Management in Medicina d’Urgenza dei pazienti con dolore toracico e sindrome coronarica acuta Alberto Conti Dipartimento di Emergenza e Accettazione e.

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1 Management in Medicina d’Urgenza dei pazienti con dolore toracico e sindrome coronarica acuta Alberto Conti Dipartimento di Emergenza e Accettazione e Chest Pain Unit - AOUC Firenze

2 Management dei pz con CP e ACS: dimensioni del problema Chest Pain Gibler-USA AHA 2001 EM-Careggi AHJ 2002 Accessi/anno8 milioni4.500 ED no-CAD40%25% ammessi60%75% AMI/UA30%50% no-CAD30%25%

3 Management dei pz con CP e ACS basata su stratificazione del rischio basso rischio alto rischio test non invasivi angiografia neg pos no CAD CAD 1-2 vasi CAD 3 vasi considerazioni Tecniche diabete TC 2+IVA prox Terapia medica Terapia medica PTCA CABG

4 in passato UTIC: <7gg ischemia miocardica residua e disfunzione VS dopo CE oggi DEA: <24h rischio di CE cosa significa? stratificazione del rischio Management dei pz con CP e ACS basata su stratificazione del rischio

5 …alto / basso rischio: stratificazione del rischio a)è la base per la scelta del trattamento b)tempo dipendente (.. (.. efficace per tempestività decisionale) perché?

6 ECG Biomarkers Biomarkers Stratificazione prognostica quali mezzi? rapidi!

7 ECG prima guida di conseguenza 1 step stratificazione…. Stratificazione prognostica tempo correlata:1°step Braunwald ACC/AHA 2000 ESC Guidelines STEMI 2003

8 Stratificazione e Management delle ACS al DEA ST non  ST  <1mm o  ECG normale o non-diagnostico alto rischio intermedio rischio basso rischio Cath Lab e UTIC UTIC-CPU? Osservazione-CPU ST  o BBS de novo

9 ST-sopraslivellato Strategie di trattamento …precoce riperfusione Rivascolarizzazione PTCA PTCA facilitata Trombolisi 1 alto rischio

10 STEMI …plaque disruption: STEACS

11 ACS-alto rischio: Trombolisi in IMA GISSI-1 ISIS-2 FTT 50% < 1 h 30% < 3-4 h 20% < 12 h no se > 12 h Lincoff and Topol, 1996 1h 10 h 20 h  mortalità: pre-lisi 12% post-lisi 7% mortalità 1 mese: - 28%

12 PCI vs t-PA in AMI: End point at 30 days PCI+IIbIIIa rec.block.= < procedure related events from 8.0 to 4.9% (P=.001) End Point PCIt-PA P value Composite9.6%13.6%.03 death5.7%7.0%.37 Disabling Stroke 0.2%0.9%.11 Gusto IIb, NEJM 1997 CAPTURE trial PURSUIT trial PRISM PLUS trial tot 3%

13 Keeley, Lancet 2003 PCI vs lysis in ST-Elevation MI - Metanalysis - Metanalysis of 7739 patients from 23 Randomized Trials Mortalità: pre lysis 12%, lysis 7%, PCI 5%

14 PCI vs lysis – Coronary patency by time - Gibson, Ann Int Med 1999 Reperfusion therapy initiation 20 40 60 80 3060 Time (min) 100 Restored Flow % 90120 150 0 ER arrival Thrombolysis PCI a 90’ pervietà vaso 90% PCI vs 60% lysis

15 ST-Elevation MI - Current treatment guidelines - 2003 Updated ESC Guidelines All patients admitted < 12 hs from symptom onset should receive a reperfusion treatment PCI should be considered the treatment of choice when it can be performed by an experienced team within 90 min from the first medical contact in patients not eligible to thrombolysis in cardiogenic shock ESC Guidelines STEMI, Eur Heart J 2003

16 Primary PCI - Metanalysis on transfer patients - Zijstra, Eur Heart J 2003 (5,5% vs 7,8%) (8,0% vs 14,0%) (6,8% vs 9,6%) (8,5% vs 15,5%)

17 Primary PCI – end point transfer patients vs lysis Danami 2 trial CAPTIM trial DANAMI 2: PCI tranfer <3h vs lysis (n=138) PCIlysis P value 3 end point 8.5%14.2%<.002 death6.28.2=0.2 CAPTIM: PCI tranfer vs pre-hosp. lysis PCIlysis P value 3 end point 6.2%8.2%ns death4.83.8ns

18 PTCA vs t-PA in AMI: End point at 30 days treatment by early ( 4h) presentation 3 End Point PCIt-PA P value <2 h 6%13%.01 2-4h9%14%.01 >4h8%19%.01 Zijlstra, Eur Heart J 2002

19 PCI vs lysis – Coronary patency by time - Gibson, Ann Int Med 1999 Reperfusion therapy initiation 20 40 60 80 3060 Time (min) 100 Restored Flow % 90120 150 0 ER arrival Thrombolysis PCI a 90’ pervietà vaso 90% PCI vs 60% lysis

20 Facilitated PCI - Rationale - Gibson, Ann Int Med 1999 Reperfusion therapy initiation 20 40 60 80 3060 Time (min) 100 Restored Flow % 90120 150 0 ER arrival Facilitated PCI Thrombolysis Anticipate coronary patency PCI

21 Schema: IIB/IIIa+1/2tnk+PCI Trial in corso: Tirofiban+PCI Abcximab/Abciximab+1/2r-PA+PCI<4h Eptifibatide/Eptifibatide+1/2tnk+PCI<4h Miglior strategia combinata: Lisi precoce (pre-ospedaliera?) + PTCA

22 FASTER study - Myocardial perfusion - tnk Tirofiban + ½ tnk Abciximab + ½ tnk Complete (>70%) ST segment resolution FASTERASSENT 3 Fu, JACC 2002

23 30-day Death/MI/Stroke Facilitated PCI - Summary of reports - PRAGUE 2 DANAMI 2 SPEED Cracow ADMIRAL TIGER-PA ON-TIME Widimsky, Eur Heart J 2003 Dudek, AJC 2003 Montalescot, NEJM 2001

24 rescue PTCA 75 80% 85% 90% 95% 100% Months: 12 24 Rescue PTCA p=0.03 no-rescue PTCA Gibson, Circulation 2002 Sopravvivenza a 2anni in pz con occlusione coronarica a 90’ da lisi

25 ST-sottoslivellato Strategie di trattamento..precoce stabilizzazione-ricanalizzazione 2 intermedio rischio Aspirina, LMWH o UFH, Clopidogrel, antiischemici… IIb/IIIa receptor inhibitors + angiografia

26 NSTEACS …plaque instability: NSTEACS

27 Epidemiologia: dimensioni ACS ACC/AHA stat. update 1999 PRAIS-UK, Eur Heart J 2000 3-4 volte IMA  Mortalità: 1.5-4%(short) 5-11% (6 mesi) NSTEMI/UASTEMI

28 306090120150180 10% 8% 6% 4% 2% T-wave inversion 3.4% ST  6.8% ST  8.9% Days from randomization Savonitto S, et al. J Am Med Assoc. 1999; 281: 707-713. Granger CB et al. JACC 1998 ECG / long-term Cumulative Mortality for ACS

29 Patients with ST  : Likely to Have Higher-risk Medical Histories than Patients with ST  ST   Prior MI20%32% Prior CABG Surgery6%13% Prior PCI6%13% Prior Angina52%78% Hypertension41%51% Diabetes17%20% Hypercholesterolemia36%42% Prior CHF4%8% Savonitto S, et al. JAMA 1999.

30 ST Depression increases Likelihood of multivessel disease No. diseased vessels ST  (n=1864) ST  (n=2170) 010%11% 145%26% 227%28% 318%36% Savonitto, JAMA 1999 Metà Doppio

31 30 days mortality of thrombolyic therapy vs ECG features FTT, Lancet 1994

32 CK-MB Troponine BNP PCR interesse attuale in DEA Stratificazione prognostica tempo correlata:2°step

33 ST-sottoslivellato Strategie di trattamento..precoce stabilizzazione-ricanalizzazione 2 intermedio rischio basso rischio: Aspirina, LMWH o UFH, Clopidogrel, anti-ischemici… stress test pre dimissione alto rischio : IIb/IIIa receptor inhibitors + angiografia Troponin + Recurrent ischemia Signs of HF/EF<40% Hemodynamic instability Prior PCI/CABG TIMI risk score  3

34 Troponin and risk of death/MI in ACS

35 0-0.4 0.4-1.0 1.0-2.0 2.0-5.0 5.0-9.0 > 9.0 cTnl at baseline (ng/ml) Death at 42 days (%) 876543210876543210 1.0 1.7 3.4 3.7 6.0 7.5 Troponina I e mortalità a 42 giorni nelle NSTEACS Antman E, NEJM 1998

36 Consensus document Joint ESC/ACC: JACC 2000

37 Antman, JAMA 2000 TIMI 0-2 = Low Risk TIMI 3-4 = Intermediate Risk TIMI 5-7 = High Risk History: CP < 24 h ed alterazioni ST-T o cardiac markers = ACS

38 % pazienti 0 5 10 15 20 25 30 35 7.4 13.8 16.2 19.4 22.6 32.2 0-123456-7Risk Score 7203326113 TIMI risk score e morte / IMA / riospedalizzazione per ACS a 6 mesi. Cannon, NEJM 2001;344:1879-87

39 6 mo Death/ MI/ Rehosp (%) CONS INV TACTICS-TIMI 18: Early Intervention vs Conservative by Troponin Status p<0.001 N=414 N=396N=463N=495 Cannon, NEJM 2001;344:1879-87 p= NS

40 6 mo Death/ MI/ Rehosp (%) CONSINV TACTICS-TIMI 18: Early Intervention vs Conservative by TIMI Risk Score Cannon, NEJM 2001;344:1879-87 p<0.001 p<0.01 p= NS

41 0.5 1 1.5

42

43 Cannon CP, Turpie AG. Circulation 2003;107:2643 NSTEACS: Strategia invasiva vs conservativa la bilancia delle evidenze

44 Non-ST elevation acute coronary syndrome: fuel for the invasive strategy. RITA 3TACTICS FRISC II N. Pts 1810 2220 2457 NinvInvNinvInv Ninv Inv Death/MI Angina (%)14.5*9.619.4*15.9 42.2* 13.2 Death/MI (%)8.37.69.5*7.3 14.1* 10.4 Death (%)3.94.63.53.3 3.9 2.2* *p<0.05 Wallentin, Lancet, 2002;360:738-739

45 Angiography during admission and at follow-up in patients initially randomized to a conservative strategy in TACTICS-TIMI18 and RITA-3 trial. FRISC IITACTICS RITA 3 N. Pts12351106 915 During hospital Admission123 (10%)561 (51%)142 (16%) End of Follow-up580 (47%)°672 (61%)*440 (48%)° * 6 months ° 1 year TACTICS-TIMI18. Cannon CP et al. NEJM 2001;344:1879-87. RITA-3. Fox KAA et al. Lancet 2002;360:743-751.

46 Early Angiography NSTEACS: optimization of the pathway of care Treatment goal: stabilize with ASA, clopidogrel, UFH/LMWH, antischemic therapy & monitor for MI development High Risk features and/or TIMI risk score > 3 Low Risk features and/or TIMI risk score < 3 Manage medically Anti-GPIIbIIIa* Stress Test/ Schedule Angiography *Tirofiban or eptifibatide Reopro only in PCI High risk features: Troponin + Recurrent ischemia Signs of HF/EF<40% Hemodynamic instability Prior PCI/CABG

47 TIMI < 4 TIMI  4 Index 100 = CPU-management Comparison of costs by categories of risk score and different management (n=210). full cost +68% +29% +32% CCU EM-Careggi, EHJ ESC 2003 c

48 Riflessioni: possibile gestione in HDU/CPU o in CCU? -Ricovero in HDU/CPU: alternativa ragionata per costo- efficacia nei pazienti a basso rischio (TIMI < 4). -Ricovero in UTIC con gestione invasiva precoce alternativa ragionata per efficacia e sicurezza nei pazienti ad alto rischio (TIMI >4). EM-Careggi,EHJ-ESC 2003

49 ECG non-ischemico strategia diagnostica First line work-up: ECG / Troponina / RF Osservazione: Aspirina/LMWH, no anti- ischemici ECG seriati, cTnI seriate Second line work-up: Imaging/stress-test Diagnosi alternative 3 basso rischio

50 Clinica ed ECG: prima guida al DEA……. sensibilità specificità Dolore Toracico 90-95% <50% ECG 60% <50% Braunwald, AHA 2000 CAD e dolore toracico al DEA: limiti della valutazione iniziale

51 CAD e dolore toracico al DEA: limiti della valutazione iniziale

52 mancata diagnosi IMA : 5-2% Storrow, Ann Em Med 2000  morbilità-mortalità <48h : 20% Lee, Am J Cardiol 1987 20-40% rimborsi per malpractice CAD non variazioni in 10 anni! Storrow, Ann Em Med 2000 Rusnak, Ann Em Med 1989 CAD e dolore toracico al DEA : limiti della valutazione iniziale

53 Gibler, AHA 2001 Accessi al DEA: 100 milioni/anno USA Dolore Toracico: 8 milioni/anno 3 milioni: Dimessi dal DEA 5 milioni: ammessi 2.5 milioni: CAD 2.5 milioni: non CAD 8% 40% 60% 30%

54 EM-Careggi, Am Heart J 2002 Accessi al DEA: 50.000/anno AOC-Firenze Dolore Toracico: 4.500/anno 1.000 Dimessi dal DEA 2.250 CAD 3.500 ammessi 1.250 non CAD ed altro 9% 25% 75% 50% 25%

55 CAD e dolore toracico al DEA : limiti della valutazione iniziale

56 Triage e Management delle ACS al DEA ST  ST non  ECG normale o non-diagnostico alto rischio intermedio rischio basso rischio Angiografia e UTIC Management in CPU Osservazione in CPU Osservazione: Aspirina e LMWH no anti- ischemici ECG (2, ogni 6h) Tropo (2, ogni 6h) Imaging/stress-test: ECG-sforzo; rest/stress-echo, rest-stress/SPECT Diagnosi alternative: ansia / digerente / parete toracica  Mancata diagnosi di CAD  Diagnosi alternative a CAD Stratificazione del rischio CV gestione risorse…e filtro CPU

57 CAD e dolore toracico al DEA : ECG normale/non diagnostico: “basso rischio”

58 Osservazione : <6-12h… negativa ECG 2-3 (ogni 6 h)…negativo Quando dimettere dal DEA? cTnI negativa: NPV 24% Eco-2D negativo: NPV 91% rest-SPECT negativa: NPV 94% rischio clinico elevato stress-test negativo: NPV 98% Dolore Toracico a basso rischio al DEA EM-Careggi: Eur J Nuc Med 2001 It Heart J ANMCO-2002 Nuc Med Comm 2003 ESC Eur Heart J 2004

59 Myocardial ischaemia in patients with CPand non diagnostic ECG by rest-SPECT (n=1519) Author TracerPatients no SensSpec NPV WackersTL201 20310072100 Van der WieckenTl 201 149908096 MaceTl 201 2010093100 HennemanTl 201 47744295 BilodeauMIBI 459679- VarettoMIBI 6410092100 KontoMIBI 532937099 Heller Tetrofosmin 357906099 HiltonMIBI 10210067100 Eur Heart J 2002 23,115-1176 Rest-SPECT < 2-3 h from CP

60 CPU management Osservazione: Aspirina (LMWH) no anti- ischemici ECG (2, ogni 6h) Tropo (2, ogni 6h) Imaging/stress-test: ECG-sforzo; rest/stress-echo, rest-stress/SPECT EM-Careggi, Am Heart J 2002 CP-basso rischio al DEA  2  2

61 Exsercise ECG testing in CP Centers Investigators No of SubjectsFollow upOutcome Gibler (1995)1010 30 d NPV = 98% Zalensky (1998) 317 noneNPV = 98% Polancyzk (1998)276& 6mo NPV = 98% Farkouh (1998) 424 6 mono difference reduced cost vs admitted Gomez (1996)50 no difference 50 controlsreduced cost vs admitted Stein, Circulation 2000;102:1463-1467 § 25% With hystory of CAD

62 Exercise Echocardiography or Exercise SPECT Imaging? JAMA. 1998;280:913-920.

63 Sensitivity, specificity, (+) and (-) predictive values and accuracy of ex-Echo, ex-SPECT, ex-ECG, and TnI in CP patients with non-ischemic ECG. * p < 0.05, ** p < 0.01 EM-Careggi ESC Eur Heart J 2004

64 Triage e Management delle ACS al DEA ST  ST non  ECG normale o non-diagnostico alto rischio intermedio rischio basso rischio Angiografia e UTIC Management in CPU Osservazione in CPU Osservazione: Aspirina e LMWH no anti- ischemici ECG (2, ogni 6h) Tropo (2, ogni 6h) Imaging/stress-test: ECG-sforzo; rest/stress-echo, rest-stress/SPECT Diagnosi alternative: ansia / digerente / parete toracica

65 Dolore Toracico-basso rischio al DEA: diagnosi alternative Hospital Anxiety and Depression Scale >8 18% Panic or Depression 9% Peptic ulcer or HelicobacterPylori 18% 11% 44% Esophageal Reflux or Spasm Chest Pain of non specific origin EM-Careggi, Am Heart J 2002

66 basso rischio cpu: place or pathway ?

67 grazie per l’attenzione

68 Baye’s Theorem se probabilità pre test è elevata (>90%) nonostante negatività del test valutato la probabilità di CAD rimane 50% Ridker, Circulation 2001

69 IIb/IIIa in rescue PCI - Summary of reports - Reference Efficacy output Safety output Miller, Am J Card 1999 ↓ 30-day mortality ↑ bleeding risk ↑ bleeding risk ↑ 30-day Δ WMSI no ↑ bleeding risk ↓ 30-day MACE no ↑ bleeding risk ↓ 30-day mortality ↑ bleeding risk ↑ pre-PCI patency no ↑ bleeding risk Di Pasquale, Euro Heart J 2003 Jong, Am Heart J 2001 Petronio, Am Heart J 2002 Gruberg, Am J Card 2002 Ronner, Euro Heart J 2002