA FARMACOLOGICA . PENTOSSIFILLINA (vasodilatatore) - effetto emoreologico - inibisce l’attivazione dei leucociti - penalizzato da effetti collaterali . SULODEXIDE – MESOGLICANO – DEFIBROTIDE (fibrinolitici minori) - stimolano la fibrinolisi - modulano la permeabilità capillare - inibiscono l’adesione e l’attivazione leucocitaria . DIOSMINA – ESPERIDINA (flebotropi) - riducono tono venoso - aumentano il drenaggio linfatico - antagonizzano mediatori infiammazione - favoriscono la cicatrizzazione dell’ulcera . ALPROSTADIL – ILOPROST (prostanoidi) - vasodilatazione - antiaggreganti piastrinici - riduzione ipertono vasale - potenziamento sistema fibrinolitico

33 TERAPIA LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI CONSERVATIVA
FARMACOLOGICA QUALI LESIONI E’ OPPORTUNO TRATTARE PER VIA SISTEMICA? IN LINEA DI PRINCIPIO TUTTE E’ PIU’ APPROPRIATO IMPIEGARE FARMACI NELLE ULCERE DI DIAMETRO SUPERIORE A 2 cm. IN QUELLE CON SCARSA TENDENZA ALLA RIEPITELIZZAZIONE TERAPIA DI PRIMA SCELTA TENENDO CONTO DEI RISULTATI RIPORTATI IN LETTERATURA, DEGLI EFFETTI COLLATERALI E DEL COSTO DIOSMINA - ESPERIDINA MESOGLICANO - SULODEXIDE

34 LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
TERAPIA CONSERVATIVA FARMACOLOGICA NELLE ULCERE ARTERIOSE nelle MISTE e NEI PAZIENTI CHE LA TOLLERANO LA TERAPIA DI PRIMA SCELTA: PENTOSSIFILLINA

35 TERAPIA LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI CONSERVATIVA
FARMACOLOGICA TERAPIA DEL DOLORE TERAPIA DELLE INFEZIONI Paracetamolo F.A.N.S. Narcotici deboli Stupefacenti IL DOLORE E’ UNO DEI PRINCIPALI MOTIVI DI SCADIMENTO DELLA QUALITA’ DI VITA Esame colturale Antibiogramma Via sistemica Applicazione locale (rischio sensibilizzazione allergica) Sono preferibili somministrazioni a dosi fisse distribuite nel giorno, NON al bisogno

36 LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
TERAPIA CHIRURGICA REFLUSSO VENOSO ESAMINANDO IMPORTANTI CASISTICHE, SU UN TOTALE DI 887 CASI DI ULCERA VENOSA -46% reflussi nel circolo superficiale -5% nel circolo profondo -2% nelle perforanti -44% reflusso multisistemico -3% NON reflusso

37 circolo venoso superficiale
LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI TERAPIA CHIRURGICA circolo venoso superficiale chirurgia ablativa chirurgia funzionale . safenectomia interna (stripping lungo) (stripping corto) . safenectomia esterna . crossectomia . laser . criostripping . flebectomie . flebectomie sec. Muller . scleroterapia . valvuloplastica . CHIVA

38 LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
TERAPIA CHIRURGICA vene perforanti Linton 1953 legatura sotto-fasciale delle vene perforanti con incisione sulla faccia antero-mediale della gamba Cockett 1955 legatura extra-fasciale delle vene perforanti con incisione sulla faccia antero-mediale della gamba Bassi 1972 interruzione extra-fasciale strumentale con incisioni multiple Hauer 1985 interruzione sotto-fasciale endoscopica Conrad 1994 incisioni multiple longitudinali o trasversali e legatura sotto-fasciale

39 circolo venoso profondo interventi di trasposizione
LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI TERAPIA CHIRURGICA circolo venoso profondo interventi di trasposizione o di by-pass venosi interventi valvolari . trasposizione vena grande safena omolaterale (May-Husni) safena controlaterale (crossover bypass sec. Palma ) . bypass venoso femoro - cava e femoro - iliaco (sec. Kunlin) . plastica valvolare (sec. Kistner) . trapianti e trasposizioni valvolari Valvola venosa artificiale Stent venoso flessibile ed autoespansibile

40 LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
TERAPIA CHIRURGICA circolo arterioso . intervento a livello aorto - iliaco - endoarteriectomia aorto-iliaca - sostituzione protesica - by-pass distale contemporaneo . by-pass infrainguinale . by-pass extranatomico . profundoplastica . tromboarteriectomia femorale e poplitea

41 TERAPIA LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI ENDOVASCOLARE
Angioplastica Percutanea Transluminale > PTBA > PTA - laser > aterectomia endovascolare > stent

42 LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
Grazie per l'attenzione