IL PROBLEMA DELLA DIAGNOSI IN PSICHIATRIA

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1 IL PROBLEMA DELLA DIAGNOSI IN PSICHIATRIA

2 Formulare una diagnosi vuole dire:
Avere la capacità di riconoscere, attraverso segni e sintomi, una malattia, distinguendola da altre che possano somigliarle Segni:sono elementi obiettivi che possiamo osservare “ dal di fuori” ad es. macchie cutanee, ferite, ecc. Sintomi:sono riferiti dal soggetto ad es. vertigini, cefalea ecc.

3 PERCHE’ FARE DIAGNOSI? 1) Per impostare una terapia adeguata
2) Per registare, archiviare, conservare dati 3) Per scambiare informazioni tra gli “addetti ai lavori”

4 In psichiatria fare diagnosi è più complicato che in altre branche della medicina
Perché i segni sono relativamente pochi e non sono misurabili con strumenti ( rx, esami del sangue ecc. Perché i sintomi talvolta non vengono espressi correttamente dal paziente quando non tenuti nascosti

5 MA SOPRATTUTTO Perché manca la conoscenza delle CAUSE
della maggior parte delle malattie psichiatriche

6 UN PO’ DI STORIA

7 Ippocrate ( V secolo a.c.)
- Melancolia ( bile nera) - Isteria ( malattia dell’utero)

8 CELSO ( I sec. d.c.) GALENO ( II sec. d.c.)
Parlano di INSANIA che si presenta in tre forme: Mania Melancolia Frenite

9 PREVALE UNA CONCEZIONE ORGANICISTICA

10 Prevale una concezione demonologica
Per tutto il MEDIO EVO Prevale una concezione demonologica

11 creando così la psiche e la psicologia
BACONE DISTINGUE PER PRIMO L’ANIMA DALLA MENTE creando così la psiche e la psicologia

12 PINEL “libera i malati dalle catene e li porta in ospedale”
Nel ‘700 ILLUMINISMO PINEL “libera i malati dalle catene e li porta in ospedale”

13 Nell’800 grazie ai progressi della scienza
Si cominciano ad identificare le cause della malattie ( Tabe dorsale = treponema pallido) Si comincia a dare importanza ai problemi sociali (solitudine,crisi economiche)

14 KRAEPELIN (1856-1928) Nel 1883 pubblica il suo trattato di psichiatria
Fa una classificazione descrittiva delle malattie mentali, basata sulla osservazione decennale dei malati in O.P., aggiungendo, quando conosciuto, l’agente eziologico. Descrive due fondamentali malattie: Demenza precoce,ad indicare l’osservazione della progressiva involuzione mentale dei pazienti affetti da deliri ed allucinazioni. Malattia maniaco-depressiva

15 Deliri ed allucinazioni diventano sintomi secondari.
BLEULER ( ) Nel 1911 conia il termine di schizofrenia (scissione della mente). Già influenzato dalle teorie freudiane cioè dalla psicologia, fa riferimento per la diagnosi non alla descrizione pura dei sintomi ma al loro substrato psicologico.Per fare diagnosi occorre la presenza delle 4 A: Autismo, Ambivalenza, Associazioni disturbate, Affettività inadeguata. Deliri ed allucinazioni diventano sintomi secondari.

16 TEORIE FREUDIANE Si sviluppano rapidamente nella prima parte del XX secolo,influenzando la diagnostica soprattutto nei paesi anglosassoni. Si torna al tentativo di classificazione secondo l’eziologia, non più biologica (batteri), ma psicologica (trauma psichico). Si distinguono quindi sulla base della intensità e precocità del trauma nevrosi psicosi

17 Nei suoi eccessi giunge alla negazione della malattia psichiatrica.
ANTIPSICHIATRIA Si sviluppa un po’ in tutti i paesi intorno alla metà del XX secolo (Laing 1960). Fortemente influenzata dalla scoperta dei primi neurolettici ed antidepressivi. Nei suoi eccessi giunge alla negazione della malattia psichiatrica. Ha avuto l’indubbio valore di portare ad una revisione e modernizzazione della assistenza psichiatrica.In Italia la legge 180 (1968) che dispone la chiusura dei manicomi e la nascita della psichiatria territoriale.

18 Diagnostica neo-kraepeliniana
Si sviluppa a partire dagli Stati Uniti nella seconda parte del ‘900,influenzata dalla drastica riduzione dei fondi per la sanità dovuta alla crisi economica degli anni ‘70, e quindi dalla necessità di porre una diagnosi ed impostare una terapia rapidamente. Rappresenta il ritorno ad una diagnostica descrittiva, con un’elencazione di sintomi, durata, intensità, in presenza o assenza dei quali si può o non si può porre una diagnosi di malattia. E’ rappresentata dal D.S.M. e dal più largo utilizzo dell’I.C.D. in ambito psichiatrico.

19 (International Classification of Diseases) Giunto alla decima edizione
I.C.D. (International Classification of Diseases) Giunto alla decima edizione D.S.M. (Diagnostic and Statistical Manual) Giunto alla quarta edizione Text Revised

20 I. C. D. ,. pubblicato dall’O. M. S. ,. indirizzato al clinico,
I.C.D., pubblicato dall’O.M.S., indirizzato al clinico, contiene criteri più flessibili D.S.M., pubblicato dall’American Psychiatric Association, rivolto al ricercatore, contiene criteri più rigidi e più precisi

21 ALCUNE DEFINIZIONI Allucinazione: percezione sensoriale cui non corrisponde uno stimolo esterno, possono riguardare tutti gli organi di senso e si distinguono quindi in uditive visive olfattive gustative tattili cenestesiche Ansia: penoso sentimento di attesa di un evento che non accede mai Catatonia: rigidità del corpo, negativismo, stupor. Delirio: idea erronea, falsa convinzione, che non cede all’esame di realtà Illusione: percezione erronea, lo stimolo esiste ma viene percepito in maniera sbagliata ad es. una nuvola assume un significato particolare Stupor: stato psichico in cui la persona è apparentemente incosciente, nel senso che non è conscia dell’ambiente che la circonda Umore: tono dei sentimenti, modo in cui questi vengono avvertiti interiormente da un individuo

22 Schizofrenia I.C.D. 10 Criteri generali: A B
Schizofrenia I.C.D. 10 Criteri generali: almeno uno dei sintomi, segni e sindromi elencati in A, o almeno due dei sintomi e segni elencati in B debbono essere presenti per la maggior parte del tempo(oppure per qualche tempo per la maggior parte dei giorni)durante un episodio di malattia psicotica della durata di almeno un mese A Eco del pensiero, inserzione o furto del pensiero o diffusione del pensiero Deliri di controllo, influenzamento o passività, chiaramente riferiti al corpo o a movimenti degli arti o a specifici pensieri, azioni o sensazioni;percezione delirante. Voci di natura allucinatoria che commentano continuamente il comportamento del paziente, o discutono del paziente tra loro, o altri tipi di voci allucinatorie provenienti da qualche parte del corpo. Deliri persistenti di altro tipo che sono culturalmente inappropriati e assolutamente non plausibili B Allucinazioni persistenti di qualsiasi tipo, quando esse si manifestano per almeno un mese, oppure sono accompagnate da deliri senza chiaro contenuto affettivo, oppure quando sono accompagnate da idee prevalenti persistenti. Neologismi, interruzioni o interpolazioni nel corso del pensiero, ch eproducono un eloquio incoerente o non pertinente Comportamento catatonico, come eccitamento, postura rigida o flessibilità cerea, negativismo, mutacismo e stupore Sintomi “negativi”, come marcata apatia, povertà dell’eloquio,o risposte emozioneli appiattite o incongrue(deve essere chiaro che queste manifestazioni non sono dovute a depressione o a trattamento con neurolettici

23 I.C.D. 10 - Schizofrenia: varietà
Schizofrenia paranoide: A debbono essere soddisfatti i criteri per la schizofrenia B debbono essere preminenti i deliri o le allucinazioni C l'appiattimento o l’incongruenza affettiva, i sintomi catatonici o l'eloquio incoerente non debbono dominare il quadro clinico Schizofrenia ebefrenica: A debbono essere soddisfatti i criteri generali per la schizofrenia B deve essere presente uno dei seguenti aspetti: 1) chiaro e prolungato appiattimento o superficialità dell’affettività 2) chiara e prolungata incongruenza o inadeguatezza dell’affettività C) deve essere presente uno dei seguenti aspetti: 1) comportamento che appare privo di scopo e sconnesso 2) chiaro disturbo del pensiero, che si manifesta con eloquio disarticolato, sconnesso e incoerente D) le allucinazioni e i deliri non debbono dominare il quadro clinico, per quanto possano essere presenti in misura lieve. Schizofrenia catatonica: A debbono essere soddisfatti i criteri generali per la schizofrenia ma ciò può essere inizialmente non possibile se il paziente non è comunicativo B per un periodo di almeno due settimane debbono essere preminenti uno o più dei seguenti comportamenti di tipo catatonico: 1) Stupor ( marcata riduzione della reattività all’ambiente e dei movimenti e dall’attività spontanea) o mutacismo. 2) Eccitamento ( attività motoria apparentemente afinalistica, non influenzata da stimoli esterni) 3) Atteggiamenti bizzarri (assunzione e mantenimento volontario di posture inappropriate o bizzarre) 4) Negativismo ( una resistenza apparentemente immotivata a tutte le istruzioni o ai vari tentativi di produrre un movimento, o attuazione del movimento in direzione opposta) 5) Rigidità (mantenimanto di una postura rigida contro ogni tentativo di modifacazione) 6) Flessibilità cerea (mantenimento degli arti e del corpo in posizioni immpose dall’esterno) 7) Automatismo su comando (adesione automatica alle istruzioni)

24 I.C.D.10-Schizofrenia:varietà(segue)
Schizofrenia simplex: A) Vi è stato uno sviluppo lentamente progressivo, in un periodo di almeno un anno, di tutti i seguenti aspetti: 1) un cambiamento significativo e costante della qualità di alcuni aspetti del comportamento personale, che si manifesta come perdita di iniziativa e di interessi,comportamento futile e senza scopo, tendenza alla chiusura in se stesso e all’isolamento sociale. 2) la graduale comparsa ed approfondimento di sintomi negativi come marcata apatia, povertà dell’eloquio,ipoattività,ottundimento dell’affettività passività a mancanza di iniziativa e una comunicazione non verbale povera nell’espressione facciale, nel contatto oculare, nella modulazione della voce o nella postura 3) un accentuato declino delle prestazioni sociali, scolastiche o lavorative B) Nessuno dei sintomi elencati nei criteri generali per la schizofrenia è mai presente, né lo sono allucinazioni o deliri strutturati di qualsiasi tipo. C) Non vi è evidenza di demenza o di altre sindromi psichiche organiche. Schizofrenia residua: A) i criteri generali per la schizofrenia debbono essere stati soddisfatti per qualche tempo nel passato, ma non lo sono al momento attuale B) almeno quattro dei seguenti sintomi “negativi” debbono essere stati presenti per tutta la durata negli ultimi dodici mesi: 1) rallentamento psicomotorio o ipoattività 2) chiaro ottundimento dell’affettività 3) passività e mancanza di iniziativa 4) povertà della quantità o del contenuto dell’eloquio 5) comunicazione non verbale povera nell’espressione facciale, nel contatto oculare, nella modulazione della voce o dei gesti 6) cura di sé o funzionamento sociale scadente

25 ICD 10 Sindromi affettive
ipomania mania senza sintomi psicotici congrui all’umore mania con sintomi psicotici incongrui all’umore episodio maniacale di altro tipo episodio maniacale non specificato Episodio maniacale Sindrome affettiva bipolare Attuale episodio maniacale attuale episodio depressivo attuale episodio misto Episodio depressivo Lieve con sindrome biologica Medio Grave senza sindrome biologica Lieve con sindrome biologica Media Grave senza sindrome biologica Sindrome depressiva ricorrente Sindromi affettive persistenti Ciclotimia Distimia Altre sindromi affettive Sindrome affettiva non specificata

26 I.C.D. 10 : Episodio depressivo
I.C.D. 10 : Episodio depressivo A L’episodio depressivo deve durare almeno due settimane Il soggetto non ha mai presentato nella sua vita sintomi ipomaniacali o maniacali sufficienti a soddisfare i criteri per un episodio ipomaniacale o maniacale L’episodio non è attribuibile all’uso di sostanze psicoattive o a qualunque malattia mentale organica B Devono essere presenti almeno due dei seguenti tre sintomi: Umore depresso ad un livello abnorme per il soggetto presente per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, non influenzato dalle circostanze. Perdita di interesse o piacere per le attività che sono normalmente piacevoli. Diminuita energia o aumentata affaticabilità. C Debbono essere presenti uno o più sintomi addizionali della lista seguente in modo da raggiungere un numero totale di almeno quattro - ( livello lieve ) sei ( livello medio ) tutti ( livello grave ) : Perdita di sicurezza o di autostima. Sentimenti irragionevoli di autobiasimo o sentimenti di colpa eccessivi e inappropriati. Pensieri ricorrenti di morte o di suicidio o comportamento suicidario. Lamentazioni o evidenza di diminuita capacità di pensare o concentrarsi, come indecisione o titubanza. Agitazione o rallentamento psicomotorio (soggettivo o oggettivo). Disturbi del sonno di qualsiasi tipo. Modificazioni dell’appetito (diminuzione o aumento) con conseguenti variazioni di peso.

27 I.C.D. 10 : Sindrome biologica
Per configurare la sindrome biologica debbono essere presenti quattro dei seguenti sintomi: Marcata perdita di interesse o di piacere per attività che sono normalmente piacevoli. Mancanza di reattività emozionale ad eventi o attività che normalmente generano una risposta emozionale. Risveglio mattutino due ore o più prima dell’orario abituale. Peggioramento mattutino della depressione. Evidenza oggettiva di marcato rallentamento o agitazione psicomotoria. Marcata perdita di appetito. Perdita di peso (5% o più del peso corporeo nell’ultimo mese). Marcata riduzione della libido.

28 I.C.D. 10: Distimia A Vi deve essere un periodo di almeno due anni di umore depresso costante o costantemente ricorrente.I periodi intervallari di umore normale durano raramente più di qualche settimana e non vi sono episodi ipomaniacali. B Nessuno o molto pochi degli episodi depressivi, durante tale periodo di almeno due anni, sono di gravità o durata tale da soddisfare i criteri per la sindrome depressiva ricorrente lieve. C Durante almeno alcuni dei periodi depressivi,debbono essere presenti almeno tre degli aspetti seguenti: energia o attività ridotta insonnia perdita di fiducia in se stesso o sentimenti di inadeguatezza difficoltà di concentrazione pianto frequente perdita di interesse o di piacere nell’attività sessuale e in altre attività piacevoli sentimenti di disperazione o di sconforto vissuto di incapacità di far fronte alle ordinarie responsabilità della vita quotidiana pessimismo circa il futuro o rimuginazioni sul passato isolamento sociale produzione verbale ridotta

29 DSM-IV-: criteri per la diagnosi di schizofrenia
DSM-IV-: criteri per la diagnosi di schizofrenia Si devono avere due o più dei sintomi seguenti, ciascuno dei quali presente per un periodo di tempo significativo durante un periodo di un mese(o meno se trattati con successo): Deliri Allucinazioni Eloquio disorganizzato Comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico Sintomi “negativi” cioè appiattimento della affettività, alogia, abulia Nota: è richiesto un solo sintomo del criterio A se i deliri sono bizzarri, o se le allucinazioni consistono in una voce che continua a commentare il comportamento o i pensieri del soggetto, o di due o più voci che conversano tra loro. A B Per un periodo significativo di tempo dall’esordio del disturbo,una o più delle principali aree di funzionamento come il lavoro, le relazioni interpersonali, o la cura di sé si trovano notevolmente al di sotto del livello raggiunto prima della malattia (oppure, quando l’esordio è nella infanzia o nell’adolescenza, si manifesta una incapacità di raggiungere il livello di funzionamento interpersonale, scolastico o lavorativo prevedibile. C Segni continuativi del disturbo persistono per almeno sei mesi.Questo periodo di sei mesi deve includere almeno un mese si sintomi( o meno se trattati con successo), che soddisfino il criterio A(cioè sintomi della fase attiva) e può includere periodi di sintomi prodromici o residui.Durante questi periodi prodromici o residui, i segni del disturbo possono essere manifestati soltanto da sintomi negativi o da due o più sintomi elencati nel criterio A presenti in forma attenuata(per es. convinzioni strane, esperienze percettive inusuali) D Il disturbo schizoaffettivo e il disturbo dell’umore con manifestazioni psicotiche sono stati esclusi. E I sintomi non sono dovuti agli effetti diretti di una sostanza o ad una condizione medica generale

30 D.S.M. IV - Sottotipi della schizofrenia
Tipo paranoide - risultano soddisfatti i seguenti criteri: 1)presenza di uno o più deliri o frequenti allucinazioni uditive 2)nessuno dei seguenti sintomi è rilevante:eloquio disorganizzato,comportamento disorganizzato o catatonico,affettività appiattita o inadeguata Tipo disorganizzato - risultano soddisfatti i seguenti criteri: 1)sono in primo piano tutti i seguenti: A) eloquio disorganizzato B) comportamento disorganizzato C) affettività appiattita o inadeguata 2) non risultano soddisfatti i criteri per il tipo catatonico Tipo catatonico – il quadro clinico è dominato da almeno due dei seguenti sintomi: 1)Arresto motorio come evidenziato da catalessia (inclusa flessibilità cerea) o da stupor 2)Eccessiva attività motoria (che è apparentemente senza scopo e non è influenzata da stimoli esterni) 3)Negativismo estremo(resistenza apparentemente senza motivo a tutti i comandi, o mantenimento di una postura rigida contro i tentativi di mobilizzazione) o mutacismo 4)Peculiarità del movimento volontario, come evidenziato dalla tendenza alla postura fissa (assunzione volontaria di pose inadeguate o bizzarre), da movimenti stereotipati, da rilevanti manierismi o smorfie 5)Ecolalia o ecoprassia Tipo indifferenziato – sono presenti i sintomi che soddisfano il criterio A per la schizofrenia, ma non sono soddisfatti i criteri per il tipo paranoide,disorganizzato o catatonico Tipo residuo – risultano soddisfatti i seguenti criteri: 1)assenza di rilevanti deliri e allucinazioni, eloquio disorganizzato e comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico 2)vi è manifestazione continua del disturbo, come indicato dalla presenza di sintomi negativi o di due o più sintomi elencati nel criterio A per la schizofrenia, presenti in forma attenuata ( per es. convinzioni strane, esperienze percettive inusuali)

31 DSM-IV-TR: disturbi dell’umore
DEPRESSIVO MAGGIORE, EPISODIO SINGOLO DEPRESSIVO MAGGIORE, RICORRENTE DISTURBI DEPRESSIVI DISTIMICO DEPRESSIVO NON ALTRIMENTI SPECIFICATO BIPOLARE I BIPOLARE II DISTURBI BIPOLARI CICLOTIMICO BIPOLARE NON ALTRIMENTI SPECIFICATO DOVUTO A CONDIZIONE MEDICA GENERALE ALTRI DISTURBI DELL’UMORE INDOTTO DA SOSTANZE NON ALTRIMENTI SPECIFICATO

32 DSM-IV-TR: criteri per l’episodio depressivo maggiore
DSM-IV-TR: criteri per l’episodio depressivo maggiore A Cinque o più dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentano un peggioramento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è rappresentato da umore depresso o da perdita di interesse o piacere. Umore depresso per la maggior parte del giorno quasi ogni giorno (come riferito dal soggetto o osservato da altri Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come riferito dal soggetto o osservato da altri) Significativa perdita di peso senza essere a dieta o aumento di peso oppure diminuzione o aumento dell’appetito quasi ogni giorno Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (come osservato da altri) Faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati quasi ogni giorno Ridotta capacità di pensare o di concentrarsi o indecisione quasi ogni giorno pensieri ricorrenti di morte o ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico o un tentativo di suicidio o l’ideazione di un piano specifico per commettere il suicidio B I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto C I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre importanti aree D I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica generale E I sintomi non sono meglio giustificati da lutto

33 DSM-IV-TR: criteri per il disturbo distimico
DSM-IV-TR: criteri per il disturbo distimico A Umore depresso per la maggior parte del giorno quasi tutti i giorni per almeno 2 anni come riferito dal soggetto ed osservato dagli altri B Presenza, quando è depresso di 2 o più dei seguenti sintomi: Scarso appetito o iperfagia Insonnia o ipersonnia Scarsa energia o astenia Bassa autostima Difficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni Sentimenti di disperazione C Durante i 2 anni di malattia la persona non è mai stata priva dei sintomi riportati in A e B per più di 2 mesi alla volta D Durante i primi 2 anni di malattia non è stato presente un Episodio Depressivo Maggiore (a meno che non ci sia stata una completa remissione dell’episodio E Non è mai stato presente un Episodio Maniacale, Misto o Ipomaniacale né sono stati mai soddisfatti i criteri per il Disturbo Ciclotimico F La malattia non si manifesta esclusivamente durante il corso di un Disturbo Psicotico cronico, come Schizofrenia o Disturbo Delirante G I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica generale H I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti

34 La schizofrenia:definizione, epidemiologia
Malattia ad eziologia sconosciuta, caratterizzata da sintomi psicotici che compromettono significativamente il funzionamento dell’individuo e che comprende disturbi dell’affettività, del pensiero, del comportamento. Incidenza: 0,5/1% della popolazione senza sostanziale differenza tra classi sociali. Età di esordio anni Il disturbo è cronico e presenta tre andamenti distinti: - fase prodromica - fase attiva - fase residuale

35 La schizofrenia: segni e sintomi
A) Compromissione globale del funzionamento B) Anomalie del contenuto del pensiero (deliri, idee di riferimento, povertà ideativa) C) Anomalie della forma del pensiero (perdita dei nessi associativi, incoerenza,neologismi, deragliamenti, intoppi) D) Distorsioni della percezione ( allucinazioni) E) modificazioni della affettività (appiattimento,ottundimento, superficialità, labilità emotiva) F) Modificazioni del senso di sé (perdita dei confini dell’Io, incapacità di distinguere realtà interna da esterna) G) Alterazioni della volontà ( inadeguatezza degli impulsi o delle motivazioni, ambivalenza) H) Compromissione del funzionamento interpersonale ( ritiro sociale, indifferenza emotiva, aggressività inadeguatezza degli impulsi sessuali) I) Modificazioni del comportamento psicomotorio ( agitazione o rallentamento, smorfie del viso, catatonia) L) Sensorio intatto ( conservazione dell’orientamento nel tempo, nello spazio e per le persone, memoria intatta)

36 Schizofrenia: andamento
SEGNI PRODROMICI: ansia, confusione, terrore, depressione;esordio più frequentemente subdolo e insidioso, talvolta improvviso e drammatico FATTORI SCATENANTI: traumi emotivi, improvvisi cambiamenti di vita, uso di droghe DECORSO: progressivo deterioramento delle funzioni psichiche, del comportamento delle capacità, con riesacerbazioni acute delle sintomatologia che si sovrappongono al quadro cronico Nella fase residua possono manifestarsi episodi depressivi post-psicotici. Nel corso della malattia i sintomi cosiddetti “positivi” ( come deliri bizzarri ed allucinazioni), tendono a diminuire di intensità, mentre i sintomi cosiddetti “negativi” ( come appiattimento delle risposte emotive, stranezze comportamentali, scarsa igiene personale e cura di sé) possono aumentare. N.B. è presente per tutta la vita una vulnerabilità allo stress superiore a quella di un individuo sano.

37 Schizofrenia: andamento (2)
Recidive: 40% in due anni in soggetti in trattamento 80% in due anni in soggetti non trattati Il suicidio è molto frequente nei soggetti affetti da schizofrenia: il 50% dei pazienti lo tenta e nel 10% dei casi il tentativo ha successo. La violenza del malato di schizofrenia NON è superiore a quella del resto della popolazione Nei malati di schizofrenia vi è maggior rischio di morte improvvisa, di malattie internistiche ed una riduzione in generale della aspettativa di vita

38 Schizofrenia: trattamento
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO: rappresenta uno dei cardini della cura della schizofrenia, è stato dimostrato che un trattamento farmacologico riduce il rischio di recidive. TERAPIE PSICOLOGICHE: - terapia di gruppo - psicoterapia individuale di appoggio TERAPIE SOCIALI E RIABILITATIVE: volte a combattere e a riabilitare le alterazioni del funzionamento interpersonale.

39 Schizofrenia: prognosi
In termini di prognosi globale, alcuni ricercatori hanno descritto una regola definita dei tre terzi: un terzo circa dei pazienti conduce una vita praticamente normale, un terzo continua a presenatre significativi sintomi ma è in grado di vivere nella società e il rimanenete etrzo ha una grave disfunzione e richiede frequenti ricoveri.Il 105 circa degli appartenenti a quest’ultimo gruppo necessita di un ricovero cronico. Fattori prognostici favorevoli Esordio tardivo Fattori precipitanti evidenti Esordio acuto Buona storia premorbosa sociale, sessuale e lavorativa Sintomi di disturbo dell’umore (soprattutto disturbi depressivi) Coniugato Storia familiare di disturbo dell’umore Buoni sistemi di sostegno Sintomi “positivi” Fattori prognostici sfavorevoli Esordio in età giovanile assenza di fattori precipitanti Esordio insidioso Cattiva storia premorbosa sociale, sessuale e lavorativa Ritiro, comportamento autistico Single, divorziato o vedovo Storia familiare di schizofrenia Scarsi sistemi di sostegno Sintomi negativi Segni e sintomi neurologici Storia di trauma perinatale Nessuna remissione in tre anni Numerose ricadute Storia di aggressività

40 Disturbi dell’umore: definizione ed epidemiologia
I disturbi dell’umore sono caratterizzati da sentimenti anormali di depressione o euforia, nei casi più gravi associati ad aspetti psicotici. I disturbi dell’umore si dividono in disturbi bipolari e disturbi depressivi L’incidenza e la prevalenza sono variabili a seconda se si considera la polarità del disturbo, la gravità e la durata.

41 Disturbi dell’umore, dati statistici
Disturbo depressivo INCIDENZA: /100 M 1/300 F SESSO: F:M = 2:1 ETA DI ESORDIO: aa . Con ampie oscillazioni DECORSO: Il 15% dei depressi arriva al suicidio. Se non trattato l’episodio depressivo dura circa 10 mesi Almeno il 75% ha un secondo episodio Il numero medio di episodi nella vita è di 5 Disturbo bipolare INCIDENZA: ,2/100 M 1;8/100 F SESSO: M=F con una leggera prevalenza nelle femmine ETA’ DI ESORDIO: aa. DECORSO: Se non trattato l’episodio bipolare dura 3/6 mesi Alto tasso di recidive L’ 80/90 % dei pazienti maniacali presenta col tempo un episodio depressivo

42 Disturbi dell’umore: depressione. Segni e sintomi.
A) Incapacità a provare piacere ( anedonia) B) Assenza di motivazioni C) Ridotta tolleranza alle frustrazioni D) Allontanamento da amici e famiglia E) Segni vegetativi: Perdita della libido Aumento o perdita di peso Scarsa energia, facile affaticabilità Anomalie del ciclo mestruale Risveglio precoce mattutino Variazioni dei sintomi nell’arco della giornata F) Aspetto triste, scarsa cura dell’aspetto personale,scarsi contatti oculari, rallentamento psicomotorio o agitazione, ansia o irrequietezza G) Linguaggio monotono, scarsa o nessuna spontaneità, risposte a monosillabi, lunghe pause tra una frase e l’altra H) Contenuto di pensiero povero, idee di inutilità, di colpa, di indegnità; sentimenti di disperazione, preoccupazioni relative alla salute del corpo, indecisione.Idee di morte.Si arriva a veri e propri deliri: di povertà, di colpa, di persecuzione meritata, di malattie fisiche( delirio ipocondriaco). I) Difficoltà di concentrazione, deficit di memoria, distraibilità, disorientamento evidente.

43 Disturbi dell’umore: mania. segni e sintomi.
A) Comportamento stravagante e disinibito, eccesso di prodigalità, ipersessualità, promiscuità sessuale B) Eccessivo ampliamento delle responsabilità e delle attività C) Segni vegetativi: aumento della libido perdita di appetito e di peso insonnia eccessiva energia agitazione psicomotoria D) Aspetto talvolta bizzarro, atteggiamento seduttivo, trucco eccessivo, abbigliamento appariscente, colori vivaci ed eccessivi E) Comportamento invadente, ipereccitato, divertente, talora minaccioso F) Linguaggio accelerato, incalzante, esagerato, può perdere le normali connessioni logiche e diventare incoerente G) Pensiero accelerato con idee di autostima elevata, grandiosità, egocentrismo, sino a veri e propri deliri di potere, di grandezza, paranoidi. L’accelerazione determina fuga delle idee, neologismi, associazioni per assonanza H) Facile distraibilità, difficoltà di concentrazione.

44 Disturbi dell’umore: trattamento
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO: si usano farmaci cosiddetti stabilizzatori dell’umore associati ad altri a seconda della polarità della fase ( depressiva o maniacale) TRATTAMENTO PSICOTERAPICO: volto principalmente a far comprendere al paziente il tipo di patologia di cui soffre e la necessità del trattamento al fine di evitare pericolose discontinuità della terapia

45 DISTURBI DELL’UMORE: PROGNOSI
DISTURBO DEPRESSIVO Prognosi globale buona 50% guarisce del tutto 30% guarisce parzialmente 20% presenta un decorso cronico DISTURBO MANIACALE Prognosi globale buona: 15% guarisce 50/60% guarisce parzialmente(presenta cioè recidive multiple con buon funzionamento interepisodico) 30% circa presenta cronicizzazione dei sintomi e deterioramento sociale

46 Disturbi di personalità:definizione ed epidemiologia
Si tratta di modalità di comportamento pervasive, persistenti, inflessibili, profondamente radicate, che determinano un disadattamento sociale, affettivo, lavorativo. Si tratta di disturbi di tratto ( carattere) più che di stato ( presenza di malattia). I tratti di disadattamento possono essere: comportamentali ( atteggiamenti,modalità di relazione) Emotivi ( labilità o rigidità eccessive, mancanza di empatia) EPIDEMIOLOGIA: colpiscono tra il 6 e il 9 % della popolazione senza significative differenze tra maschi e femmine

47 Disturbo paranoide di personalità
E’ rappresentato dalla tendenza ad attribuire agli altri comportamenti ed atteggiamenti malevoli Disturbo schizoide di personalità E’ rappresentato da uno stile di vita solitario, senza desiderio di contatto con gli altri, né famiglia, né partner, né amicizie, né ambiente di lavoro

48 Disturbo schizotipico di personalità
E’ rappresentato dalla presenza di molteplici stranezze ed eccentricità di comportamento, di pensiero, di manifestazione della affettività, di linguaggio, di aspetto ( ad es. la presenza di pensiero magico, di linguaggio eccessivamente metaforico, iperelaborato oppure stereotipato ed affettato). Possono essere presenti un comportamento o un abbigliamento eccessivamente vistoso o eccentrico. Le relazioni sociali sono strambe e poco congrue con lo status del soggetto.

49 Disturbo antisociale di personalità
E’ rappresentato da un generale maladattamento alla società per cui non vengono riconosciuti i diritti degli altri. Spesso il paziente incorre in violazioni della legge, esprime aggressività anche fisica, si coinvolge in attività che denotano una irresponsabilità di fondo, racconta menzogne a proprio favore anche in maniera smaccata, è coinvolto in truffe. Caratteristica è la assoluta mancanza di rimorso per quello che ha fatto, quando gli si fanno notare le conseguenze del suo operato.

50 Disturbo borderline di personalità
E’ il più controverso e discusso tra i disturbi di personalità. Spesso rappresenta una diagnosi “di esclusione” quando cioè non sono presenti altre caratteristiche psicopatologiche che connotino in maniera netta un altro disturbo. E’ caratterizzato da: Instabilità sia nelle relazioni interpersonali che nella immagine di sé Impulsività, con comportamenti dannosi (ad es. sesso a rischio, abuso di sostanze, guida spericolata, disordini alimentari) Ripetuti gesti o atteggiamenti suicidiari Difficoltà a controllare la rabbia (con accessi di ira, scontri fisici) Alterazioni della identità, con alternanza di idee di grandiosità e di svalutazione

51 Disturbo istrionico di personalità
E’ rappresentato da uno stile di comportamento caratterizzato da teatralità, impressionismo, drammaticità, emotività e superficialità. Tutti gli accadimenti assumono per il soggetto un “colorito” particolare, e paiono avere una riverberazione interna esagerata, ma nel contempo sembrano lasciare tracce molto poco evidenti.

52 Disturbo narcisistico di personalità
E’ rappresentato da un comportamento in cui sono presenti sentimenti di grandezza immotivati, con spiccato egocentrismo, insofferenza alla frustrazione, assenza di empatia. Sono presenti fantasie spesso incongrue di successo, di potere, di fascino, di bellezza. Il rapporto con gli altri è spesso improntato allo “sfruttamento”, mentre ogni richiesta da parte di terzi è sentita come inopportuna e fastidiosa.

53 Disturbo ossessivo-compulsivo di personalità
E’ rappresentato da un comportamento in cui predominano il perfezionismo, spesso intollerante degli errori altrui, per cui il soggetto si presenta come “inflessibile”, “tutto di un pezzo”. Non sono presenti veri e propri rituali che connoterebbero altrimenti un disturbo ossessivo-compulsivo, ma si tratta piuttosto di uno stile di vita che riguarda tutto quanto il soggetto fa.

54 Disturbo evitante di personalità
E’ rappresentato da un comportamento costantemente timido e schivo, solitario per il timore del contatto con gli altri. Il soggetto teme la critica, la disapprovazione e il rifiuto in maniera esagerata e per questo evita le situazioni o rinuncia a possibilità che sarebbero altrimenti a portata di mano. E’ scialbo, incolore nella relazione interpersonale, spesso accondiscendente in maniera irritante.

55 Disturbo dipendente di personalità
E’ rappresentato da una serie di atteggiamenti e di comportamenti in cui predominano la dipendenza e la sottomissione. Sono soggetti sempre bisognosi di consigli anche per le decisioni più banali, di rassicurazioni sul loro comportamento e sul loro atteggiamento. Evitano accuratamente ogni assunzione di responsabilità per timore di sbagliare.

56 Disturbo passivo-aggressivo di personalità
E’ rappresentato da un comportamento in cui domina stabilmente un atteggiamento oppositivo ed ostruzionistico a qualunque proposta, anche se visibilmente in loro favore. Tratti comuni di questi soggetti sono la maldisposizione , la litigiosità, la caparbietà, che li portano spesso ad una evidente inefficienza sia sul versante lavorativo che su quello relazionale.

57 Disturbo depressivo di personalità
E’ rappresentato da un atteggiamento costantemente pessimista, negativo. Questi soggetti sono eccessivamente legati ai doveri, incapaci di slanci, di provare piacere per qualsiasi cosa.Tutto viene vissuto come un peso ineluttabile. Spesso sono dubbiose di sé stesse, si propongono come cronicamente infelici.

58 Disturbi di personalità: trattamento
Il trattamento di questi disturbi si presenta come estremamente complesso. Infatti, non esistendo dei sintomi marcati da trattare, spesso non esiste un farmaco efficace. Inoltre, essendo dei tratti integrati nel carattere frequentemente questi soggetti non avvertono in loro alcunché che non va, si difendono dietro un generico “sono fatto così”, e quindi non riconoscono alcuna necessità di trattamento. Comunque si usano tutti i tipi di psicofarmaci a seconda del tipo di disturbo: antidepressivi quando è presente un calo dell’umore, antipsicotici, specie atipici di ultima generazione quando sono più massicce le anomalie comportamentali, ansiolitici per diminuire il livello di tensione spesso presente in questi soggetti, stabilizzatori dell’umore che talvolta si sono dimostrati efficaci nel controllo della impulsività. Le psicoterapie sono senz’altro indicate: trattandosi di disturbi fortemente radicati, un intervento mirato ad agire nel profondo è senza dubbio efficace. Tuttavia proprio per la mancata consapevolezza del problema, la ridotta tolleranza alla frustrazione, la difficile sopportazione o viceversa l’eccessiva tendenza alla dipendenza, spesso la relazione psicoterapica è molto difficile da gestire ed anche il più esperto psicoterapeuta si trova in grossa difficoltà