ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE

Presentazione sul tema: "ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE"— Transcript della presentazione:

1 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE

2 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE
E’ una affezione acquisita propria del neonato caratterizzata da una parziale o diffusa necrosi intestinale, accompagnata da sepsi, spesso seguita da perforazione e peritonite

3 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE
Generalità tra le più comuni emergenze chirurgiche neonatali ad eziopatogenesi multifattoriale difficile precisare la reale incidenza mortalità ancora molto alta

4 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE
EPIDEMIOLOGIA 1-7.5% delle ammissioni nelle T.I.N. 1-3 casi ogni nati vivi < 1500 gr. 1 caso ogni 61 nati ( in USA 2200 casi/anno ; 900 morti) 58% dei casi di NEC interessa neonati < 1500 gr.; solo l’11% interessa neonati >2500 gr. mortalità globale : 38.5% (65% perforati; 35% non perforati)

5 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE
Fattori di rischio prematurita' asfissia perinatale distress respiratorio cateterizzazione ombelicale exanguinotrasfusione cardiopatie ipotermia shock ipossia trombocitopenia anemia iperviscosità ematica

6 N.E.C. ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE Patogenesi
ipoperfusione splancnica alimentazione con formula proliferazione batterica stimolazione di mediatori infiammatori danno mucosa + scarse difese immunitarie N.E.C.

7 DANNO DELLA MUCOSA INTESTINALE
ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE Patogenesi complicanze perinatali ipovolemia, cardiopatie cateterizzazione vasi ombelicali ipoperfusione splancnica (riflesso da immersione) sindrome da basso flusso trombosi microvascolare danno parete capillari emorragia focale DANNO DELLA MUCOSA INTESTINALE

8 alimentazione enterale
ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE Patogenesi alimentazione enterale Tempo Volume Frequenza Tipo di latte (materno o formula) Osmolarità NON ESISTE UNIFORMITA' DI VEDUTE

9 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE
Patogenesi proliferazione batterica nessun germe particolare identificato aerobi anaerobi produttori di gram – tossine (Clostridi) danno mucosa pneumatosi

10 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE
Diagnosi clinica laboratorio radiologia tonometria intestinale paracentesi

11 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE
Diagnosi clinica segni generali: letargia, instabilità temperatura, shock apnea ricorrente, bradicardia, ipoglicemia segni addominali: distensione addominale, sangue dal retto o nelle feci, ristagno gastrico, vomito, diarrea massa addominale, dolore addominale, edema ed eritema parete, crepitio parete

12 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE
Diagnosi laboratorio neutropenia, trombocitopenia, acidosi metabolica, sangue occulto, batteriologia fatty acid binding protein (marker di danno cellulare epiteliale); PAF(platelet activating factor); TNF (tumor necrosis factor); interleukine;

13 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE
Diagnosi radiologia standard: distensione gassosa, livelli idro-aerei, pneumatosi intestinale, gas portale, ansa fissa, pnp ecografia: ascite o raccolta peritoneale, gas portale, necrosi intestinale R.M.N.:?????

14 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE
Diagnosi Paracentesi Positiva quando: prelievo contiene > 0.5 ml di liquido bruno liquido prelevato contiene batteri (indipendentemente dalla quantità)

15 Diagnosi Differenziale
ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE Diagnosi Differenziale Ileo da meconio Enterocolite da Hirschsprung Invaginazione intestinale I.P.L.V. Appendicite neonatale PERFORAZIONE INTESTINALE ISOLATA Sepsi Gastroenterite Atresia digiunale Malrotazione intestinale Duplicazione Volvolo

16 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE
PERFORAZIONE INTESTINALE ISOLATA isolata, focale, spontanea, idiopatica simile alla NEC, neonati di basso peso, in modo particolare quelli che richiedono trattamento con indometacina, difficile la d.d. preoperatoria perchè alcuni sviluppano la NEC ed altri la P.I.I. non si sa stato generale meno compromesso, prima che inizi alimentazione

17 Classificazione sec. Bell
ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE Classificazione sec. Bell lieve sospetta moderata lieve conclamata moderata malato grave non perforato avanzata malato grave perforato

18 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE
Sospetta forma lieve Segni generali letargia instabilità termica apnea bradicardia Segni g.i. residuo gastrico distensione addominale Segni radiologici Xgrafia normale o Ileo media gravità SANGUE OCCULTO NELLE FECI

19 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE
Sospetta forma moderata Segni generali letargia instabilità termica apnea bradicardia Segni g.i. residuo gastrico distensione addominale Segni radiologici Xgrafia normale o Ileo media gravità EMATOCHEZIA

20 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE

21 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE
Sospetta che fare? quando emocromo + EAB ogni 6 ore Na, K, Ca, bilirubina ogni 8 ore creatinina, azotemia, colture varie controllo parametri vitali: F.C., P.A., diuresi, ecc. ogni 2 ore non antibiotici per os terapia medica

22 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE
Sospetta terapia medica per almeno 3 gg. sospensione alimentazione drenaggio gastrico ampicillina antibiotici e.v. aminoglicoside a.p.t.

23 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE
Conclamata forma lieve Segni generali letargia instabilità termica apnea bradicardia Segni g.i. residuo gastrico vomito distensione addominale ematochezia assenza di peristalsi +sensibilità parete Segni radiologici ileo conclamato pneumatosi

24 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE
Conclamata forma moderata Segni generali letargia instabilità termica apnea bradicardia acidosi metabolica modesta trombocitopenia Segni g.i. residuo gastrico vomito distensione addominale ematochezia assenza di peristalsi sensibilità parete cellulite addominale massa quadrante inferiore destro Segni radiologici ileo conclamato pneumatosi gas portale ascite iniziale±

25 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE
Conclamata che fare? quando emocromo + EAB ogni 4 ore Na, K, Ca, bilirubina ogni 8 ore creatinina, azotemia, colture varie controllo parametri vitali: F.C., P.A., diuresi, ecc. ogni 2 ore non antibiotici per os terapia medica

26 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE
Conclamata Terapia sospensione alimentazione drenaggio gastrico ampicillina antibiotici e.v. aminoglicoside a.p.t.

27 malato grave ma non perforato
ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE Avanzata malato grave ma non perforato Segni generali letargia instabilità termica apnea bradicardia acidosi C.I.D. neutropenia ipotensione Segni g.i. vomito marcata distensione addominale ematochezia assenza di peristalsi sensibilità parete peritonite Segni radiologici ileo conclamato pneumatosi gas portale ascite franca ansa fissa

28 malato grave ma non perforato
ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE Avanzata malato grave ma non perforato quando che fare? emocromo + EAB ogni 4 ore Na, K, Ca, bilirubina ogni 4 ore creatinina, azotemia, colture varie controllo parametri vitali: F.C., P.A., diuresi, ecc. ogni 2 ore non antibiotici per os terapia medica e/o paracentesi

29 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE
Terapia sospensione alimentazione drenaggio gastrico antibiotici e.v. immunoglobuline plasma, piastrine, fattori coagulazione a.p.t. dopamina correzione acidosi metabolica se paracentesi + drenaggio o chirurgia

30 malato grave perforato
ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE Avanzata malato grave perforato Segni generali letargia instabilità termica apnea bradicardia acidosi C.I.D. neutropenia ipotensione Segni g.i. vomito marcata distensione addominale ematochezia assenza di peristalsi sensibilità parete peritonite diffusa Segni radiologici pneumoperitoneo

31 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE
CHE FARE ? TERAPIA MEDICA drenaggio peritoneale TERAPIA CHIRURGICA intervento

32 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE
Drenaggio peritoneale inizialmente proposto come trattamento temporaneo, salvavita in neonati di basso peso (Ein e Marshall 75) viene oggi considerato da molti Autori una valida alternativa alla chirurgia 1/3 dei pz. trattati guarisce senza reliquati; 1/3 necessita di chirurgia per occlusioni, fistole ecc.; 1/3 muore Erlich 2001: il tasso di mortalità non dipende da un unico fattore, anche terapeutico, ma da svariati motivi

33 Drenaggio peritoneale
ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE Drenaggio peritoneale tecnica può essere fatta in T.I.N. con anestesia locale piccola incisione nel quadrante addominale inferiore dx introduzione di un drenaggio laminare o altro tipo di tipo aspirativo raramente sono necessari drenaggi bilaterali

34 Drenaggio peritoneale
ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE Drenaggio peritoneale gestione evitare manipolazioni non necessarie osservazione del tipo di materiale drenato sondino naso-gastrico a permanenza fino a documentata guarigione con xgrafia associazione di A.P.T. e antibiotici a largo spettro rimozione graduale dopo 7-10 gg. se dopo 24h no miglioramento chirurgia

35 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE

36 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE
controllo xgrafico in un caso di NEC trattato col drenaggio peritoneale

37 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE
PERFORAZIONE INTESTINALE ISOLATA trattamento con drenaggio peritoneale dà buoni risultati buoni risultati riportati nel trattamento con drenaggio in casi NEC sono casi di P.I.I. ? chirurgia per stenosi o fistole

38 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE

39 Indicazioni alla chirurgia
ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE Indicazioni alla chirurgia criteri clinici peggioramento clinico persistenza difesa parete eritema parete massa addominale criteri xgrafici p.n.p. gas portale persistenza dilatazione anse severa pneumatosi ascite criteri laboratorio grave trombocitopenia paracentesi positiva Kosloske, 1994

40 Indicazioni alla chirurgia
ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE Indicazioni alla chirurgia criteri clinici peggioramento clinico = instabilità di almeno 2 segni vitali ipotensione, oliguria, letargia, aumento crisi apnea, acidosi metabolica persistente persistenza difesa parete = presente in almeno 2 e.o. consecutivi eritema parete massa addominale Kosloske, 1994

41 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE

42 Indicazioni alla chirurgia
ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE Indicazioni alla chirurgia criteri xgrafici p.n.p. = attenzione alle cause polmonari nei neonati intubati !!! gas portale = presenza di aria nella vena porta segno dell’ansa fissa = in almeno 3 radiogrammi di seguito severa pneumatosi = presente nei 4 quadranti addominali ascite = non facile da dimostrare ma se presente paracentesi Kosloske, 1994

43 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE
Rx diretta addome in orto: pneumoperitoneo

44 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE
Rx diretta addome in posizione supina: pneumoperitoneo

45 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE
Rx diretta addome in orto: presenza di gas portale

46 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE
Rx diretta addome in orto: segno dell'ansa fissa

47 Rx diretta addome in orto: segno dell'ansa fissa
ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE Rx diretta addome in orto: segno dell'ansa fissa

48 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE
Rx diretta addome in orto: pneumatosi intestinale

49 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE

50 Indicazioni alla chirurgia
ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE Indicazioni alla chirurgia criteri laboratorio grave trombocitopenia = piastrine < in 2 o più campioni paracentesi positiva = se aspirati almeno 0,5 ml di liquido marrone o giallo-marrone contenente batteri Kosloske, 1994

51 Indicazioni alla chirurgia
ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE Indicazioni alla chirurgia migliori indicazioni pneumoperitoneo gas portale paracentesi positiva buone indicazioni ansa fissa eritema della parete massa palpabile Kosloske, 1994

52 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE
Chirurgia non esiste una tecnica adatta a tutti i casi evitare resezioni massive

53 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE

54 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE

55 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE

56 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE

57 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE

58 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE

59 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE

60 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE
Chirurgia lesione localizzata resezione e anastomosi se: perforazione recente resezione + diversione intestinale diversione intestinale prossimale drenaggio peritoneale “patch, drain and wait” = ripara, drena e aspetta

61 complicanze immediate
ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE complicanze immediate fistole intestinali deiscenza anastomosi ascessi addominali

62 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE
complicanze tardive SINDROME DA INTESTINO CORTO STENOSI ANASTOMOSI agangliosi

63 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE
STENOSI INTESTINALE % dopo trattamento medico % dopo trattamento chirurgico (resezioni minime) sintomi dei pz. trattati con terapia medica: distensione addome, vomito, ematochezia sintomi dei pz. trattati chirurgicamente: asintomatica, occlusione intestinale controlli xgrafici soprattutto prima di chiudere stomie

64 E' possibile la prevenzione della NEC?
ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE E' possibile la prevenzione della NEC? Controllare le fonti di infezioni: lavarsi le mani con sostanze germicide usare guanti e camici con maniche lunghe pannolini e buste per rifiuti per ogni pz. isolare i casi sospetti o conclamati

65 E' possibile la prevenzione della NEC?
ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE E' possibile la prevenzione della NEC? Aumentare le difese del bambino: somministrazione di IgA per via enterale (effetto "vernice" [Eibl 98]) somministrazione di cortisonici (soprattutto in epoca prenatale, in epoca postnatale migliora il decorso) TOSSICITÀ somministrazione di latte materno

66 E' possibile la prevenzione della NEC?
ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE E' possibile la prevenzione della NEC? Diminuire colonizzazione e crescita batterica intestinale: antibiotici ?? non utili e pericolosi acidificazione della formula Antagonisti dei mediatori infiammatori

67 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE
CONCLUSIONI nonostante i miglioramenti diagnostici e terapeutici fatti poco o nulla è cambiato sull'incidenza e il decorso della NEC negli ultimi anni la sfida per il futuro è identificare i mezzi da utilizzare per la profilassi e la terapia la sopravvivenza è influenzata in modo significativo dalla gravità e dalla estensione delle lesioni

68 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE
CONCLUSIONI bisogna fare il massimo sforzo per riconoscere in tempo la patologia instaurare un adeguato trattamento medico utilizzare in casi selezionati il drenaggio peritoneale EVITARE RESEZIONI MASSIVE