SNAMID-SNAMI Sezione di Ferrara 15 Maggio 2014 Nota 01 e Nota 48 : i PPI sono tutti uguali ? Ne discutono il Medico di Medicina Generale ed il Gastroenterologo.

Presentazione sul tema: "SNAMID-SNAMI Sezione di Ferrara 15 Maggio 2014 Nota 01 e Nota 48 : i PPI sono tutti uguali ? Ne discutono il Medico di Medicina Generale ed il Gastroenterologo."— Transcript della presentazione:

1 SNAMID-SNAMI Sezione di Ferrara 15 Maggio 2014 Nota 01 e Nota 48 : i PPI sono tutti uguali ? Ne discutono il Medico di Medicina Generale ed il Gastroenterologo Enrico Piganti Vincenzo Matarese

2 NOTA 1 LA PRESCRIZIONE A CARICO DEL SSN È LIMITATA: alla prevenzione delle complicanze gravi del tratto gastrointestinale superiore in trattamento cronico con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) in terapia antiaggregante con ASA a basse dosi purché sussista una delle seguenti condizioni di rischio storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica non guarita con terapia eradicante concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici età avanzata. Farmaci: Omeprazolo, Lansoprazolo, Pantoprazolo, Esomeprazolo, Misoprostol

3 NOTA CUF 1 (EVIDENZE CLINICHE) È noto come il trattamento cronico con i FANS possa determinare un aumentato rischio di ulcera peptica e delle sue complicanze gravi (emorragia, perforazione, ostruzione). Il rischio di ospedalizzazione per una complicanza grave è stimato fra l’1 e il 2% per anno, ed aumenta fino a 4-5 volte nelle categorie a rischio specificate nella nota limitativa. Sulla base di studi clinici randomizzati e osservazionali anche l’uso di anticoagulanti e l’età avanzata (65-75 anni) sono risultate essere condizioni predisponenti al rischio di complicanze gravi del tratto gastrointestinale superiore. Pertanto tali condizioni devono essere considerate fattori suggestivi di popolazioni a maggior rischio ma non raccomandazioni tassative per trattare, ad esempio, tutti gli anziani o tutti coloro che assumono anticoagulanti. Data la rilevanza clinica della tossicità gastroduodenale indotta dai FANS, numerosi sono stati gli studi che hanno valutato l’efficacia di una “gastroprotezione” utilizzando accanto agli inibitori di pompa anche gli analoghi delle prostaglandine (misoprostolo) e gli anti secretivi (H2 antagonisti). I pazienti in trattamento combinato, ASA e clopidogrel, per i quali è sconsigliata la somministrazione di un inibitore della pompa protonica, possono effettuare la prevenzione delle complicanze gravi del tratto intestinale superiore con l’assunzione di misoprostolo. In ogni caso debbono essere rispettate le condizioni di rischio nel box sopra riportato.

4 NOTA 48 LA PRESCRIZIONE A CARICO DEL SSN È LIMITATA AI SEGUENTI PERIODI DI TRATTAMENTO E ALLE SEGUENTI CONDIZIONI: durata di trattamento 4 settimane (occasionalmente 6 settimane) ulcera duodenale o gastrica positive per Helicobacter pylori (H. pylori) per la prima o le prime due settimane in associazione con farmaci eradicanti l’infezione ulcera duodenale o gastrica H. pylori-negativa (primo episodio) malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite (primo episodio)

5 NOTA 48 LA PRESCRIZIONE A CARICO DEL SSN È LIMITATA AI SEGUENTI PERIODI DI TRATTAMENTO E ALLE SEGUENTI CONDIZIONI: durata di trattamento prolungata, da rivalutare dopo un anno sindrome di Zollinger-Ellison ulcera duodenale o gastrica H. pylori-negativa recidivante malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite (recidivante) Farmaci: Cimetidina, Ranitidina, Roxatidina, Nizatidina, Famotidina, Omeprazolo, Lansoprazolo, Pantoprazolo, Rabenprazolo, Esomeprazolo

6 NOTA 48 CUF (EVIDENZE CLINICHE) L’ulcera duodenale è associata a infezione da H. pylori nel 90-95% dei casi e l’ulcera gastrica nel 75-85%. È stato dimostrato da numerosi trial randomizzati e da metanalisi che l’eradicazione dell’infezione previene le recidive dell’ulcera, riducendole al 5-10% o meno. L’eradicazione è efficace nei linfomi gastrici H. pylori- positivi a basso grado di malignità. Il trattamento eradicante è fortemente raccomandato nell’ulcera duodenale e nell’ulcera gastrica, e lo è con particolare enfasi nei soggetti che hanno sofferto un’emorragia da ulcera, per la prevenzione di risanguinamenti.

7 NOTA 48 CUF (EVIDENZE CLINICHE) La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE), con o senza esofagite, ha tendenza alle recidive, che possono accentuare il danno esofageo ed esitare in metaplasia dell’epitelio a rischio di evoluzione neoplastica (esofago di Barrett). Nei soggetti oltre 45 anni, se la sintomatologia da reflusso è grave, o continua, o recidivante, è fortemente raccomandata l’endoscopia. Per il trattamento della malattia da reflusso, particolarmente se associata ad esofagite, i farmaci più efficaci sono gli inibitori di pompa protonica, che nella maggior parte dei casi sono sufficienti per somministrazione discontinua e/o a dosi ridotte.

8 OMEPRAZOLO: INDICAZIONI DA SCHEDA TECNICA (NOTE 1 E 48) Adulti Trattamento delle ulcere duodenali Prevenzione delle recidive di ulcere duodenali Trattamento delle ulcere gastriche Prevenzione delle recidive di ulcere gastriche Eradicazione di Helicobacter pylori (H. pylori) nell’ulcera peptica, in associazione a terapia antibiotica appropriata Trattamento delle ulcere gastriche e duodenali associate all’assunzione di FANS Prevenzione delle ulcere gastriche e duodenali associate all’assunzione di FANS in pazienti a rischio Trattamento dell’esofagite da reflusso Gestione a lungo termine dei pazienti con esofagite da reflusso cicatrizzata Trattamento della malattia sintomatica da reflusso gastro–esofageo Trattamento della sindrome di Zollinger–Ellison

9 Uso pediatrico Bambini di età superiore a 1 anno e con peso corporeo ≥ 10 kg Trattamento dell’esofagite da reflusso Trattamento sintomatico della pirosi e del rigurgito acido nella malattia da reflusso gastroesofageo Bambini e adolescenti di età superiore ai 4 anni Trattamento dell’ulcera duodenale causata da H. pylori, in associazione a terapia antibiotica OMEPRAZOLO: INDICAZIONI DA SCHEDA TECNICA (NOTE 1 E 48)

10 LANSOPRAZOLO: INDICAZIONI DA SCHEDA TECNICA (NOTE 1 E 48) Trattamento dell’ulcera duodenale e gastrica Trattamento dell’esofagite da reflusso Profilassi dell’esofagite da reflusso Eradicazione dell’Helicobacter pylori (H. pylori) somministrato in concomitanza con appropriata terapia antibiotica per il trattamento delle ulcere associate a H. pylori Trattamento delle ulcere gastriche benigne e delle ulcere duodenali associate all’uso di farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) in pazienti che richiedono un trattamento continuo con FANS Profilassi delle ulcere gastriche e duodenali associate all’uso di FANS in pazienti a rischio che richiedono una terapia continua Malattia da reflusso gastroesofageo sintomatica Sindrome di Zollinger–Ellison

11 PANTOPRAZOLO: INDICAZIONI DA SCHEDA TECNICA (NOTE 1 E 48) Adulti e adolescenti di 12 anni o più Esofagite da reflusso. Adulti Eradicazione di Helicobacter pylori ( H. pylori ) in combinazione con un’appropriata terapia antibiotica nei pazienti con H. pylori associata a ulcera. Ulcera gastrica e duodenale. Sindrome di Zollinger–Ellison e altri stati patologici caratterizzati da ipersecrezione.

12 - Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) - trattamento dell’esofagite da reflusso erosiva - mantenimento a lungo termine per la prevenzione delle recidive nei pazienti in cui si è - ottenuta la cicatrizzazione dell’esofagite trattamento sintomatico della malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) In associazione ad antibatterici in un appropriato regime terapeutico per l’eradicazione dell’ Helicobacter pylori e guarigione dell’ulcera duodenale associata a Helicobacter pylori prevenzione delle recidive delle ulcere peptiche nei pazienti con ulcere associate a Helicobacter pylori. Pazienti che richiedono un trattamento continuativo con FANS guarigione delle ulcere gastriche associate alla terapia con FANS prevenzione delle ulcere gastriche e duodenali associate alla terapia con FANS nei pazienti a rischio. Trattamento della sindrome di Zollinger Ellison. ESOMEPRAZOLO: INDICAZIONI DA SCHEDA TECNICA (NOTE 1 E 48)

13 ESOMEPRAZOLO SOSPENSIONE ORALE (N0TE 1 E 48) Esomeprazolo sospensione orale è principalmente indicato per il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) nei bambini da 1 a 11 anni di età. Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) trattamento dell’esofagite da reflusso erosiva dimostrata endoscopicamente trattamento sintomatico della malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) Esomeprazolo sospensione orale, può essere usato anche nei pazienti che hanno difficoltà a deglutire le compresse gastroresistenti disperdibili di Esomeprazolo. Per le indicazioni nei pazienti dai 12 anni di età si rimanda al Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di Esomeprazolo compresse gastroresistenti. Esomeprazolo è S-isomero di omeprazolo e riduce la secrezione acida gastrica mediante un meccanismo di azione specifico e selettivo. Esomeprazolo è un inibitore specifico della pompa acida a livello della cellula parietale. Entrambi gli isomeri di omeprazolo, R e S, hanno attività farmacodinamica simile.

14 RABEPRAZOLO: INDICAZIONI DA SCHEDA TECNICA (NOTA 48) - ulcera duodenale attiva - ulcera gastrica benigna attiva - malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) sintomatica erosiva o ulcerativa - terapia a lungo termine della malattia da reflusso gastroesofageo (terapia di mantenimento della MRGE) - trattamento sintomatico della malattia da reflusso gastroesofageo da moderata a molto severa (MRGE sintomatica) - sindrome di Zollinger-Ellison - eradicazione dell’infezione da Helicobacter pylori in associazione ad appropriati regimi terapeutici antibatterici in pazienti con ulcera peptica

15 INDICAZIONI DA SCHEDA TECNICA Tali indicazioni sono quelle presenti sulle schede tecniche dei farmaci PPI originali (non equivalenti)

16 MISOPROSTOLO: INDICAZIONI DA SCHEDA TECNICA (NOTA 1) Prevenzione di ulcere gastroduodenali indotte da FANS. Terapia di ulcere gastroduodenali indotte da farmaci anti-infiammatori non steroidei in pazienti artrosici a rischio, anche continuando la somministrazione dei FANS. Ulcere duodenali e gastriche.

17 Trattamento dell'ulcera duodenale, ulcera gastrica benigna, ulcera recidivante, esofagite da reflusso. Trattamento della sindrome di Zollinger-Ellison. Trattamento delle emorragie da ulcera e da erosione della mucosa del tratto gastrointestinale superiore. La Cimetidina può essere utilizzata in condizioni morbose nelle quali è indicata una riduzione della secrezione acida dello stomaco come le gastriti e le duodeniti quando associate ad ipersecrezione acida. CIMETIDINA: INDICAZIONI DA SCHEDA TECNICA (NOTA 48)

18 RANITIDINA: INDICAZIONI DA SCHEDA TECNICA (NOTA 48) Adulti (di età superiore ai 18 anni) Ulcera duodenale, ulcera gastrica benigna, incluse quelle associate al trattamento con farmaci antiinfiammatori non steroidei, ulcera recidivante, ulcera post–operatoria, esofagite da reflusso, sindrome di Zollinger–Ellison. La Ranitidina è anche indicata in quelle condizioni come la gastrite o la duodenite quando associate a ipersecrezione acida. Bambini (da 3 a 18 anni) Trattamento a breve termine dell’ulcera peptica Trattamento del reflusso gastro–esofageo, inclusi l’esofagite da reflusso e il sollievo dei sintomi della malattia da reflusso gastro–esofageo.

19 ROXATIDINA: INDICAZIONI DA SCHEDA TECNICA (NOTA 48) Stati patologici del tratto gastrointestinale superiore associati ad ipersecrezione acida gastrica ulcera duodenale ulcera gastrica benigna esofagite da reflusso profilassi delle manifestazioni ulcerose recidivanti

20 NIZATIDINA: INDICAZIONI DA SCHEDA TECNICA (NOTA 48) Ulcera duodenale. Ulcera gastrica. Ulcere associate al trattamento con farmaci antinfiammatori non steroidei. Ulcere recidivanti. Esofagite da reflusso gastro-esofageo.

21 FAMOTIDINA: INDICAZIONI DA SCHEDA TECNICA (NOTA 48) Ulcera duodenale Ulcera gastrica benigna Condizioni ipersecretorie come la sindrome di Zollinger- Ellison Prevenzione delle recidive dell’ulcera duodenale Esofagite da reflusso.

22 INIBITORI DI POMPA PROTONICA

23 Meccanismo d'azione Gli inibitori della pompa protonica determinano un blocco irreversibile dell’enzima H+/K+ATPasi (cosiddetta pompa protonica), via finale per la produzione dell’acido cloridrico da parte della cellula parietale gastrica. Un PPI può sopprimere l’80-95% della produzione giornaliera di acido. Tali farmaci garantiscono una soppressione prolungata della secrezione acida (24-48 ore), la secrezione acida riprende solo dopo una nuova sintesi di molecole-pompa. INIBITORI DI POMPA PROTONICA

24

25

26 Interazioni farmacologiche I PPI sono metabolizzati dal citocromo P450 (CYP450), essenzialmente nelle sue due varianti CYP2C19 e CYP3A4. A causa di questa metabolizzazione sono possibili interferenze/interazioni farmacologiche con diversi farmaci: Tutti gli inibitori della pompa protonica, tranne il pantoprazolo, prolungano l'eliminazione del warfarin, Esomeprazolo ed omeprazolo interferiscono con la clearance di diazepam, Omeprazolo diminuisce la clearance della fenitoina, inoltre compete con il clopidogrel per il CYP2C19. Si raccomanda di evitare l'uso concomitante di clopidogrel e omeprazolo. Anche Esomeprazolo non dovrebbe essere usato insieme al clopidogrel.

27 RISCHI LEGATI ALL’USO A LUNGO TERMINE DEI PPI IPERGASTRINEMIA La soppressione acida determina un aumento dei livelli di gastrina nella maggior parte dei pazienti. La Gastrina, o meglio le gastrine, sono ormoni peptidici secreti dalle cellule della mucosa gastrica; queste molecole hanno la funzione di stimolare la secrezione di acido gastrico: 1. legandosi direttamente ad un recettore specifico posto sulle cellule parietali, 2. stimolando indirettamente il rilascio di istamina da parte delle cellule enterocromaffini-like (ECL), ovvero cellule enteroendocrine poste nelle ghiandole gastriche, in prossimità delle cellule parietali. Trials clinici dimostrano che, nei ratti, la prolungata soppressione della secrezione acida ha comportato una iperplasia delle ECL e la formazione di tumori carcinoidi. Nell’uomo l’iperplasia delle ECL è presente nel 10-30% dei pazienti, tuttavia carcinoidi gastrici non sono mai stati riscontrati negli utilizzatori a lungo termine di PPI; pertanto un utilizzo a lungo termine di PPI non è un fattore di rischio per lo sviluppo di neoplasie a carico delle ECL. Ipergastrinemia è stata riscontrata nel 5-10 % circa degli utilizzatori a lungo termine di omeprazolo, questa condizione può predisporre a ipersecrezione di acido gastrico (effetto “rebound”) a seguito di brusca interruzione della terapia.

28 RISCHI LEGATI ALL’USO A LUNGO TERMINE DEI PPI

29 Pazienti con positività dell’HELICOBACTER PYLORI sottoposti a trattamento a lungo termine con PPI. L’H. pylori è stato classificato come agente carcinogeno dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS, WHO). La persistente infiammazione causata da H. P. può portare allo sviluppo di gastrite atrofica e metaplasia intestinale, condizioni che determinano un aumento di rischio per il cancro gastrico. L’H. pylori colonizza di solito l’antro gastrico, causando prevalentemente una gastrite antrale (antrite), in questi casi la metaplasia intestinale è rara ed il rischio di cancro è basso. Quando la secrezione acida è compromessa, l’H. pylori colonizza la parete gastrica determinando una gastrite a livello del corpo. Diversi studi hanno confermato una progressione verso la gastrite atrofica nei pazienti H. pylori positivi trattati con omeprazolo a lungo termine, rispetto a nessun rischio nei pazienti H. pylori negativi. Anche se la gastrite del corpo e l’atrofia gastrica sono dei maggiori fattori di rischio per lo sviluppo di adenocarcinoma, finora nessuno studio ha dimostrato un aumento del rischio di cancro gastrico nei pazienti H. pylori positivi sottoposti a trattamento a lungo termine con PPI. RISCHI LEGATI ALL’USO A LUNGO TERMINE DEI PPI

30

31 Uso cronico di PPI e rischio di infezioni del tratto Gastro Intestinale (GI) Il tratto GI dispone di tre diversi meccanismi di difesa: l'integrità delle membrane cellulari e dello strato mucoso, la microflora GI e l'acidità gastrica. La diarrea è l'evento avverso più comune con l’uso a lungo termine di PPI (3,7-4,1%). Gli agenti patogeni riscontrati in tali pazienti sono la Salmonella, il Campylobacter ed il Clostridio Difficile.

32 RISCHI LEGATI ALL’USO A LUNGO TERMINE DEI PPI Uso cronico di PPI e rischio di infezioni del tratto Gastro Intestinale (GI) La Salmonella ed il Campylobacter sono microorganismi acido-labili, mentre il Clostridio Difficile produce spore acido-resistenti, che sono il suo principale veicolo di trasmissione, pur tuttavia nella fase vegetativa è molto acido-labile. Diversi studi hanno osservato una maggiore incidenza di infezioni da Campylobacter nei pazienti trattati con PPI. L’uso protratto per oltre un mese determina un marcato aumento del rischio di sviluppare diarrea Campylobacter- correlata; analogamente è stata dimostrata la correlazione tra l'infezione da Salmonella e la soppressione della secrezione acida. Per quanto riguarda invece il Clostridio Difficile si è scoperto che, a parte l’uso di antibiotici, anche l’uso di PPI per oltre due mesi costituisce un fattore di rischio aggiuntivo per la diarrea da Clostridio Difficile, specie nei pazienti ospedalizzati. Pertanto, nei pazienti ospedalizzati, con fattori di rischio concomitanti e più trattamenti concomitanti, i PPI possono contribuire alla colonizzazione batterica, riducendo le difese del tratto GI, anche se necessitano ulteriori studi prospettici in tal senso.

33 Uso cronico di PPI e rischio di infezioni respiratorie Lo stomaco è normalmente privo di batteri a causa della sua acidità. La terapia antisecretiva può causare proliferazione batterica ( bacterial overgrowth ) nel tratto gastrointestinale superiore e la colonizzazione gastrica da parte di microrganismi. Questa condizione può predisporre pazienti che vengono ventilati meccanicamente allo sviluppo di polmonite; pertanto l'utilizzo di PPI può associarsi ad un aumento dell'incidenza di polmonite. Questo comporta che i medici dovrebbero essere cauti nel prescrivere inibitori della pompa protonica in pazienti (broncopneumopatici) ad alto rischio di sviluppare polmonite. RISCHI LEGATI ALL’USO A LUNGO TERMINE DEI PPI

34 Il trattamento cronico con PPI riduce l'assorbimento di cianocobalamina (vitamina B12) L’acido gastrico e la pepsina sono essenziali per liberare cobalamina (precursore della vitamina B12) dalle proteine ​​ alimentari, successivamente la cobalamina si lega alla proteina- R (transcobalamina I e III, o aptocorrine) secreta dalle cellule parietali gastriche e dalle cellule salivari. Nel duodeno, enzimi pancreatici scindono il complesso proteina-R-cobalamina e la cobalamina si lega al Fattore Intrinseco di Castle (IF), glicoproteina secreta dalle cellule parietali gastriche. Infine, il complesso cobalamina-fattore intrinseco viene assorbito nell'ileo. RISCHI LEGATI ALL’USO A LUNGO TERMINE DEI PPI

35 La diminuzione dell'acidità gastrica può impedire il rilascio di vitamina B12 dalle proteine alimentari. Diversi studi che hanno confermato che una terapia a lungo termine con PPI causa malassorbimento di vitamina B12. RISCHI LEGATI ALL’USO A LUNGO TERMINE DEI PPI

36 Il trattamento cronico con PPI riduce l'assorbimento di magnesio Il bilancio del magnesio è legato all’equilibrio tra assorbimento intestinale ed escrezione renale. Vi sono sistemi di trasporto complessi, coinvolti nel trasporto di magnesio renale e intestinale, compresi i TRPM6 e TRPM7, canali che conducono i cationi bivalenti (calcio e magnesio) nelle cellule. Questi canali sono regolati da diversi fattori, in particolare si è notato che l'aumento del pH gastrico potrebbe influenzare l'attività di tali canali in alcuni soggetti. Molteplici studi hanno rivelato l'associazione tra l'uso cronico di PPI ed ipomagnesemia. Uno studio di Mackay ha verificato che dopo una durata media di utilizzo di PPI di 8,3 anni i pazienti presentavano una grave ipomagnesiemia sintomatica, con morbilità significative (stanchezza, instabilità, tetania, convulsioni, aritmie cardiache e ricoveri ospedalieri). A volte l'ipomagnesiemia è accompagnata da ipopotassiemia e/o ipercalcemia. L'ipomagnesiemia si è risolta quando la terapia con PPI è stata interrotta e si ripresentava alla riassunzione. L'ipomagnesiemia non si risolveva quando il paziente sostituiva un PPI con un altro PPI. Pertanto, l'utilizzo dei PPI dovrebbe essere maggiormente considerato nell’ambito della diagnosi differenziale nei casi di ipomagnesemia. RISCHI LEGATI ALL’USO A LUNGO TERMINE DEI PPI

37 I PPI riducono l'assorbimento del ferro L'assorbimento del ferro è influenzato dall’acidità gastrica. L'acido gastrico migliora notevolmente l'assorbimento del ferro non-eme (66% del ferro di origine alimentare) attraverso la dissociazione dei sali di ferro dal cibo ingerito, agevolandone la trasformazione allo stato ferroso, in modo da potersi legare ad ascorbato, zuccheri ed ammine, al fine di per essere assorbito. E’ ampiamente noto che l’anemia da carenza di ferro (sideropenica) si riscontra in condizioni con ridotta o assente secrezione gastrica, come la gastrite atrofica, l’anemia perniciosa o nelle resezioni gastriche. Sono stati condotti relativamente pochi studi al fine di valutare la relazione tra assunzione cronica di PPI ed assorbimento di ferro.

38 RISCHI LEGATI ALL’USO A LUNGO TERMINE DEI PPI Il trattamento cronico con PPI può ridurre l'assorbimento di calcio L'acido gastrico è un mediatore importante per l'assorbimento del calcio nel piccolo intestino (ileo). Poiché l'assorbimento del calcio è influenzato da numerosi altri fattori oltre al pH gastrico, gli studi sugli effetti dei PPI sull'assorbimento del calcio mostrano risultati contraddittori. Diversi studi in vitro e su animali suggeriscono che i PPI possono ridurre il riassorbimento osseo inibendo la pompa protonica (H + / K +-ATPasi) negli osteoclasti. Il riassorbimento osseo è un processo necessario per il normale metabolismo osseo. Il meccanismo attraverso il quale l'uso cronico di PPI può aumentare il rischio di fratture ossee non è ancora chiaro, ma sono stati proposti alcuni meccanismi possibili: un ambiente acido inappropriato fa sì che il calcio venga trattenuto negli alimenti, riducendone l’assorbimento; il ridotto assorbimento di calcio può portare ad una forma di compensazione secondaria (iperparatiroidismo) che potrebbe aumentare il tasso di riassorbimento osseo mediato dagli osteoclasti; se i PPI inibiscono l'attività di riassorbimento degli osteoclasti, si ostacola la rigenerazione ossea, predisponendo i pazienti a possibili fratture; le cellule parietali gastriche sembrerebbero avere un potente ruolo endocrino nella secrezione di estrogeni. L’atrofia della mucosa gastrica osservata nei pazienti H. pylori positivi riduce il numero delle cellule parietali, ciò porta alla diminuzione della secrezione di estrogeni locali. Gli estrogeni incentivano la formazione ossea da parte degli osteoblasti.

39 PPI: GRAVIDANZA ED ALLATTAMENTO OMEPRAZOLO I risultati di tre studi epidemiologici prospettici (più di 1000 esiti di pazienti esposti) indicano assenza di effetti indesiderati di omeprazolo sulla gravidanza o sulla salute del feto/neonato. Omeprazolo può essere usato durante la gravidanza. Omeprazolo è escreto nel latte materno ma è improbabile che possa avere effetti sul lattante quando somministrato in dosi terapeutiche.

40 PPI: GRAVIDANZA ED ALLATTAMENTO ESOMEPRAZOLO Per il farmaco i dati clinici sull'esposizione in gravidanza sono insufficienti. Con omeprazolo, miscela racemica, non sono state osservate malformazioni o effetti feto tossici negli studi epidemiologici condotti su un vasto numero di donne in gravidanza. Studi condotti negli animali con esomeprazolo non indicano effetti dannosi diretti o indiretti a carico dello sviluppo embrio fetale. Studi condotti negli animali con la miscela racemica non indicano effetti dannosi diretti o indiretti sul gravidanza, parto o sviluppo postnatale. La prescrizione del farmaco a donne in gravidanza deve avvenire con cautela. Non è noto se l'esomeprazolo sia escreto nel latte materno. Non sono stati condotti studi nelle donne che allattano, pertanto non deve essere usato durante l'allattamento.

41 PPI: GRAVIDANZA ED ALLATTAMENTO LANSOPRAZOLO Non sono disponibili per lansoprazolo dati clinici su gravidanze esposte. Gli studi sugli animali non indicano effetti dannosi diretti o indiretti su gravidanza, sviluppo embrionale/fetale, parto o sviluppo postnatale. Quindi l'uso di lansoprazolo è sconsigliato durante la gravidanza. Non è noto se lansoprazolo sia escreto nel latte materno umano. Gli studi sugli animali hanno mostrato che lansoprazolo è escreto nel latte. La decisione se continuare/interrompere l'allattamento al seno o continuare/interrompere la terapia con lansoprazolo deve essere presa tenendo in considerazione il beneficio dell'allattamento al seno per il bambino e il beneficio della terapia con lansoprazolo per la donna.

42 PPI: GRAVIDANZA ED ALLATTAMENTO PANTOPRAZOLO Non sono disponibili dati adeguati sull'uso di pantoprazolo in gravidanza. Gli studi sull'animale hanno mostrato segni di tossicita' riproduttiva. Non è conosciuto il rischio potenziale nell'uomo. Il medicinale non deve essere usato in gravidanza se non strettamente necessario. Gli studi nell'animale hanno dimostrato il passaggio del pantoprazolo nel latte materno. E' stata riportata escrezione di pantoprazolo nel latte umano. La decisione quindi se continuare/interrompere l'allattamento al seno o se continuare/interrompere la terapia con il medicinale deve tenere in considerazione il beneficio dell'allattamento al seno per il bambino e il beneficio della terapia con il farmaco per la madre.

43 PPI: GRAVIDANZA ED ALLATTAMENTO RABEPRAZOLO Non vi sono dati sulla sicurezza del rabeprazolo nella donna in gravidanza. Studi sulla riproduzione condotti su ratti e conigli non hanno evidenziato effetti negativi sulla fertilita' o sul feto dovuti alla somministrazione di rabeprazolo sodico, anche se nel ratto si riscontra un modesto passaggio feto-placentare di farmaco. E' controindicato in gravidanza. Non è noto se il rabeprazolo sodico venga escreto nel latte materno umano. Non sono stati condotti studi nelle donne in allattamento. Il rabeprazolo sodico viene comunque escreto nelle secrezioni mammarie di ratto. Non deve quindi essere usato nelle donne in allattamento.

44 PPI: CONCLUSIONI RIASSUNTIVE L'uso cronico di PPI non sembra essere associato con il cancro gastrico; i PPI sembrano essere associati ad un aumentato rischio di infezioni gastrointestinali e polmonite soprattutto in pazienti con fattori di rischio concomitanti, quali l'ospedalizzazione e l’assunzione di diversi antibiotici; l’uso cronico di PPI è associato a riduzione dei livelli di vitamina B12 nel siero, specialmente nella popolazione anziana; la terapia cronica con PPI può causare ipomagnesiemia, quindi dovrebbe essere considerata nell’ambito della diagnostica differenziale delle cause di ipomagnesemia; i PPI potrebbero causare malassorbimento di ferro, ciò rende utile un monitoraggio plasmatico dei livelli di sideremia nei pazienti che assumono cronicamente tali farmaci; l’uso cronico di PPI può essere associato a riduzione dell’assorbimento del calcio e ad aumento del rischio di fratture ossee.

45 PPI: RACCOMANDAZIONI CONCLUSIVE Dispepsia Acida: la terapia cronica con PPI deve essere prescritta con l'indicazione corretta: Farmaci anti H2, modificazioni della dieta e modifiche dello stile di vita dovrebbero essere utilizzati ancor prima di ricorrere ai PPI per trattare la dispepsia acida; in tali situazioni i PPI dovrebbero essere utilizzati solo fino a 2 settimane non più di 3 volte l'anno; la ricerca di H. pylori dovrebbe essere effettuata prima di instaurare una terapia cronica con PPI; la profilassi della gastrite da stress deve essere interrotta una volta cessato il fattore di stress.

46 PPI: RACCOMANDAZIONI CONCLUSIVE La terapia cronica con PPI deve essere prescritta con maggiore attenzione nei pazienti ad alto rischio: donne in postmenopausa con osteoporosi, pazienti anziani e persone ad alto rischio di caduta; persone ad alto rischio di pneumopatie; persone con carenza di ferro, vitamina B12 ed ipomagnesiemia; è opportuno eseguire degli accertamenti di routine per monitorare calcio, vitamina B12, magnesio e livelli di ferro negli utilizzatori a lungo termine PPI.

47 LO STOMACO ED IL DUODENO RINGRAZIANO

48

49

50