EVENTI SENTINELLA IN DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Massimo Soriani Ospedale SS.ma Annunziata CENTO S.C. di RADIOLOGIA DIREZIONE SANITARIA E STAFF UNITÀ OPERATIVA.

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1 EVENTI SENTINELLA IN DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Massimo Soriani Ospedale SS.ma Annunziata CENTO S.C. di RADIOLOGIA DIREZIONE SANITARIA E STAFF UNITÀ OPERATIVA DI MEDICINA LEGALE PROGRAMMA GESTIONE DEL RISCHIO Incident Reporting e Audit (e altre procedure di Gestione del Rischio) 4 - 5 giugno 2008 Responsabile del Corso: Prof. Mauro Martini Responsabile Organizzativo: Dott. Alberto Boari

2 S.C. di RADIOLOGIA CENTO Lista Eventi Sentinella - Ministero della Salute 1. Procedura in paziente sbagliato 2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 3. Errata procedura 4. Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure 5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0 6. Morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori in terapia farmacologica 7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto 8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a una malattia congenita 9. Morte o grave danno per caduta di paziente 10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale 11. Violenza su paziente in ospedale 12. Violenza su operatore da parte di paziente 13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) 14. Morte o grave danno conseguente ad inadeguata attribuzione del codice triage nella centrale operativa e/o all’interno del pronto soccorso 15. Morte o grave danno imprevisti conseguenti ad intervento chirurgico 16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente Incident Reporting e Audit (e altre procedure di Gestione del Rischio) 4 - 5 giugno 2008

3 S.C. di RADIOLOGIA CENTO Raccomandazioni disponibili sul sito del Ministero Raccomandazione n. 1, aprile 2005 Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Pota Potassio – KCL Raccomandazione n. 2, luglio 2006 Prevenzione della ritenzione di garze, strumenti o altro materia materiale all”interno del sito chirurgico Raccomandazione n. 3, luglio 2006 Identificazione corretta del sito chirurgico e della procedura Raccomandazione n. 4, novembre 2006 Prevenzione suicidio in paziente ricoverato Raccomandazione n. 5, marzo 2007 Prevenzione reazione emolitica grave causata da trasfusione di sangue od emoderivati e determinata da incompatibilità dei gruppi A-B-O e fattore Rh Raccomandazione n.6 Prevenzione della morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto Incident Reporting e Audit (e altre procedure di Gestione del Rischio) 4 - 5 giugno 2008

4 S.C. di RADIOLOGIA CENTO Altre raccomandazioni in elaborazione R. per la prevenzione della morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori in terapia farmacologica R. per la prevenzione dell’errore clinico dovuto a malfunzionamento di dispositivi medici R. per la prevenzione e la gestione della caduta del paziente R. per la prevenzione della morte o grave danno conseguente a un malfunzionamento del sistema di trasporto R. per la prevenzione della morte o grave danno conseguente l”inadeguata attribuzione di triage Incident Reporting e Audit (e altre procedure di Gestione del Rischio) 4 - 5 giugno 2008

5 S.C. di RADIOLOGIA CENTO Incident Reporting e Audit (e altre procedure di Gestione del Rischio) 4 - 5 giugno 2008 Una recente indagine statunitense ( “Medmarx Data Report” ), basata sulla segnalazione volontaria degli errori tra il 2000 ed il 2004 in 314 ospedali, ha evidenziato come la frequenza di errori nella somministrazione di farmaci nel reparto radiologico determini conseguenze dannose per il paziente con una frequenza sette volte maggiore che negli altri reparti dell’ospedale. Nell’inchiesta si afferma che gran parte degli errori di somministrazione o prescrizione di farmaci avrebbe potuto essere evitata con una migliore comunicazione tra il servizio di radiologia ed il reparto di provenienza del paziente (Di Denia – Caminati : “ Risk management. Manuale teorico-pratico per le professioni dell’assistenza” ed. Carocci editore, 2007 )

6 S.C. di RADIOLOGIA CENTO Lista Eventi Sentinella - Ministero della Salute 1. Procedura in paziente sbagliato 2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 3. Errata procedura 4. Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure 5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0 6. Morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori in terapia farmacologica 7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto 8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a una malattia congenita 9. Morte o grave danno per caduta di paziente 10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale 11. Violenza su paziente in ospedale 12. Violenza su operatore da parte di paziente 13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) 14. Morte o grave danno conseguente ad inadeguata attribuzione del codice triage nella centrale operativa e/o all’interno del pronto soccorso 15. Morte o grave danno imprevisti conseguenti ad intervento chirurgico 16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente Incident Reporting e Audit (e altre procedure di Gestione del Rischio) 4 - 5 giugno 2008

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9 S.C. di RADIOLOGIA CENTO Incident Reporting e Audit (e altre procedure di Gestione del Rischio) 4 - 5 giugno 2008 Studio eseguito presso U.O. di radiologia dell’Ospedale Bufalini di Cesena nel periodo settembre 2005 – maggio 2006 : 525 “eventi” su un totale di 82.486 prestazioni (0,6%) (Di Denia – Caminati : “ Risk management. Manuale teorico-pratico per le professioni dell’assistenza” ed. Carocci editore, 2007 ) SCAMBIO di PAZIENTE: 20/525 CASI (3,81%) - esame attribuito ad altra persona con dati anagrafici simili - immagini attribuite al nome di altro paziente SCAMBIO di LATO: 20/525 CASI (3,81%) - errata indicazione di lato in fase di richiesta - errata indicazione di lato in fase di accettazione - indicazione errat di lato inserita su immagini correttamente acquisite

10 S.C. di RADIOLOGIA CENTO Incident Reporting e Audit (e altre procedure di Gestione del Rischio) 4 - 5 giugno 2008 (Di Denia – Caminati : “ Risk management. Manuale teorico-pratico per le professioni dell’assistenza” ed. Carocci editore, 2007 ) MANCATA o ERRATA COMPILAZIONE DI CONSENSO INFORMATO: 6/525 CASI (1,14%) MANCATA PREPARAZIONE DEL PAZIENTE: 11/525 CASI (2,10%) CONDIZONI DEL PAZIENTE NON IDONEE PER LA ESECUZIONE DELL’ESAME: 76/525 CASI (14,48%) MALFUNZIONAMENTO APPARECCHIATURE: 7/525 CASI (1,33%) MANCATA o ERRATA ARCHIVIAZIONE ESAME EFFETTUATO AL PACS: 295/525 CASI (55,81%) (O,35% DEL TOTALE DELLE PRESTAZIONI EFFETTUATE NELPERIODO DI OSSERVAZIONE !!!)

11 S.C. di RADIOLOGIA CENTO Incident Reporting e Audit (e altre procedure di Gestione del Rischio) 4 - 5 giugno 2008 FitzGerald R. Radiological error: analysis, standard setting, targeted instruction, and teamworking. Eur Radiol 2005; 15:1760 -1767 Studi di analisi degli errori in radiologia individuano in senso ampio le principali cause di errore e le azioni preventive/correttive utili a “tenere sotto controllo” il fenomeno, individuando le diverse aree sulle quali è necessario agire:  risorse umane (gli eccessivi carichi di lavoro favoriscono gli errori)  attrezzature e tecnologie, in senso ambivalente (obsolescenza/ novità)  definizione di standard diagnostici ed operativi (l’adesione a linee guida e protocolli diagnostici riduce le possibilità di errore  lavoro di gruppo (lavorare in team affiatati con chiare definizioni dei ruoli può ridurre gli errori)  analisi degli errori (partire dagli errori individuati per migliorare un processo ed evitare errori ulteriori)  performance individuale (è necessario tenere conto delle competenze specifiche di ogni individuo)  formazione continua

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13 S.C. di RADIOLOGIA CENTO Incident Reporting e Audit (e altre procedure di Gestione del Rischio) 4 - 5 giugno 2008 In linea generale si può ritenere utile un approccio metodologico comune ed uniforme per tutte le attività e le procedure diagnostiche, che si basi su una corretta analisi dei singoli processi L’analisi del processo dovrà tenere conto di diversi elementi caratterizzanti e variamente interconnessi (probabilità pre-test e post-test,… riferimento a gold standard,…misure di outcome se possibile e disponibili, manifestazioni di rischio – chimico, biologico, organizzativo - nei confronti di pazienti e/o operatori) con l’obiettivo prioritario di identificare le criticità principali del processo stesso per consentire la rilevazione, la misurazione e la conseguente pianificazione ed attivazione di idonee azioni preventive- correttive MINISTERO DELLA SALUTE – DIPARTIMENTO QUALITA’ “Risk management in sanità. Il problema degli errori” Commissione tecnica sul rischio clinico – DM 5 marzo 2003 - Roma marzo 2004

14 S.C. di RADIOLOGIA CENTO Incident Reporting e Audit (e altre procedure di Gestione del Rischio) 4 - 5 giugno 2008 MINISTERO DELLA SALUTE – DIPARTIMENTO QUALITA’ “Risk management in sanità. Il problema degli errori” Commissione tecnica sul rischio clinico – DM 5 marzo 2003 - Roma marzo 2004 Allo scopo di individuare e possibilmente controllare i fattori di rischio e progettare ed attuare strategie e procedure che riducano la possibilità di rischio-errore, può essere utile identificare in ogni attività e percorso diagnostico almeno tre fasi principali caratterizzanti il processo: 1)fase pre-indagine/procedura differenziata per pazienti ricoverati ed ambulatoriali, i cui passaggi successivi possono essere individuati nella richiesta, nella prenotazione, nelle istruzioni al paziente riguardo ad eventuale preparazione, ed alla modalità di esecuzione dell’indagine 2)fase di indagine/procedura vera e propria (che implica processi specifici per ogni tecnica o gruppo di tecniche affini) 3)fase post-indagine/procedura cioè controllo delle condizioni cliniche, se necessario, dimissione, redazione e consegna referto

15 Prescrizione esame radiologico Preparazione esame Esecuzione esame Refertazione Fase di valutazione esiti  identificazione del paziente  valutazione dell’opportunità di esame radiologico  identificazione della idoneità dell’esame in base al quesito clinico  valutazione di eventuali controindicazioni all’esame  invio della richiesta per l’esame più idoneo  preparazione del paziente (consenso informato)  stampa del programma di lavoro  identificazione del paziente e dell’esame da effettuare  stampa delle etichette  stampa del programma di lavoro  identificazione del paziente e dell’esame da effettuare  stampa delle etichette  identificazione del paziente e dell’esame da effettuare  invio o trasporto del paziente alla diagnostica indicata  esecuzione esame  rinvio o trasporto del paziente al reparto di degenza  lettura del supporto digitale ed invio delle immagini all’archivio  identificazione del paziente e dell’esame da effettuare  invio o trasporto del paziente alla diagnostica indicata  esecuzione esame  rinvio o trasporto del paziente al reparto di degenza  lettura del supporto digitale ed invio delle immagini all’archivio  analisi delle immagini  redazione e trascrizione elettronica dei referti  stampa dei referti  validazione e firma dei referti  Conferma della avvenuta refertazione  analisi delle immagini  redazione e trascrizione elettronica dei referti  stampa dei referti  validazione e firma dei referti  Conferma della avvenuta refertazione  eventuale comunicazione del medico radiologo  imbustatura cd/pellicole e referti per la consegna  consegna dei referti  analisi dei referti e delle immagini da parte del medico del reparto  consulenza ai clinici ed ai pazienti  eventuale comunicazione del medico radiologo  imbustatura cd/pellicole e referti per la consegna  consegna dei referti  analisi dei referti e delle immagini da parte del medico del reparto  consulenza ai clinici ed ai pazienti personale medico personale di segreteria personale medico di radiologia personale tecnico di radiologia personale infermieristico di radiologia personale ausiliario personale medico di radiologia personale di segreteria personale medico personale di segreteria MINISTERO DELLA SALUTE – DIPARTIMENTO QUALITA’ “Risk management in sanità. Il problema degli errori” Commissione tecnica sul rischio clinico – DM 5 marzo 2003 - Roma marzo 2004 Incident Reporting e Audit (e altre procedure di Gestione del Rischio) 4 - 5 giugno 2008 S.C. di RADIOLOGIA CENTO

16 S.C. di RADIOLOGIA CENTO Incident Reporting e Audit (e altre procedure di Gestione del Rischio) 4 - 5 giugno 2008 Di Denia – Caminati : “ Risk management. Manuale teorico-pratico per le professioni dell’assistenza” - Ed. Carocci editore, 2007 DIAGRAMMA DI FLUSSO DI ATTIVITA’ RADIOLOGICA paziente ricoverato- ambulatoriale

17 S.C. di RADIOLOGIA CENTO Incident Reporting e Audit (e altre procedure di Gestione del Rischio) 4 - 5 giugno 2008 Ad ogni momento o livello di un processo diagnostico possono essere individuati rischi, così come ad ogni livello può manifestarsi un evento avverso

18 S.C. di RADIOLOGIA CENTO Incident Reporting e Audit (e altre procedure di Gestione del Rischio) 4 - 5 giugno 2008 Nel tentativo di controllare e ridurre i rischi connessi alla effettuazione di procedure diagnostiche la adozione di adeguati protocolli di analisi di ogni singolo processo può rappresentare un punto di partenza utile sia di per sé, sia per la possibilità di confronti tra strutture diverse R.Magritte: “il tradimento delle immagini”