Certificazione in Medicina d'Urgenza Le emergenze valvolari G.Diricatti U.O. Medicina d'Urgenza e Pronto Soccorso AOUP S. Chiara - Pisa.

Presentazione sul tema: "Certificazione in Medicina d'Urgenza Le emergenze valvolari G.Diricatti U.O. Medicina d'Urgenza e Pronto Soccorso AOUP S. Chiara - Pisa."— Transcript della presentazione:

1 Certificazione in Medicina d'Urgenza Le emergenze valvolari G.Diricatti U.O. Medicina d'Urgenza e Pronto Soccorso AOUP S. Chiara - Pisa

2 Le emergenze valvolari Il 99% delle valvulopatie sono croniche Il 99% delle valvulopatie sono croniche Il medico d'urgenza di solito si trova a: Il medico d'urgenza di solito si trova a: 1. valutare pazienti a cui è già stata fatta diagnosi di valvulopatia 1. valutare pazienti a cui è già stata fatta diagnosi di valvulopatia 2. sospettare una valvulopatia difronte a segni e sintomi caratteristici 2. sospettare una valvulopatia difronte a segni e sintomi caratteristici 3. fronteggiare la rottura improvvisa di una valvola 3. fronteggiare la rottura improvvisa di una valvola

3 Le emergenze valvolari La disfunzione valvolare può dipendere da ciascuna delle componenti anatomiche: lembi valvolari lembi valvolari muscoli papillari muscoli papillari corde tendinee corde tendinee (camere cardiache) (camere cardiache)

4 Le emergenze valvolari Insufficienza mitralica: etiologia Insufficienza mitralica acuta Endocardite infettiva Endocardite infettiva IMA inferiore IMA inferiore Trauma Trauma Insufficienza mitralica cronica Malattia reumatica Malattia reumatica Lupus eritematoso Lupus eritematoso Sindrome anticardiolipina Sindrome anticardiolipina Carcinoide Carcinoide Lesione da ergotamina Lesione da ergotamina Postradiazioni Postradiazioni Degenerativa (Marfan, Ehlers-Danlos) Degenerativa (Marfan, Ehlers-Danlos) Sindrome ipereosinofila Sindrome ipereosinofila Fibrosi endomiocardica Fibrosi endomiocardica Malattia di Hurler Malattia di Hurler Congenita (Da Hurst: “Il cuore”) Congenita (Da Hurst: “Il cuore”)

5 Le emergenze valvolari Insufficienza mitralica: diagnosi Insufficienza mitralica acuta: Dispnea, tachicardia, EPA Dispnea, tachicardia, EPA T3, T4, soffio olosistolico alla punta T3, T4, soffio olosistolico alla punta ECG (IMA inferiore) ECG (IMA inferiore) Rx torace (lieve dilatazione atrio sin, segni di stasi) Rx torace (lieve dilatazione atrio sin, segni di stasi) ETT/ETE ETT/ETE Shock cardiogeno, ACR Shock cardiogeno, ACR Insufficienza mitralica cronica: Dispnea da sforzo, tachicardia, EPA) Dispnea da sforzo, tachicardia, EPA) E.O. (T3, soffio olosistolico alla punta, irradiato all'ascella) E.O. (T3, soffio olosistolico alla punta, irradiato all'ascella) ECG (ipertrofia atriale e ventricolare) ECG (ipertrofia atriale e ventricolare) Rx torace (dilatazione atrio sin e ventricolo sin, segni stasi) Rx torace (dilatazione atrio sin e ventricolo sin, segni stasi) ETT//ETE ETT//ETE

6 Le emergenze valvolari Prolasso della mitrale È la più comune valvulopatia nei paesi industrializzati (3% della popolazione) È la più comune valvulopatia nei paesi industrializzati (3% della popolazione) Uno o entrambi i lembi valvolari prolassano nell'atrio, generando o meno insufficienza valvolare Uno o entrambi i lembi valvolari prolassano nell'atrio, generando o meno insufficienza valvolare

7 Le emergenze valvolari P rolasso della mitrale La maggior parte dei pz sono asintomatici La maggior parte dei pz sono asintomatici Pectus excavatum, scoliosi Pectus excavatum, scoliosi Sesso maschile, età > 45 aa, presenza di rigurgito: alto rischio di complicanze Sesso maschile, età > 45 aa, presenza di rigurgito: alto rischio di complicanze Dolore toracico atipico, cardiopalmo, astenia, dispnea Dolore toracico atipico, cardiopalmo, astenia, dispnea Morte improvvisa, aritmie Morte improvvisa, aritmie Ecg e Rx torace normali (ETT) Ecg e Rx torace normali (ETT)

8 Le emergenze valvolari Stenosi mitralica Malattia reumatica ancora la causa principale Malattia reumatica ancora la causa principale La stenosi progressiva porta ad ipertensione polmonare (sostituzione chirurgica) La stenosi progressiva porta ad ipertensione polmonare (sostituzione chirurgica) La maggior parte dei pz sviluppano FA cronica La maggior parte dei pz sviluppano FA cronica Alcune situazioni (sforzo fisico, anemia, gravidanza, infezioni, stati emotivi, FA) favoriscono la comparsa o il peggioramento di sintomi Alcune situazioni (sforzo fisico, anemia, gravidanza, infezioni, stati emotivi, FA) favoriscono la comparsa o il peggioramento di sintomi

9 Le emergenze valvolari Stenosi mitralica: sintomi Da sforzo Dispnea, sibili, tosse Dispnea, sibili, tosse Astenia Astenia Riduzione/incapacità all'attività Riduzione/incapacità all'attività Palpitazioni Palpitazioni Sensazione lipotimica, presincope, sincope Sensazione lipotimica, presincope, sincope A riposo Tosse, sibili Tosse, sibili Dispnea parossistica notturna Dispnea parossistica notturna Ortopnea Ortopnea Emottisi Emottisi Raucedine (sindrome di Ortner) Raucedine (sindrome di Ortner) Da complicanze della SM Da complicanze della SM (da “Valvular Heart Disease II. Ed Rahimtoola SH)

10 Le emergenze valvolari Stenosi mitralica: complicanze Aritmie Aritmie - Fibrillazione atriale/flutter atriale - Fibrillazione atriale/flutter atriale Embolia Embolia - sistemica–cerebrale, coronarica, periferica, polmonare - sistemica–cerebrale, coronarica, periferica, polmonare Ipertensione polmonare Ipertensione polmonare Ipertrofia/dilatazione ventricolare destra Ipertrofia/dilatazione ventricolare destra Insufficienza tricuspidale Insufficienza tricuspidale Insufficienza cardiaca Insufficienza cardiaca Disfunzione ventricolare sinistra Disfunzione ventricolare sinistra Dolore toracico/angina Dolore toracico/angina Endocardite infettiva (da “Valvular Heart Disease II. Ed Rahimtoola SH) Endocardite infettiva (da “Valvular Heart Disease II. Ed Rahimtoola SH)

11 Le emergenze valvolari Stenosi mitralica:diagnosi E.O. (rinforzo di T 1, schiocco di apertura, soffio diastolico a bassa frequenza) E.O. (rinforzo di T 1, schiocco di apertura, soffio diastolico a bassa frequenza) ECG (onda P mitralica) ECG (onda P mitralica) Rx torace (dilatazione atrio sinistro, stasi polmonare, strie di Kerley tipo B) Rx torace (dilatazione atrio sinistro, stasi polmonare, strie di Kerley tipo B) ETT/ETE ETT/ETE

12 Le emergenze valvolari Stenosi valvolare aortica: etiologia I. Congenita (aorta bicuspide nel 50% dei casi) II. Acquisita: a. Reumatica a. Reumatica b. Calcifica (degenerativa) b. Calcifica (degenerativa) c. Cause rare: c. Cause rare: 1. vegetazioni infettive ostruttive 1. vegetazioni infettive ostruttive 2. iperlipoproteinemia omozigote tipo II 2. iperlipoproteinemia omozigote tipo II 3. malattia di Paget dell'osso 3. malattia di Paget dell'osso 4. lupus eritematoso sistemico 4. lupus eritematoso sistemico 5. coinvolgimento reumatoide 5. coinvolgimento reumatoide 6. ocronosi (alcaptonuria) 6. ocronosi (alcaptonuria) 7. radiazioni 7. radiazioni (Da Hurst: “Il cuore” - Ed McGraw-Hilll) (Da Hurst: “Il cuore” - Ed McGraw-Hilll)

13 Le emergenze valvolari Stenosi valvolare aortica: diagnosi Dispnea, dolore toracico, sincope Dispnea, dolore toracico, sincope Il 10% dei pz al momento dell'intervento presentano FA Il 10% dei pz al momento dell'intervento presentano FA Nella stenosi aortica isolata l'endocardite si presenta solo nel 2% dei casi Nella stenosi aortica isolata l'endocardite si presenta solo nel 2% dei casi Polso piccolo; T 3 e T 4; soffio sistolico, rude, eiettivo Polso piccolo; T 3 e T 4; soffio sistolico, rude, eiettivo Morte improvvisa (aritmia) nel 25% dei casi Morte improvvisa (aritmia) nel 25% dei casi ECG (segni di ipertrofia ventricolare sn, BBS, BBD) ECG (segni di ipertrofia ventricolare sn, BBS, BBD) Rx (normale, segni di scompenso) Rx (normale, segni di scompenso)

14 Le emergenze valvolari Insufficienza aortica Insufficienza aortica acuta: Endocardite acuta Endocardite acuta Disfunzione di protesi aortica Disfunzione di protesi aortica Dissecazione aortica Dissecazione aortica Ipertensione arteriosa Ipertensione arteriosa Trauma Trauma Aortite (luetica, Takayasu) Aortite (luetica, Takayasu) Iatrogena (esiti di valvuloplastica con palloncino) Iatrogena (esiti di valvuloplastica con palloncino) Insufficienza aortica cronica: Dilatazione della radice aortica Dilatazione della radice aortica Valvola aortica bicuspide Valvola aortica bicuspide Enocardite infettiva pregressa Enocardite infettiva pregressa In associazione con altre malattie: In associazione con altre malattie: 1. lesioni congenite 1. lesioni congenite 2. malattie del connettivo 2. malattie del connettivo 3. malattie autoimmuni 3. malattie autoimmuni 4. aortiti e arteriti 4. aortiti e arteriti 5. sifilide 5. sifilide

15 Le emergenze valvolari Differenti stadi di Insufficienza Aortica IA cronica severa (compensata) IA cronica severa (scompensata) IA acuta lieve IA acuta severa 120/80 10 80/40 40 80/40 160/50 160/20 20 160/40 40 160/40 120/10 10 (Modificata da: R. Bekeredjian, P.A. Grayburn – Circulation. 2005; 112: 125 134)

16 Le emergenze valvolari Insufficienza aortica Insufficienza aortica acuta: Dispnea (50% dei casi) Dispnea (50% dei casi) Febbre, brividi (endocardite) Febbre, brividi (endocardite) Embolia sistemica (endocardite) Embolia sistemica (endocardite) Dolore toracico irradiato (dissecazione aortica) Dolore toracico irradiato (dissecazione aortica) Segni di collasso periferico (sudorazione, tachicardia) Segni di collasso periferico (sudorazione, tachicardia) Soffio diastolico Soffio diastolico ECG: IMA inferiore ECG: IMA inferiore Rx: EPA, slargamento OCV Rx: EPA, slargamento OCV Insufficienza aortica cronica: Palpitazioni (1/3 dei casi) Palpitazioni (1/3 dei casi) Dolore toracico,astenia, dispnea Dolore toracico,astenia, dispnea 2/3 dei pazienti non mostrano sintomi o segni per almeno 20 anni 2/3 dei pazienti non mostrano sintomi o segni per almeno 20 anni Sintomi e segni di scompenso (dispnea, EPA, dolore toracico, sudorazione) Sintomi e segni di scompenso (dispnea, EPA, dolore toracico, sudorazione) ECG: IVS ECG: IVS Rx: segni di scompenso cardiaco Rx: segni di scompenso cardiaco

17 Le emergenze valvolari Cuore destro Valvola tricuspide: Molto meno comuni Molto meno comuni Tipica dei tossicodipendenti l'endocardite (staphylococcus aureus) Tipica dei tossicodipendenti l'endocardite (staphylococcus aureus) Interessamento nella malattia reumatica Interessamento nella malattia reumatica Nello scompenso cardiaco destro (insufficienza funzionale) Nello scompenso cardiaco destro (insufficienza funzionale) Raramente nei traumi Raramente nei traumi Valvola polmonare: Nell'ipertensione polmonare (insufficienza) Nell'ipertensione polmonare (insufficienza) Tetralogia di Fallot (stenosi polmonare, di solito corretta chirurgicamente in età pediatrica) Tetralogia di Fallot (stenosi polmonare, di solito corretta chirurgicamente in età pediatrica)

18 Le emergenze valvolari Cuore destro Sintomi e segni di valvuolpatia del cuore destro: Dispnea, ortopnea Dispnea, ortopnea In caso di endocardite della tricuspide, sepsi In caso di endocardite della tricuspide, sepsi Scompenso destro (distensione delle vene giugulari, edemi declivi, epato-splenomegalia, ascite) Scompenso destro (distensione delle vene giugulari, edemi declivi, epato-splenomegalia, ascite)

19 Le emergenze valvolari Protesi valvolari Circa 80 tipi di valvole artificiali Circa 80 tipi di valvole artificiali Due gruppi (ciascuno con vantaggi e svantaggi): Due gruppi (ciascuno con vantaggi e svantaggi): 1. meccaniche; 1. meccaniche; 2. biologiche. 2. biologiche. Complicanze più frequenti: Complicanze più frequenti: a. Trombi a. Trombi b. Endocardite (più frequente nei primi 2 mesi dopo l'impianto) b. Endocardite (più frequente nei primi 2 mesi dopo l'impianto) c. Degenerazione (bioprotesi) c. Degenerazione (bioprotesi) d. Sutura chirurgica (rigurgiti paravalvolari) d. Sutura chirurgica (rigurgiti paravalvolari) e. Rottura (protesi meccaniche) e. Rottura (protesi meccaniche) f. (Emorragie ed embolia sistemica) f. (Emorragie ed embolia sistemica)

20 Le emergenze valvolari Protesi valvolari: sintomi (Molti pz presentano dispnea da sforzo anche dopo sostituzione valvolare) (Molti pz presentano dispnea da sforzo anche dopo sostituzione valvolare) Comparsa o peggioramento della dispnea. Comparsa o peggioramento della dispnea. Dolore toracico Dolore toracico Anemia severa (da rigurgito paravalvolare) Anemia severa (da rigurgito paravalvolare) Febbre persistente Febbre persistente Sintomi neurologici Sintomi neurologici Dolore addominale (infarto mesenterico) Dolore addominale (infarto mesenterico) Sincope Sincope Morte improvvisa Morte improvvisa

21 Le emergenze valvolari Endocardite infettiva I lembi valvolari rappresentano la porzione di cuore più suscettibile alle infezioni perchè scarsamente irrorati I lembi valvolari rappresentano la porzione di cuore più suscettibile alle infezioni perchè scarsamente irrorati Due forme (microrganismo, ospite, uso endovenoso di droghe): Due forme (microrganismo, ospite, uso endovenoso di droghe): 1. Acuta 1. Acuta 2. Subacuta 2. Subacuta Valvole interessate (inversione di tendenza negli ultimi 20 anni: riduzione della m. reumatica/progressi della cardiochirurgia vs incremento dell'uso di droghe ev): Valvole interessate (inversione di tendenza negli ultimi 20 anni: riduzione della m. reumatica/progressi della cardiochirurgia vs incremento dell'uso di droghe ev): a. v. mitrale e v. aortica (S. viridans, S. aureus, Enterococcus, Miceti, Pseudomonas, Serratia) a. v. mitrale e v. aortica (S. viridans, S. aureus, Enterococcus, Miceti, Pseudomonas, Serratia) b. v. tricuspide (S.aureus, Streptococcus pneumonia, Gram -, Miceti) b. v. tricuspide (S.aureus, Streptococcus pneumonia, Gram -, Miceti)

22 Le emergenze valvolari Endocardite infettiva: diagnosi a. v. mitrale e v. aortica: - sepsi, con o senza scompenso cardiaco; - sepsi, con o senza scompenso cardiaco; - sintomi neurologici secondari a meningoencefalite asettica ed embolia delle vegetazioni (afasia, atassia, cefalea intensa, cecità monoculare) - sintomi neurologici secondari a meningoencefalite asettica ed embolia delle vegetazioni (afasia, atassia, cefalea intensa, cecità monoculare) b. v. tricuspide: - febbre, sintomi respiratori (dispnea, tosse, dolore toracico, emottisi) - febbre, sintomi respiratori (dispnea, tosse, dolore toracico, emottisi)

23 Le emergenze valvolari E ndocardite infettiva: diagnosi Esami di laboratorio (leucocitosi, PCR elevata, fattore reumatoide positivo, anemia normocitica, ematuria, piuria) Esami di laboratorio (leucocitosi, PCR elevata, fattore reumatoide positivo, anemia normocitica, ematuria, piuria) Emocolture positive (ricerca di aerobi, anaerobi, miceti) Emocolture positive (ricerca di aerobi, anaerobi, miceti) ETT/ETE ETT/ETE

24 Le emergenze valvolari E ndocardite infettiva: trattamento Stabilizza i sintomi respiratori e cardiaci Stabilizza i sintomi respiratori e cardiaci Nei pz con disturbi neurologici ed insufficienza respiratoria severa considera IOT Nei pz con disturbi neurologici ed insufficienza respiratoria severa considera IOT Tratta lo scompenso cardiaco (IABP) Tratta lo scompenso cardiaco (IABP) Tre campioni di sangue prelevati da vene diverse per altrettante emocolture Tre campioni di sangue prelevati da vene diverse per altrettante emocolture Inizia terapia antibiotica empirica Inizia terapia antibiotica empirica

25 Le emergenze valvolari Diagnosi: principi generali Nei pz con febbre elevata, fattori di rischio (età, uso di droghe, portatori di protesi valvolari, valvulopatia congenita o acquisita nota, malattia reumatica) resistente agli antibiotici, sospetta l'endocardite Nei pz con febbre elevata, fattori di rischio (età, uso di droghe, portatori di protesi valvolari, valvulopatia congenita o acquisita nota, malattia reumatica) resistente agli antibiotici, sospetta l'endocardite Il medico d'urgenza si trova spesso a lavorare in un ambiente che non consente un accurato E.O. (auscultazione di soffi!) Il medico d'urgenza si trova spesso a lavorare in un ambiente che non consente un accurato E.O. (auscultazione di soffi!) L'ECG e l'Rx del torace possono aiutare per la diagnosi L'ECG e l'Rx del torace possono aiutare per la diagnosi Il sospetto diagnostico và confermato con ETT Il sospetto diagnostico và confermato con ETT ETE ETE La necessità di una diagnosi certa e, quindi, dell'ospedalizzazione del paziente, dipendono dalla gravità del quadro clinico La necessità di una diagnosi certa e, quindi, dell'ospedalizzazione del paziente, dipendono dalla gravità del quadro clinico

26 Le emergenze valvolari Diagnosi strumentale (ETT) PLAx PSAx (Modificata da: R. Bekeredjian, P.A. Grayburn – Circulation. 2005; 112: 125 134) Quattro esempi di insufficienza aortica

27 Le emergenze valvolari Diagnosi strumentale (ETT) (Modificata da: R. Bekeredjian, P.A. Grayburn – Circulation. 2005; 112: 125 134) Insufficienza aortica

28 Le emergenze valvolari Diagnosi strumentale (ETT) (Modificata da: R. Bekeredjian, P.A. Grayburn – Circulation. 2005; 112: 125 134) Insufficienza aortica

29 Le emergenze valvolari Diagnosi strumentale (ETT) (Modificata da: R. Bekeredjian, P.A. Grayburn – Circulation. 2005; 112: 125 134) Insufficienza aortica

30 Le emergenze valvolari Diagnosi strumentale (ETT) (Modificata da: R.A. Levine, E. Schwammenthal – Circulation. 2005; 112: 745 - 758) A4c A3c Insufficienza mitralica

31 Le emergenze valvolari Trattamento L'intervento del medico d'urgenza si limita al trattamento dei sintomi e segni acuti ma poco può sulla valvulopatia Eccezioni: Eccezioni: Insufficienza mitralica da IMA Insufficienza mitralica da IMA Insufficienza aortica acuta da dissecazione aortica Insufficienza aortica acuta da dissecazione aortica Disfunzione di protesi valvolare Disfunzione di protesi valvolare

32 Le emergenze valvolari Trattamento Edema polmonare acuto: Il rigurgito dell'insufficienza mitralica e aortica può essere ridotto agendo sul post-carico (attento nella stenosi aortica!) Il rigurgito dell'insufficienza mitralica e aortica può essere ridotto agendo sul post-carico (attento nella stenosi aortica!) Diuretici, nitrati (nitroprussiato) Diuretici, nitrati (nitroprussiato) CPAP (attento alla pressione arteriosa!) CPAP (attento alla pressione arteriosa!) IOT se necessario IOT se necessario IABP (controindicato nella insufficienza aortica grave!) IABP (controindicato nella insufficienza aortica grave!)

33 Le emergenze valvolari Trattamento La fibrillazione atriale ad alta frequenza dovrebbe essere rallentata (digossina, diltiazem) La fibrillazione atriale ad alta frequenza dovrebbe essere rallentata (digossina, diltiazem) Cardioversione elettrica sincronizzata (l'atrio dilatato favorisce FA ricorrente!) Cardioversione elettrica sincronizzata (l'atrio dilatato favorisce FA ricorrente!) L'emottisi (stenosi mitralica) spesso accompagna l'EPA; non necessita di interventi (in caso di ipertensione polmonare, rottura delle vene bronchiali:EMOTRASFUSIONE, CHIRURGIA D'URGENZA!) L'emottisi (stenosi mitralica) spesso accompagna l'EPA; non necessita di interventi (in caso di ipertensione polmonare, rottura delle vene bronchiali:EMOTRASFUSIONE, CHIRURGIA D'URGENZA!) Cardiochirurgia d'urgenza Cardiochirurgia d'urgenza

34 Le emergenze valvolari Trattamento Indicazioni Come terapia di supporto nell'EPA con P.A. >90-100 mmHg (senza segni e sintomi di shock) Come terapia di supporto nell'EPA con P.A. >90-100 mmHg (senza segni e sintomi di shock) Emergenze ipertensive Emergenze ipertensivePrecauzioni Si possono verificare disidratazione, ipovolemia, ipotensione e ipopotassiemia o altri squilibri elettrolitici Si possono verificare disidratazione, ipovolemia, ipotensione e ipopotassiemia o altri squilibri elettrolitici Infusione ev 0,5 – 1 mg/kg somministrati in 1-2 min. 0,5 – 1 mg/kg somministrati in 1-2 min. Se non vi è risposta, raddoppiare la dose a 2 mg/kg, lentamente in 1-2 min. Se non vi è risposta, raddoppiare la dose a 2 mg/kg, lentamente in 1-2 min. Furosemide (Modificata da: Manuale di ACLS – American Heart Associaion. Centro Scientifico Editore)

35 Le emergenze valvolari Trattamento Indicazioni Nelle prime 24-48 ore nei pz con IMA e insufficienza cardiaca congestizia, IMA anteriore esteso, ischemia persistente o ricorrente oppure ipertensione arteriosa Nelle prime 24-48 ore nei pz con IMA e insufficienza cardiaca congestizia, IMA anteriore esteso, ischemia persistente o ricorrente oppure ipertensione arteriosaPrecauzioni In caso di IMA, limitare la riduzione della P.A. del 10% se il pz è normoteso, del 30% se è iperteso ed evitare una riduzione < 90 mmHg In caso di IMA, limitare la riduzione della P.A. del 10% se il pz è normoteso, del 30% se è iperteso ed evitare una riduzione < 90 mmHg No nell'IMA del VD! No nell'IMA del VD! Infusione ev Infondere a 10 – 20 μg/min Infondere a 10 – 20 μg/min Nitroglicerina (Modificata da: Manuale di ACLS – American Heart Associaion. Centro Scientifico Editore)

36 Le emergenze valvolari Trattamento Indicazioni Crisi ipertensiva. Crisi ipertensiva. Per ridurre il postcarico nell'insufficienza cardiaca e nell'EPA. Per ridurre il postcarico nell'insufficienza cardiaca e nell'EPA. Per ridurre il postcarico nell'insufficienza valvolare mitralica e aortica. Per ridurre il postcarico nell'insufficienza valvolare mitralica e aortica.Precauzioni Sensibile alla luce. Sensibile alla luce. Ipotensione, tossicità da tiocianati, ritenzione da CO 2. Ipotensione, tossicità da tiocianati, ritenzione da CO 2. Cefalea, nausea, vomito, crampi addominali. Cefalea, nausea, vomito, crampi addominali. Infusione ev Iniziare con 0,1 μg/kg/min e aumentare ogni 3-5 min fino ad ottenere l'effetto desiderato (fino a 5 μg/kg/min). Iniziare con 0,1 μg/kg/min e aumentare ogni 3-5 min fino ad ottenere l'effetto desiderato (fino a 5 μg/kg/min). Usare con una pompa da infusione; usare il monitoraggio emodinamico per una sicurezza ottimale. Usare con una pompa da infusione; usare il monitoraggio emodinamico per una sicurezza ottimale. L'effetto inizia dopo 1-2 min. L'effetto inizia dopo 1-2 min. Coprire il farmaco con materiale opaco. Coprire il farmaco con materiale opaco. Nitroprussiato (Modificata da: Manuale di ACLS – American Heart Associaion. Centro Scientifico Editore)

37 Le emergenze valvolari Trattamento Indicazioni Per rallentare la risposta ventricolare nel flutter atriale e nella FA. Per rallentare la risposta ventricolare nel flutter atriale e nella FA. Farmaco alternativo per la TPSV Farmaco alternativo per la TPSVPrecauzioni Effeti tossici comuni, spesso associati ad aritmie gravi. Effeti tossici comuni, spesso associati ad aritmie gravi. Evitare la cardioversione elettrica se il pz è già in cura con digossina, a meno che la condizione non sia pericolosa per vita; usare energie inferiori (10-20 J) Evitare la cardioversione elettrica se il pz è già in cura con digossina, a meno che la condizione non sia pericolosa per vita; usare energie inferiori (10-20 J) Infusione ev Dosi di carico di 10-15 μg/kg di peso corporeo magro comportano effetti terapeutici con rischio minimo di effetti tossici. Dosi di carico di 10-15 μg/kg di peso corporeo magro comportano effetti terapeutici con rischio minimo di effetti tossici. La dose di mantenimento è legata alla taglia corporea e alla funzione renale La dose di mantenimento è legata alla taglia corporea e alla funzione renale Digossina (Modificata da: Manuale di ACLS – American Heart Associaion. Centro Scientifico Editore)

38 Le emergenze valvolari Trattamento Indicazioni Controllo della frequenza ventricolare nel flutter e nella fibrillazione atriale. Controllo della frequenza ventricolare nel flutter e nella fibrillazione atriale. Precauzioni Precauzioni Non usare i calcio antagonisti per le tachicardie a QRS largo di origine incerta. Non usare i calcio antagonisti per le tachicardie a QRS largo di origine incerta. Aspettarsi una caduta della P.A. da vasodilatazione periferica. Aspettarsi una caduta della P.A. da vasodilatazione periferica. Evitare nei pz che già assumono β-bloccanti per via orale. Evitare nei pz che già assumono β-bloccanti per via orale. La somministrazione ev concomitante a β-bloccanti ev può causare grave ipotensione La somministrazione ev concomitante a β-bloccanti ev può causare grave ipotensione Uso endovenoso Controllo acuto dell FC 15-20 mg ev (0,25 m/kg) in 2 min. 15-20 mg ev (0,25 m/kg) in 2 min. Dopo 15 min si possono ripetere 20-25 mg (0,35 mg/kg) in 2 min. Dopo 15 min si possono ripetere 20-25 mg (0,35 mg/kg) in 2 min. Infusione di mantenimento 5-15 mg/h, titolati in base alla FC 5-15 mg/h, titolati in base alla FC Diltiazem (Modificata da: Manuale di ACLS – American Heart Associaion. Centro Scientifico Editore)

39 Le emergenze valvolari Trattamento Indicazioni Tutte le tachicardie (FC>150 bpm) con gravi sintomi e segni correlati. Tutte le tachicardie (FC>150 bpm) con gravi sintomi e segni correlati.Precauzioni La cardioversione elettrica urgente generalmente non è necessaria se FC≤150bpm. La cardioversione elettrica urgente generalmente non è necessaria se FC≤150bpm. Prepararsi a defibrillare immeditamente se la cardioversione provoca una FV. Prepararsi a defibrillare immeditamente se la cardioversione provoca una FV.Tecnica Premedicare se possibile. Premedicare se possibile. Porsi nella modalià sync prima di ogni tentativo. Porsi nella modalià sync prima di ogni tentativo. Cercare i segnali sync sull'onda R. Cercare i segnali sync sull'onda R. Allontanarsi dal pz prima di ogni scarica. Allontanarsi dal pz prima di ogni scarica. Erogare le scariche in sequenza: 100 J, 200 J, 300 J, in ciascuno dei sguenti casi: Erogare le scariche in sequenza: 100 J, 200 J, 300 J, in ciascuno dei sguenti casi: - TV (se polimorfa, inizia da 200 J) - TV (se polimorfa, inizia da 200 J) - TPSV - TPSV - Flutter atriale (inizia da 50 J) - Flutter atriale (inizia da 50 J) - Fibrillazione atriale - Fibrillazione atriale Cardioversione (sincronizzata) (Modificata da: Manuale di ACLS – American Heart Associaion. Centro Scientifico Editore)

40 G.C. MASCHIO 67 aa G.C. MASCHIO 67 aa IPERCOLESTEROLEMIA IPERCOLESTEROLEMIA ULCERA DUODENALE ULCERA DUODENALE DA CIRCA 10 GG EPISODI DI DISPNEA NOTTURNA E DOLORE EPIGASTRICO, DI CUI UN EPISODIO DI LUNGA DURATA 4 GG PRIMA DA CIRCA 10 GG EPISODI DI DISPNEA NOTTURNA E DOLORE EPIGASTRICO, DI CUI UN EPISODIO DI LUNGA DURATA 4 GG PRIMA MOTIVO DI ACCESSO AL PS: IPOTENSIONE DOPO DOLORE EPIGASTRICO E TACHICARDIA MOTIVO DI ACCESSO AL PS: IPOTENSIONE DOPO DOLORE EPIGASTRICO E TACHICARDIA CASO CLINICO Le emergenze valvolari

41 G.C. MASCHIO 67 aa PA 105/70 mmHg PA 105/70 mmHg FC 104 bpm R FC 104 bpm R SOFFIO OLOSISTOLICO APICALE SOFFIO OLOSISTOLICO APICALE RANTOLI BIBASILARI RANTOLI BIBASILARI ECG: IMA INFERIORE IN EVOLUZIONE ECG: IMA INFERIORE IN EVOLUZIONE RX TORACE: EDEMA INTERSTIZIO- ALVEOLARE RX TORACE: EDEMA INTERSTIZIO- ALVEOLARE EPA IPOTESO (PA 90/60 mmHg) EPA IPOTESO (PA 90/60 mmHg) ECG: FLUTTER ATRIALE 2:1 A 130 bpm ECG: FLUTTER ATRIALE 2:1 A 130 bpm EGA: pH 7.42 - pO 2 54.2 - pCO 2 32.8 - HCO 3 21.1 EGA: pH 7.42 - pO 2 54.2 - pCO 2 32.8 - HCO 3 21.1 Le emergenze valvolari

42 ROTTURA DELLA VALVOLA MITRALE INCIDENZA 0.5 - 2% DEL TOTALE DEGLI IMA SOPRAVVIVENZA CASI TRATTATI CON CHIRURGIA PRECOCE 80% A UN MESE - 47% A SETTE ANNI CASI IN ERA PRE-CHIRURGICA 6% A DUE MESI (Nishimura RA et al. Heart 2000) Le emergenze valvolari

43 CASO CLINICO G.C. 67 aa ECOCARDIOGRAMMA ROTTURA DEL MUSCOLO PAPILLARE POSTEROMEDIALE CORONAROGRAFIA OCCLUSIONE DELL’ A. CORONARIA DESTRA IABP CARDIOCHIRURGIA DOPO 4 ORE DALL’ ARRIVO IN PS Le emergenze valvolari

44

45

46

47 CASO CLINICO G.C. MASCHIO 67 aa SOSTITUZIONE VALVOLARE MITRALICASOSTITUZIONE VALVOLARE MITRALICA BY- PASS VENOSO SU IVPBY- PASS VENOSO SU IVP DIMISSIONE DALLA CCH IN 10° GIORNATADIMISSIONE DALLA CCH IN 10° GIORNATA A 18 MESI IL PAZIENTE E’ VIVENTE IN BUONA SALUTE Le emergenze valvolari

48 CONCLUSIONI CONCLUSIONI ELEMENTI DI SOSPETTO CLINICO DI ROTTURA DELLA VALVOLA MITRALE:  EPA RAPIDAMENTE INGRAVESCENTE CON O SENZA SHOCK CARDIOGENO  RECENTE (2^ -10^ GIORNATA) IMA INFERO-LATERALE GENERALMENTE PRIMO EPISODIO (RITARDATA OSPEDALIZZAZIONE)  PZ DI SESSO MASCHILE, ETA’ MEDIA  IPERTESO, NO STORIA DI SCOMPENSO CARDIACO  ANCHE SE NON E ’ RILEVABILE IL SOFFIO DA RIGURGITO O ALL’ ETT NON E’ VISUALIZZABILE L’ APPARATO VALVOLARE MITRALICO (ETE) Le emergenze valvolari

49 CONCLUSIONI NELLA ROTTURA DELLA VALVOLA MITRALE UNA DIAGNOSI PRECOCE, SEGUITA DA UNA DIAGNOSI PRECOCE, SEGUITA DA CORONAROGRAFIA PREOPERATORIA E RIPARAZIONE CHIRURGICA TEMPESTIVA, HA AUMENTATO IN MANIERA SOSTANZIALE LA SOPRAVVIVENZA SIA A BREVE CHE A LUNGO TERMINE Le emergenze valvolari

50 ?