Influenza come malattia dei bambini La flu-like; virus dell’influenza e altri virus E’ necessaria la diagnosi eziologica? I fattori di rischio Terapia.

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1 Influenza come malattia dei bambini La flu-like; virus dell’influenza e altri virus E’ necessaria la diagnosi eziologica? I fattori di rischio Terapia di supporto, antivirali e antibiotici Vaccini Chi e quando ricoverare: scenari e situazioni INFLUENZA IN ETA’ PEDIATRICA MENU

2 Differenze dell’influenza nel bambino rispetto all’adulto TASSO DI ATTACCO PIÙ ELEVATO NEI BAMBINI TASSO DI ATTACCO PIÙ ELEVATO NEI BAMBINI PROLUNGATA ELIMINAZIONE DEL VIRUS PROLUNGATA ELIMINAZIONE DEL VIRUS (fino a 10-14 giorni dall’infezione) TITOLO VIRALE PIÙ ELEVATO TITOLO VIRALE PIÙ ELEVATO MOLTEPLICE EZIOLOGIAMOLTEPLICE EZIOLOGIA PRINCIPALI DISSEMINATORI DEL VIRUS TRA CONVIVENTI E NELLA COMUNITÀ

3 Epidemiologia della Flu-like syndrome: effetto dell’età. ‰ assistiti ISS: Progetto Flunet: Studio di sorveglianza sulla Influenza periodo 7-14 gennaio

4 VISITE AMBULATORIALI E CICLI DI ANTIBIOTICI PER INFLUENZA (DATI PER 100 BAMBINI/ANNO)

5 La Flu-like è una malattia virale caratterizzata da sintomatologia febbrile, associata a segni e sintomi respiratori, con un caratteristico pattern epidemico INFLUENZA E Flu-like:

6 L’INFLUENZA del bambino è diversa dall’adulto? Segni e sintomi % BambiniAdulti Esordio improvviso*6646 Sintomi sistemici: Iperpiressia Cefalea Anoressia* Malessere Astenia Mialgia 93 81 69 68 37 33 71 72 37 67 64 62 Sintomi respiratori: Tosse Rinite Rinorrea Faringodinia Ostruzione nasale Afonia Tosse produttiva 86 38 67 62 54 22 19 90 67 82 62 52 37 41 1

7 L’INFLUENZA del bambino è diversa dall’adulto? Segni e sintomi % BambiniAdulti Altri sintomi: Dolore addominale* Vomito* Nausea* Diarrea 31* 26* 23* 2 07400740 Temperatura massima: < 37,7°C 37,8 – 38,8°C > 38,9°C* 11 29 60* 13 58 29 Adenomegalia cervicale*388 2

8 Probabilità di influenza in relazione alla febbre e raffreddore (in adulti, in inverno) Boivin et al. Clin Infect Dis 2000

9 Agenti eziologici di Flu-like: pattern per età Frequenza Agente eziologico0-3 mesi4 mesi – 5 anni6 – 16 anni VRS+ + ++ + + Virus influenzali - Tipo A - Tipo B + + + + + + + + + Virus parainfluenzali - Tipo 1 - Tipo 2 - Tipo 3 + ++ + + + + + Adenovirus++ Rinovirus+++

10 Virus influenzali (isolati) e RSV (test) in bambini ricoverati Izurieta et al. NEJM 2000 n. Virus influenzali1285 n. RSV 2584

11 Coltura virale: costosa, richiede tempo “tecnico” Sierologia: richiede tempo “biologico” Test rapido:buona specificità (90-97%) bassa sensibilità (60-80%) Flu-Like: E’ utile la diagnosi di influenza? I metodi

12 …La diagnosi eziologica non ha alcuna utilità clinica se non comporta modificazioni della terapia… ….diminuzione di antibiotici con la diagnosi eziologica… Sackett Evidence-Based Medicine E’ utile la diagnosi di influenza?

13 TERAPIA SINTOMATICA TERAPIA SINTOMATICA FARMACI ANTIVIRALI FARMACI ANTIVIRALI ANTIBIOTICI (?) ANTIBIOTICI (?) VACCINO VACCINO Strategie di prevenzione e terapia

14 Flu-Like: Antiinfiammatori e antipiretici nella Flu-Like? Paracetamolo (Pediatrics 99) e Ibuprofene (JAMA 95) sono efficaci e ben tollerati in Pediatria. Sconsigliato l’utilizzo della aspirina (S. di Reye)

15 Farmaci antivirali “vecchi” e “nuovi” AntiviraleDose Terapia Effetti collaterali EfficaciaLimiti Amantadina5 mg/Kg/die : 2 100 mgx2/die Disturbi gastrointestinali e neurologici ↓ febbre di 1 gNo < 1 anno Solo per influenza A Rimantadina5 mg/Kg/die : 2 100 mgx2/die Disturbi gastrointestinali e neurologici ↓ febbre di 1 gSolo per influenza A Non registrato in Italia Zanamivir (relenza) 10 mgx2/die (Via inalatoria) Disturbi gastrointestinali ↓ febbre di 1 gEtà > 12 anni (trial da 5 anni) Oseltamivir (tamiflu) 75mgx2/die 2 mg/Kg/die Disturbi gastrointestinali ↓ febbre di 1 gEtà > 18 anni (ma trials in 1- 12anni)

16 Cicli di antibioticoterapia effettuati per l’influenza in 100 anni/persona a diverse età Neuzil et al. NEJM 2000

17 Flu-Like: Uso degli antibiotici nella Flu-Like? Gli antibiotici nella rinite non hanno efficacia superiore al placebo (The Cochrane Library, 2001) Modesto beneficio nei soggetti con bronchite acuta da almeno 1 settimana (the Cochrane Library, 2001) Mancano studi randomizzati che paragonino antibiotico e placebo

18 EtàRRp < 2 anni12.1< 0.001 > 2 < 4 anni2.8< 0.001 5 – 17 anni1 Pattern per età del rischio di ospedalizzazione per infezioni respiratorie in inverno in bambini senza fattori di rischio Izurieta et al. NEJM 2000

19 Ospedalizzazione e fattori di rischio EtàRRCI < 2 anni53 – 6 > 2 < 4 anni139 – 19 5 – 17 anni2015 - 26 Izurieta et al. NEJM 2000 Fattori di rischio: ricoveri precedenti, malattie cardiopolmonari croniche (incluso asma), altre malattie croniche, prematurità, immunodeficienze / steroidi

20 1.vaccini con virus interi inattivati 2.vaccini “split virus”, privi dell’involucro proteico 3.vaccini a subunità 4.vaccini spray VACCINI DISPONIBILI

21 RIVISTACasoContrParametri di efficaciaconclusioni JAMA6067 Nei contatti (328): Febbre, gg di lavoro persi, visite mediche, antibioticoterapia, otalgia gg di scuola persi Nei contatti: Età scolare Febbre  80% Altro 70% Età prescolare Febbre  42% J Infect Dis 100 (A) 50 (B) 71 (HAV)  4 volte titolo Ab n° IRA febbre HI A Pre Im <5  Pre Im >10  HI A e B  n° IRA  febbre Efficacia della Vaccinazione Efficacia della Vaccinazione (RCT in bambini) 2000

22 RIVISTA Parametri valutati Risparmio Pediatr 2001 1602 Costi x dose (20$) Costi gg febbre (30$) vaccinazione di massa:28$ vaccinazione individuale:<5$ Pediatr 1999 Preschool children Costi diretti (visita medica per bambino e contatti) Costi indiretti (gg lavorative perse:assistenza, malattia, vaccinazione) vaccinazione di massa:35$ vaccinazione individuale:4$ RAPPORTO COSTO/EFFICACIA DELLA VACCINAZIONE (RCT) RAPPORTO COSTO/EFFICACIA DELLA VACCINAZIONE (RCT) N

23 Immediate (orticaria, angioedema, asma) da ipersensibilità a proteine di uovo e/o pollo REAZIONI FEBBRILI 6 a 24 ore dalla vaccinazione (bambini < a 24 mesi) REAZIONI CUTANEE LOCALI gonfiore, eritema (bambini < 13 a) REAZIONI ALLERGICHE EFFETTI COLLATERALI DELLA VACCINAZIONE

24 RACCOMANDAZIONI PRATICHE PER L’ETA’ PEDIATRICA Bambini con malattie croniche (polmonari e cardiovascolari) Infezione da HIV Bambini che necessitano di regolari controlli medici o ospedalizzazione (malattie metaboliche, diabete mellito, patologie renali, emoglobinopatie, immunodeficienze) Dai 6 mesi ai 18 anni in caso di terapia a lungo termine con acido acetilsalicilico per il rischio di sindrome di Reye ACIP(MMWR 2001; 50:RR4) e RED BOOK 2000

25 RACCOMANDAZIONI PRATICHE PER L’ETA’ PEDIATRICA In gravidanza nel 2° o 3° trimestre durante le epidemie conviventi di soggetti affetti da malattie croniche e ad alto rischio personale sanitario ospedaliero ed extraospedaliero a contatto con pazienti pediatrici contatti familiari, compresi fratelli e chi cura bambini ad alto rischio ACIP(MMWR 2001; 50:RR4) e RED BOOK 2000

26 Flu-Like: Indicazioni al ricovero in età pediatrica? La Flu-like è una delle principali cause di ricovero ospedaliero I tassi di ricovero sono legati all’età e la probabilità di ricovero aumentano di 2-20 volte nei bambini con fattore rischio (N Eng J Med 2000)

27 Tassi di ospedalizzazione per età in bambini a rischio e non a rischio Izurieta et al. NEJM 2000 n/100.000 mesi / persone

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29 Indicazioni al ricovero ospedaliero EBM Scenario / Situazione clinica Prova di efficacia / Criterio utilizzato RACCOMANDAZIONI Età ↑ Rischio di ricovero < 2 anni: ↑↑ < 2 anni + gravi patologie preesistenti L’età non è una indicazione al ricovero ↑↑ Rischio clinico acuto -Bronchiolite < 3 mesi -Convulsioni (1° episodio) -Insufficienza respiratoria -Cardiopatie cianogene -Reidratazione EV -Basso peso neonatale + età < 3 mesi Ricovero per procedure assistenziali eseguibili in ospedale ↑ Rischio clinico acuto -Febbre -Lieve distress respiratorio -Reidratazione orale -Convulsioni successivo episodio Gestione domiciliare e ambulatoriale 1

30 Indicazioni al ricovero ospedaliero EBM Scenario / Situazione clinica Prova di efficacia / Criterio utilizzato RACCOMANDAZIONIi Altre condizioni di rischio-Bronchiolite età > 3 mesi -Età < 3 mesi + fattori rischio -Incapacità della famiglia di gestire il problema Considerare il ricovero Patologia preesistente / Terapia immunosoppressiva -Cardiopatia non cianogena -Asma -Fibrosi cistica -Insufficienza renale -Diabete -Immunodeficienza -Neoplasie -Terapia steroidea Non ricoverare ma monitorare clinicamente 2