Disturbi del sonno e obesità nell’età che avanza Dr. Massimo Viscardi Responsabile del centro di medicina del sonno U.S.C. Neurofisiopatologia Azienda.

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1 Disturbi del sonno e obesità nell’età che avanza Dr. Massimo Viscardi Responsabile del centro di medicina del sonno U.S.C. Neurofisiopatologia Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Bergamo

2 Nocturnal Eating e Nocturnal Drinking Parasonnia caratterizza da risveglio infranotte accompagnato da un desiderio compulsivo di mangiare o più raramente di bere, che impediscono al paziente di riaddormentarsi se prima non si è effettuato lo spuntino. Più frequente nelle donne e dopo i 40-50 anni. E’ spesso “sede specifico” e legato alla coscienza di avere la possibilità di mangiare

3 Nocturnal Eating e Nocturnal Drinking I cibi ingeriti sono più spesso a base di carboidrati (più spesso cioccolato, pane, dolcetti, ma a volte anche piatti di pasta; non raro l’uso di affettati, formaggi; mai o quasi mai frutta e verdura). La presenza di questo/i pasto/i aggiuntivo/i non riduce la quantità di cibo ingerito nei pasti “canonici”, con risultante, spesso importante, incremento ponderale

4 Nocturnal Eating e Nocturnal Drinking La terapia deve ovviamente essere mirata a ridurre l’entità dei risvegli notturni, ovvero se il paziente non si sveglia non mangia. Non è un problema di fame! E’ una parasonnia con aspetti compulsivi, per definizione legata al sonno! Il comportamento alimentare diurno è più spesso normale

5 Narcolessia Malattia rara per lo più geneticamente determinata (esistono anche ancor più rare forme secondarie) ad esordio per lo più giovanile, ma anche infantile. La sintomatologia, peraltro gravemente invalidante, appare nelle forme complete caratterizzata da : -attacchi di sonno -attacchi cataplettici -paralisi del sonno -allucinazioni ipnagogiche -sonno notturno disturbato

6 Narcolessia Dovuta ad un deficit di Ipocretina 1 (o Orexina). Tale sostanza forma un asse funzionale con la Leptina, tanto che il suo deficit rende inefficace l’azione della Leptina Mancata inibizione della fame e conseguente aumento ponderale, dato che nel tempo appare quasi una costante in questi pazienti.

7 Narcolessia L’aumento ponderale, è in questi pazienti, purtroppo un dato importante perché può indurre una OSAS, con aumento della già grave ipersonnia diurna

8 Narcolessia L’andamento della patologia è purtroppo spesso ingravescente e quindi, pur avendo un esordio precoce o relativamente precoce, dopo i cinquanta anni diventa ancora più invalidante.

9 Narcolessia Terapia: - Comportamentale: Gli attacchi di sonno sono improcrastinabili con sonno generalmente di breve durata (10-30 minuti), con presenza di sonno REM e al risveglio vengono dichiarati riposanti. Effettuare alcuni sonnellini di breve durata, programmati nella giornata, può ridurre pesantemente gli attacchi di sonno

10 Narcolessia Terapia: - Farmacologica: + antidepressivi triciclici (desimipramina, imipramina) efficaci controgli attacchi cataplettici e per le paralisi del sonno, ma poco efficaci negli attacchi di sonno + Modafinil: efficace negli attacchi di sonno + Sodio oxibato o gamma idrossi butirrato: efficace in tutti i sintomi della narcolessia (è però un farmaco di costo elevato e di difficile gestione)

11 Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno Il russamento abituale è da considerare come il primo stadio evolutivo della sindrome da ostruzione delle vie aeree superiori nel sonno, di cui la sindrome delle apnee ostruttive costituisce lo stadio finale.

12 Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno Lo stadio finale è rappresentato dalla sindrome delle apnee ostruttive nel sonno. Durante le apnee ostruttive la riduzione di calibro della alte vie aeree è tale da impedire il flusso d’aria, pur persistendo movimenti dei mantici respiratori; durante tale evento si osserva un progressivo aumento dello sforzo inspiratorio fino alla ripresa del respiro (fenomeno dello sblocco), riconoscibile per la presenza di un improvviso importante rumore con caratteristiche simili a quelle del russamento (rumore di sblocco).

13 Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno Fattori che favoriscono/causano il russamento/OSAS: - sesso maschile (almeno fino a 50-60 anni) - sovrappeso/obesità - assunzione serale di alcool o di carboidrati (effetto miorilassante) - eccessiva stanchezza - alterazioni del massiccio facciale - farmaci (BDZ) - ipertrofia tonsillare e adenoidea (soprattutto in età pediatrica) - alterazioni nasali (deviazione del setto nasale, poliposi, ecc) - sostanze irritanti (fumo, alcool).

14 Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno Statisticamente fino all’età di 50 anni la prevalenza della sindrome è nettamente più importante negli uomini. La causa statisticamente più importante per tale sindrome è l’obesità, ma il comportamento nei due sessi è fino a quest’età nettamente differente: negli uomini pochi chili in più possono determinare la comparsa di una roncopatia o il trasformarsi di questa in un’OSAS, mentre nelle donne generalmente ci deve essere una franca, importante obesità

15 Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno Dopo i 50 anni, ovvero dopo la menopausa, servono nelle donne sempre meno chili in più per determinare una roncopatia/OSAS. A 60-65 anni la prevalenza nei due sessi appare sostanzialmente sovrapponibile A 70-75 anni tale sindrome, seppur di poco prevale nelle donne. La tipologia della distribuzione adiposa androide/ginoide giustifica solo in parte la diversa prevalenza nei due sessi nelle varie coorti di età.

16 Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno EFFETTI RESPIRATORI E CARDIOCIRCOLATORI DELLE APNEE 1) ipoventilazione alveolare (più grave nel sonno profondo e ancor più nel sonno REM) 2) ipertensione polmonare (anch’essa più marcata durante sonno REM). 3) fenomeni di bradi-tachicardia 4) possibile ipertensione arteriosa sistemica durante il giorno

17 Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno SINTOMI NOTTURNI 1) Russamento: in taluni casi il rumore del russamento può superare i 65 dB limite superiore a quello considerato nocivo in ambiente di lavoro. Importante è stabilire se il russamento è continuo o intermittente 2) Movimenti anomali: il sonno è paziente OSAS è spesso agitatissimo: alla ripresa della ventilazione spesso scalcia, si sbraccia, si rotola nel letto 3) Nicturia ed enuresi notturna: il paziente OSAS spesso urina più di 3-4 volte per notte, verosimilmente in relazione a aumentata secrezione di ADH. L’enuresi è più frequente nei bambini, mentre è rara negli adulti

18 Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno SINTOMI NOTTURNI 4) Insonnia: nei pazienti meno gravi può coesistere un’insonnia da risvegli infrasonno con importante riduzione del sonno notturno e con aumentata latenza della fase REM 5) Risvegli improvvisi con senso di soffocamento: succede quando il risveglio avviene prima dello sblocco. 6) Reflusso gastro-esofageo: determinato dalla forzatura del cardias per effetto della pressione negativa endoesofagea 7) Sudorazione notturna

19 Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno SINTOMI DIURNI 1) Sonnolenza diurna: può comparire anche precocemente; si aggrava progressivamente nel tempo, spesso in relazione all’aggravamento della patologia. All’inizio prevalentemente postprandiale, poi colpisce il paziente pressoché in ogni momento della giornata, specie se non stimolato. 2) Cefalea mattutina: verosimilmente in relazione alla vasodilatazione intracranica da ipercapnia 3) Bocca secca mattutina: spesso questi pazienti tendono a tenere la bocca aperta durante la notte 4) Cambiamenti di personalità: spesso i pazienti OSAS diventano più irascibili, aggressivi, talora con note psicotiche tipo delirio di gelosia o di persecuzione. Frequenti anche gli episodi depressivi

20 Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno SINTOMI DIURNI 5) Deterioramento delle funzioni psichiche superiori: riduzione dell’attenzione, della memoria, talvolta compromissione della destrezza e abilità manuale 6) Problemi sessuali: presenti nel 30% dei pazienti, con riduzione della libido e della tumescenza peniena, sino all’impotenza 7) Modificazioni metaboliche ed ormonali: ridotta secrezione di GH e somatomedina C, ridotti i livelli plasmatici notturni di testosterone, LH, aldosterone, cortisolo e renina; aumenta escrezione di catecolamine e TSH come pure del peptide natriuretico atriale.

21 Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno SINTOMI DIURNI 8) Policitemia 9) Alterazioni ECG: segni di ipertrofia 10) Sovraccarico o scompenso del “cuore dx 11) Alterazioni Rx: allargamento dell’aia cardiaca, prominenza dell’arco polmonare, ingorgo del letto vascolare polmonare 12) Ipertensione arteriosa sistemica: il meccanismo è poco noto (aumentata produzione notturna di catecolamine, ridotta attività parasimpatica, importanti e improvvisi rialzi pressori allo sblocco dalle apnee) 13) Aumentata incidenza di cardiopatia ischemica e ictus cerebri.

22 Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno TERAPIA 1) Dimagramento: la riduzione di peso al di sotto di un “valore soglia” individuale porta alla scomparsa della sonnolenza diurna e alla più o meno completa eliminazione delle apnee. A volte basta anche una obesità moderata o solo un sovrappeso a determinare apnee e russamento. Il valore soglia di peso oltre il quale ricompaiono le apnee è compreso entro valori molto ristretti ed è estremamente variabile negli individui. 2) Soppressione di farmaci ed alcolici: fra i farmaci si ricordano le BDZ e il propanololo. 3) Trattamento farmacologico (analettici respiratori, triciclici, stricnina, somministrazione di O 2 nel sonno): scarsamente o per nulla efficaci, talvolta pericolosi..

23 Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno TERAPIA 4) Dispositivi che trattengono la lingua 5) Dispositivi che producono un avanzamento della mandibola 6) Insufflazione continua di aria a pressione continua positiva attraverso le narici (C-PAP o Bi-Level) 7) Tracheostomia 8) Adenoido-tonsillectomia: la sua efficacia è alta nel bambino, scarsa nell’adulto 9) Chirurgia maxillo-mandibolare 10) Uvulo-palato-faringo-plastica (UPPP) e simili riduzione della base linguale e altri: solo per le forme lievi, in cui il russamento prevale sulle apnee; efficaci nel ridurre o eliminare il rumore del russamento, ma assai poco nel ridurre le apnee..

24 Riduzione cronica delle ore di sonno Almeno trenta studi epidemiologici importanti pubblicati dal 2000 evidenziano che nella popolazione con restrizione delle ore di sonno (sotto le sette ore/24 ore) il BMI appariva significativamente più alto che nella popolazione con un numero più alto di ore di sonno. (Cizza G. Sleep2005).

25 Riduzione cronica delle ore di sonno Uno studio del 2004 mostra come un’importante restrizione delle ore di sonno comporti alti livelli di ghrelina e bassi livelli di leptina. Inoltre tali soggetti tendono a ingerire soprattutto cibi con alte percentuali di carboidrati e cibi ad alto potere calorico, come patatine, merendine, bibite dolci, formaggi. (Spiegell K et al Ann. Internal Med 2004) Poche ore di sonno inducono alterazioni della percezione di sazietà leptino-mediata. Negli USA la restrizione volontaria delle ore di sonno è stata correlata con l’aumento vertiginoso di grandi obesi nella popolazione

26 Riduzione cronica delle ore di sonno Sono in corso in USA programmi di sensibilizzazione pubblica atti a promuovere più ore di sonno ( i dati non sono ancora stati pubblicati) Sono comunque previsti in USA inversioni di tendenza riguardo la vita media della popolazione, e questo in relazione all’enormità di obesi presenti:

27 Riduzione cronica delle ore di sonno Dormendo meno non si produce di più, si muore prima