Elementi di evoluzione del rapporto tra legge, idea di malattia mentale e organizzazione dei servizi. Paolo F. Peloso DSM ASL 3 Genovese Genova, 26 gennaio.

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1 Elementi di evoluzione del rapporto tra legge, idea di malattia mentale e organizzazione dei servizi. Paolo F. Peloso DSM ASL 3 Genovese Genova, 26 gennaio 2005

2 - 1838: prima legge psichiatrica francese; - 1904: prima legge psichiatrica italiana: devono essere ricoverati in manicomio coloro che sono pericolosi a sé e agli altri o di pubblico scandalo (ricovero = interdizione) - 1904: “Lasciamo pure che, anche in fatto di open-doors e provvedimenti analoghi, non è certo detta l'ultima parola; e io credo anzi che si procederà col tempo in senso ognora più liberale anche per ciò che riguarda varie altre larghezze e la facoltà di circolazione da concedersi ai malati di psicopatie” (E. Belmondo). - 1962: prima comunità terapeutica nel reparto agitati di Gorizia - 1968: decreto Mariotti: il ricovero può essere volontario, settorializzazione dell’assistenza psichiatrica e nascita dei Centri Igiene Mentale - 1974: il libro bianco sui manicomi genovesi

3 - 13 maggio 1978: la legge 180 (artt. 33, 34, 35 della legge 833). * gli accertamenti e i trattamenti sono di norma volontari. * possono essere disposti dall’autorità sanitaria accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori (< 10%) * devono essere accompagnati da iniziative volte ad assicurare consenso e partecipazione di chi è obbligato (…) l’USL opera per ridurre il ricorso al TSO. * il TSO x malattia mentale in degenza ospedaliera può essere effettuato solo se: 1) alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici; 2) gli stessi non vengono accettati; 3) non ci sono condizioni e circostanze per idonee misure sanitarie extraospedaliere

4 Il livello organizzativo - sono istituiti servizi a struttura dipartimentale che svolgono funzioni preventive, curative e riabilitative relative alla salute mentale - che sono attuate di norma nei servizi e presidi extraospedalieri - vengono istituiti specifici SPDC negli ospedali generali, collocati all’interno delle strutture dipartimentali comprendenti anche i servizi extraospedalieri, al fine di garantire la continuità terapeutica.

5 «In questi ultimi anni si è imparato che i bambini abbandonati hanno bisogno di una famiglia, non di un istituto; i bambini ritardati hanno bisogno dii stare insieme agli altri, per esserne stimolati, anche se non arriveranno a imparare la lezione, e i bambini normali ne impareranno una molto più importante da questa convivenza; che i vecchi hanno bisogno di continuare a partecipare alla vita collettiva e continuare a sentirsi in qualche modo utili, non di essere chiusi in un ospizio in attesa di morire; che i malati stanno bene in ospedale nella fase acuta della malattia, ma guariscono meglio a casa, in famiglia, con i loro affetti; i disturbati mentali hanno bisogno di essere assistiti, nelle loro crisi, in strutture terapeutiche che garantiscano protezione e sostegno sia per loro che per i familiari, ma che non considerino e non traducano come definitivo il loro stato». Franca Ongaro Basaglia

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8 L. 502/1992 e 518/1993 novità - la finitezza delle risorse sanitarie - la concreta realizzazione dei dipartimenti - trasparenza, equità, appropriatezza, accreditamento, responsabilità - diritti dell’utenza, delle famiglie, volontariato rischi - eccessiva enfasi sulla gerarchia - sopravvalutazione dei problemi organizzativi - risparmio indiscriminato e a tutti i costi, e il permanere di resistenze e “inopportunità” - rapporto immagine /sostanza

9 1994-2000: la chiusura dei manicomi, l’integrazione sociosanitaria e i PP. OO. - la chiusura dei manicomi - la priorità del paziente grave - il DSM: CSM: trattamenti ambulatoriali, e poi consulenza mmg, attività al domicilio, lavoro di rete (i problemi: chiudersi in se stessi) SPDC E DH: trattamento fasi acute, consultazione (i problemi: la simmetria, il mimetismo) AREA RESIDENZIALE: CT, CP, CAUP (i problemi: la logistica, la delega assoluta, il “mito” della comunità terapeutica e della famiglia e della società patogene) IL D. Lgs. 230 e la questione degli OPG

10 Il DSM di Genova CSM: 10 (6) Popolazione servita: 776.507 Utenti in carico: 8.948 (11.7/1000) Nuovi utenti nell’anno 2001: 1.871 SPDC: 4 (+ Clinica universitaria) Posti letto residenziali in strutture pubbliche: 256 (2/1) Posti letto strutture residenziali convenzionate: 157 Centri diurni: 8 (+ 1) Personale: 612 (110 medici)

11 Il centro diurno Uno spazio dove “stare” Uno spazio dove stare “insieme” (chi? come?) Uno spazio vivo (il mercato di Marrakesh) Uno spazio da cui partire

12 Centro diurno di via Sestri: diamo i numeri pazienti in carico: 55 + 4 presenza media: 21 M / F: 2 / 1 età media: M: 41 anni; F: 43 anni diagnosi: 40% schizofrenia; 40% d. dell’umore programmi di uscita dalla residenzialità: 3 lavoro: 3 casalinghe “vere”; 2 volontariato; 4 lavoro saltuario o informale; 4 corsi di preformazione al lavoro; 2 borsa lavoro; 5 lavoratori; 8 + 1 “in attesa”.

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15 La legge 6 / 2004 sull’amministrazione di sostegno: 3 incongruenze a cui rispondere Idea di malattia mentale e concezione del soggetto Direzione del provvedimento Asincronia tra gestione clinica e gestione amministrativa

16 Idea della malattia mentale e concezione del soggetto La malattia mentale mostra spesso un decorso modulato nel tempo e differenziato per quanto riguarda le funzioni psichiche compromesse e il relativo livello di compromissione: la valutazione delle capacità residue è di tipo analitico. L'interdizione-inabilitazione (Artt. 414 e 415 c.c.) fa riferimento a una condizione di "abitualità" che tende ad appiattire l'intero decorso sui livelli più bassi, e a obbedire alla regola del "tutto o nulla”: la valutazione è sintetica, o si è capaci, oppure si è incapaci.

17 “Un diritto che costringe tutte le valutazioni possibili delle motivazioni, della forza, della debolezza, della resistenza di una decisione nell’imbuto dell’uso di ragione è un diritto violento e cieco: è il diritto dei moduli di consenso informato. Se vuole farsi diritto umanistico, deve lasciare il proprio secolare paradigma, e dare rilevanza a connotati molteplici e differenziati della relazione in cui la decisione si colloca; deve guardare al processo, non all’atto (…); deve imparare a parlare di debolezza e forza del consenso, non solo di validità e invalidità, (…) di fragilità e non solo di incapacità di volere; di confusione e di angoscia che convivono, come tutti sappiamo, con l’uso di una ragione che ne è dolorosa testimone e prigioniera”. P. Zatti, 2003

18 Art. 1: “tutelare con la minore limitazione possibile della capacità di agire” Art. 407: “il giudice tutelare deve sentire personalmente la persona cui il procedimento si riferisce” Art. 409: “Il beneficiario conserva la capacità di agire per tutti gli atti che non richiedono la rappresentanza esclusiva o l’assistenza necessaria”

19 “Direzione” del provvedimento L'atteggiamento dei clinici verso il soggetto affetto da malattia mentale insiste sul riconoscimento e la valorizzazione delle potenzialità residue, e sulla necessità di promuovere, sostenere il relativo sviluppo. L'interdizione-inabilitazione prende le mosse dal riconoscimento medico-legale della mancanza, del deficit di capacità, per sancirne, fatta salva la possibilità di revoca (art. 429 c.c.), la probabilità di persistenza e inchiodare la successiva evoluzione a questa prognosi.

20 “A nostro avviso le procedure d'inabilitazione, oltre ad essere macchinose e paralizzanti, entrano in conflitto con gli scopi risocializzanti, psicoterapeutici e di recupero dell'autostima, obiettivi primari della moderna psichiatria. Uso e conoscenza del denaro rappresentano veri e propri strumenti terapeutici contro la regressione e l'infantilizzazione del paziente, non secondari alla cura del proprio corpo, all'orientamento nelle realtà domiciliari, al saper utilizzare le risorse ambientali e territoriali” Furlan, 1999

21 Art. 406: “Il ricorso per l’istituzione dell’amministratore di sostegno può essere proposto dallo stesso soggetto beneficiario” Art. 408: “L’amministratore di sostegno può essere designato dallo stesso interessato” Art. 410: “L’amministratore di sostegno deve tener conto dei bisogni e delle aspirazioni del beneficiario” Art. 410: “L’amministratore di sostegno deve tempestivamente informare il beneficiario circa gli atti da compiere nonché il giudice tutelare in caso di dissenso con il beneficiario stesso”.

22 Asincronia tra gestione clinica e gestione amministrativa La vita quotidiana può mettere di fronte alla necessità improvvisa della disponibilità del proprio patrimonio, ad esempio per la dimissione dall'ospedale, o il passaggio da una struttura residenziale all'attivazione di soluzioni abitative più autonome. Il provvedimento di Interdizione - Inabilitazione per la sua gravità richiede tempi lunghi di adozione, e il curatore provvisorio è dotato di scarsa autonomia decisionale.

23 Amministrazione di sostegno: le aspettative Interdizione “leggera” o interdizione “capovolta”? Essere al posto o essere accanto: dalla sostituzione alla mediazione Un abito di serie o un abito su misura? Dimensionale vs categoriale Per un diverso concetto della malattia, un diverso concetto di tutela (180)

24 Amministrazione di sostegno: le criticità I “limiti” dell’intervento: il rischio di un’interdizione “soft” Tra relazione e mediazione: quale formazione per l’integrazione delle competenze? Il tempo e gli strumenti per un maggiore livello di attenzione: “a costo zero”? L’esclusione dell’operatore come amministratore possibile (art. 408, c. 3)