L’ipertensione nel DEA EMERGENZE IPERTENSIVE

Presentazione sul tema: "L’ipertensione nel DEA EMERGENZE IPERTENSIVE"— Transcript della presentazione:

1 L’ipertensione nel DEA EMERGENZE IPERTENSIVE
Simone Vanni Dipartimento di emergenza-urgenza Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi

2 Emergenza o urgenza ? TT di 45 anni, obesa, Recente riscontro di elevati valori pressori ed ha rifiutato la terapia da circa 4-5 gg accusa disturbo del visus, senso di testa vuota, ‘vertigine’, cefalea al vertice non vomito. PA 220/120; lieve, mal oggettivabile deficit visus diffuso; non segni neurologici focali Non proteinuria

3 Definizioni Emergenza ipertensiva
(JNC VII 2003) Hypertensive emergencies are characterized by severe elevations in BP (180/120 mm Hg) complicated by evidence of impending or progressive target organ dysfunction Aorta Encefalo Cuore Rene Placenta

4 Definizioni Urgenza ipertensiva
JNCVII (2003): Hypertensive urgencies are those situations associated with severe elevations in BP without progressive target organ dysfunction. NB i valori pressori come valore assoluto non contano. Conta probabilmente sia la rapidità di incremento dei valori pressori sia la preesistenza o meno di ipertensione: da una parte previene ma può anche favorire nel tempo la comparsa di danno d’organo: esempio autoregolazione cerebrale.

5 Definizioni Urgenza ipertensiva (?)
Nel VA Coop trial (1979) 143 pazienti (DBP ) no eventi avversi nei primi 3 mesi sia nei trattati che placebo: % Severely increased blood pressure in a patient at high risk for rapidly progressive end-organ damage (Shayne e Pitts, Ann Emerg med 2003)

6 Definizioni Ipertensione maligna (?)
Sindrome caratterizzata da elevati valori pressori ed encefalopatia e/o nefropatia acuta (termine rimosso nelle linee guida internazionali)

7 Peso epidemiologico 20-30% della popolazione è ipertesa
Crisi ipertensiva (PAD ≥120 mmHg) - 3% degli accessi (14,000/anno anche traumi) - 27% degli accessi medici in emergenza-urgenza in PS (1,634) Urgenze 76% (341 pz), Emergenze 24% (108 pz) (Zampaglione et al Hypertension 1996, DEA Martini Hospital Turin)

8 Eziologia Assenza di ipertensione anamnestica:
8% nelle emergenze, 28% nelle urgenze (Zampaglione et al Hypertension 1996, DEA Martini Hospital Turin) Il 93% dei pazienti con accesso al PS per elevati valori pressori era già noto iperteso (Bennet Am J Public health 1988) Solo Il 54% degli ipertesi noti aveva assunto la terapia

9 Eziologia Forme de novo (?) Essenziali Secondarie
nefroparenchimali (80%) nefrovascolari endocrine farmaci coartazione dell’aorta Preeclampsia, eclampsia

10 Fisiopatologia Carl J Vaughan, Norman Delanty: Lancet 2001

11 (diuretici-vasodilatatori)
Fisiopatologia BP = CO x VR SV ~ precarico BP VR dipendente High renin (bloccanti SRA) Volume dipendente Low renin (diuretici-vasodilatatori) Laragh AJH 2001

12 Emergenze ipertensive Manifestazioni cliniche (108 pz)
Ictus (24%) Edema polmonare (23%) Insuff ventricolare sin (14%) Encefalopatia ipertensiva (16%) Infarto miocardico+angina instabile (12%) Emorragia cerebrale (4,5%) Dissezione aortica (2%) Eclampsia (5%) Insufficienza renale acuta?

13 Manifestazioni cliniche
Il danno d’organo è raro se la pressione diastolica è < 130 mmHg Eccezioni: gravidanza e bambini (>100 mmHg)

14 Manifestazioni cliniche
Encefalopatia ipertensiva “Acute organic brain syndrome occurring as a result of failure of the upper limit of cerebral vascular autoregulation” (Vaughan CJ, Delanty N: Lancet 2001).

15 Encefalopatia ipertensiva
Fattori scatenanti Ipertensione Terapia immunosopp. (ciclosporina, cisplatino) Eritropoietina PTT , Pre-eclampsia, Eclampsia, HELLP Post endoarterectomia Segni e sintomi Cefalea, alterazione stato di coscienza, deficit visus, segni neurologici focali, convulsioni, coma Esami TC-RMN (leucoencefalopatia posteriore reversibile) fundus: retinopatia ipertensiva 3-4° stadio * proteinuria *

16 Esame del fundus oculi

17 Esame del fundus oculi

18 Approccio in DEA (emergenza?)
ABC: PA ? Anamnesi - ipertensione, CAD, CVD, IR, endocrinopatie - farmaci - gravidanza Esame obiettivo - polsi, PA arti superiori, arti sup/inf - soffi vascolari - toni cardiaci, toni aggiunti, soffi, congestione polmonare, edemi D: esame neurologico + fondo oculare

19 Anamnesi (ESC 2003)

20 Esame obiettivo (ESC 2003)

21 Esami ECG Emocromo, LDH (striscio di sangue) glucosio, elettroliti, creatinina, azotemia, esame urine RX torace: se dispnea o dolore toracico TC: encefalopatia o dissecazione aortica (transesofageo non eseguibile se non controllo dei valori pressori)

22 Trattamento Urgenza (non emergenza)
riduzione graduale della pressione (24-48h) con farmaci per os “patients should not leave the emergency room without a confirmed follow-up visit within 1 to few days” JNC VII 2003

23 Urgenza (non emergenza)
Trattamento Urgenza (non emergenza) JNC VII 2003

24 Trattamento EMERGENZA
“rapida riduzione della PA” OBIETTIVI % PAD (~110 mmHg) in 1 h - non normalizzazione (autoregolazione) - dissezione (PAS<120 mmHg) in 5-10 min - farmaci ev - monitoraggio PA,ECG, Sat O2, diuresi

25 Farmaci per l’emergenza ipertensiva

26 Dissecazione aortica Iniziare trattamento ev al solo sospetto clinico
(se iperteso !!!) Monitoraggio (PA, ECG, Sat 02, diuresi) Esmololo (Brevibloc): μg /Kg ev μg/kg/min Metoprololo (Seloken): 5 mg ogni 2 min poi 2-5 mg/h Labetalolo (Trandate): boli di 20 mg ogni 10 min infusione ev 1-2 mg/min + nitropussiato o fenoldopam (DA1+, Corlopam) o nitroglicerina ( μg/min) Asma-BPCO: CCB non diidropiridinici

27 Stroke ISCHEMICO AHA : rarely (PAS >220, PAD> 120, PAM >130)
and cautiously !!! “higher initial blood pressure better outcome” (Semplicini et al: Arch intern med 2003)

28 Stroke ? ISCHEMICO - >185/110 mmHg controindicazione a trombolisi
- durante trombolisi correggere se >180/105 mmHg Labetalolo: boli di 10 mg ev (>2 boli trombolisi) - PAD > 140 mmHg: nitroprussiato (0,5-1 μg/Kg/min) NTG NB!!! pressione endocranica pressione perfusione cerebrale Nifedipina orale o sl controindicata !!! ?

29 Stroke e ipertensione Trattamento in acuto Ongoing trials (2004)
COSSACS (Continue or stop post-stroke antihypertensives collaborative study) sospensione o mantenimento della terapia in atto CHHIPS (Control of hypertension and hypotension immediately post-stroke) Low dose ACE inibitor within 24 h Target PAS 150 mmHg endopoint: death and dependency ENOS (Efficacy of nitric oxide in Stroke) transdermal glyceryl trinitrate within 48h

30 Stroke EMORRAGICO Trattare se PA >180/105 (?), PAM > 130 mmHg
PAM= (1/3 (PAS-PAD)+PAD) Labetalolo: boli o infusione ev Fenoldopam: infusione μg/Kg/min Nitroprussiato: infusione μg/Kg/min Nicardipina: infusione mg/h

31 Emergenze ipertensive “tossicologiche”
Assunzione di simpatico mimetici - benzodizepine - alfa bloccanti (fentolamina) - diltiazem, verapamil, Astinenza da alcool - benzodiazepine, labetalolo Sospensione di simpaticolitici - betabloccanti se da betabloccanti - clonidina se da clonidina - labetalolo BETABLOCCO

32 Pre-ECLAMPSIA Preeclampsia 7% delle gravidanze
Farmaci ev se > 170/110 Prima del parto PAD > 90 per flusso placentare. - Mg Solfato 4-6 g in 100 mL in min, 1-2g/h - Idralazina: 5-10 mg/h or mg im. - Labetalolo: boli 20 mg ev NB: ESH/ESC 2003 “Intravenous hydralazine should no longer be thought of as the drug of choice as its use is associated with more perinatal adverse effects than other drugs [Magee LA et al. BMJ 1999; 318:1332–1336]”

33 Emergenze ipertensive in pediatria
Ipertensione nei bambini è rara Valori normali variano con l’età: 1 anno: 100/60 6 anni: 110/75 Di solito forme secondarie nefroparenchimale renovascolare feocromocitoma Clinica: cefalea, visione offuscata Se aumento > del 30% vn terapia ev ( 20% in 1 h) Nitroprussiato: μg/Kg/min Labetalolo: 1-3 mg/kg/min

34 Caso clinico Emergenza o urgenza ?

35 Encefalopatia ipertensiva Trattamento
Individuazione e trattamento fattori scatenanti Nitroprussiato - Labetalolo NO: clonidina ?: ACE inibitori, nicardipina ?: urapidil: 1 studio vs NTP, 168 paz, evidenza IIb Somminisitrazione di anticonvulsivanti (fenitoina)

36 Ipertensione in DEA Presenza di ipertensione (>180/110 mmHg)
Ricontrolla PA Sono presenti segni di danno d’organo acuto Emergenza ipertensiva Urgenza ipertensiva (danno d’organo imminente) Monitoraggio e Terapia ev Terapia orale osserva Terapia orale dimetti