Diario Clinico Note dataprestazioneoperatore. Cartella Sanitaria Odontoiatrica Pediatrica Del / la Sig./ra Azienda Ospedaliera Istituti Clinici di Perfezionamento.

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1 Diario Clinico Note dataprestazioneoperatore

2 Cartella Sanitaria Odontoiatrica Pediatrica Del / la Sig./ra Azienda Ospedaliera Istituti Clinici di Perfezionamento Ospedale di rilievo nazionale e di alta specializzazione convenzionato con l’Università degli Studi di Milano

3 5554535251Decidui6162636465 1817161514131211Arcata superiore 2122232425262728 Ortodon zia Chirur. orale Endodon zia Conserva tiva Chir.Para donta 1°Prov visori 2°Prov visori Provv. Armati Implantol ogia Perni Moncone Schema Protesico 4847464544434241Arcata Inferiore 3132333435363738 8584838281Decidui74 75 Serie completa SI  RX endorali NO  diagnostico di articolatore Modelli Studio e montaggio SI  NO  1 2 Scaling 3 4 Serramento o SI  Digrignamento NO  1 2 3 ABT SI  NO  2 4 Byte wing SI  NO  Piano di Trattamento

4 Riunito odontoiatrico Dr.Dati Paziente Dati anamnestici E’ IN BUONA SALUTE SI NO SENTE DOLORESINO FUMA SI NO E’ IN GRAVIDANZA SI NO MALATTIE DI CUORE SI NO PRESSIONE ALTA SI NO ALLERGIE SI NO PROBLEMI CON ANESTESIE SI NO EPATITI OD ALTRE MALATTIE AL FEGATO SI NO MALATTIE SANGUE, EMORRAGIE SI NO ALTRE MALATTIE O INT. CHIR. NON ELENCATI SI NO QUALI ASSUME FARMACI SI NO SE SI INDICARE QUALI Ai Sensi della legge 196/2002, Codice della Privacy, La informiamo che i suoi dati personali sono utilizzati nell’ambito della legge per scopi legati alla diagnosi e cura, richiesti in forma obbligatoria, pena l’impossibilità di procedere alle terapie che La riguardano. I dati forniti verranno utilizzati, limitatamente alle specifiche competenze, per gli aspetti strettamente necessari dal personale degli ICP o ad esso facente capo, con modalità brevi (art.77 e seg.). Si dichiara di essere pienamente informato e si esprime il consenso all’utilizzo dei dati nell’ambito della legge sopracitata, in particolare con riferimento degli Art.7, 13 e 22. Dichiaro inoltre di essere informato dei possibili rischi della terapia a cui sarò sottoposto e esprimo il mio consenso alla terapia. I l corrispettivo per l’opera del medico e per i materiali occorrenti è stato effettuato con richiesta di preventivo, e dichiaro di accettare le tariffe concordate. Data Firma del Genitore/Tutore