Edema polmonare Grave condizione clinica caratterizzata dall’aumento dell’acqua extravasale per trasudazione o essudazione di liquido siero- ematico in.

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1 Edema polmonare Grave condizione clinica caratterizzata dall’aumento dell’acqua extravasale per trasudazione o essudazione di liquido siero- ematico in interstizio, alveoli e bronchioli terminali.

2 Equazione di Starling: regola il passaggio di liquidi, elettroliti e soluti attraverso la membrana alveolo- capillare. Qf = Kf [(P mv -P is )- delta (Ponc mv -Ponc is )] Qf flusso attraverso la parete capillare Kf coefficiente di filtrazione dei liquidi (indice di permeabilità della membrana alveolo-capillare) Delta coefficiente di riflessione P mv pressione idrostatica capillare P is pressione idrostatica interstiziale Ponc mv pressione oncotica plasmatica Ponc is pressione oncotica interstiziale

3 Qf = Kf [(P mv -P is )- delta (Ponc mv -Ponc is )] Aumento del flusso verso interstizio ed alveoli Superamento dei meccanismi di compenso Edema polmonare +

4 Aumento di P mv Insufficienza ventricolre sx Valvulopatie sx Insufficienza renale Iperidratazione Riduzione della Ponc mv Epatopatie gravi Ustioni estese Sindrome nefrosica Infusione di soluzioni ipo-oncotiche Origine cardiaca Iperidratazione Aumento di Ponc is Blocco linfatico polmonare Riduzione della P is Rapida riespansione polmonare Aumento della conduttanza endoteliale Sindrome da distress respiratorio dell’adulto Forme miste Edema polmonare neurogeno Edema polmonare da eroina Edema polmonare da altitudine FORME RARE

5 Alterazioni fisiopatologiche in corso di EPA Alterazione degli scambi gassosi Aumento del lavoro respiratorio e del consumo di O2 Attivazione dei recettori juxtacapillari Aumento del lavoro cardiaco

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7 Edema polmonare cardiogeno Normale gittata sistolica del ventricolo destro Deficit di pompa del ventricolo sinistro: incapacità di smaltire la normale quota di sangue proveniente dalla circolazione polmonare Aumento delle pressioni nelle vene polmonari Aumento delle pressioni in atrio sinistro Aumento della pressione idrostatica capillare polmonare P mv

8 Qf = Kf [(P mv -P is )- delta (Ponc mv -Ponc is )] P mv < 25mmHg COMPENSO P mv ≥ 25mmHg EDEMA POLMONARE ACUTO

9 Edema polmonare cardiogeno Cause: IMA, cardiopatia ischemica e/o ipertensiva, cardiopatia valvolare mitralica e/o aortica, miocardiopatie, miocarditi, cardiopatie congenite Fattori scatenanti cardiaci IMA, crisi ipertensive, aritmie, pericardite acuta, endocardite batterica subacuta cardiaci IMA, crisi ipertensive, aritmie, pericardite acuta, endocardite batterica subacuta extracardiaci anemia, gravidanza, grave ipertitoidismo, ipocorticosurrenalismo, ipossiemia, alterazioni acute dell’equilibrio idroelettrolitico ed acido-base extracardiaci anemia, gravidanza, grave ipertitoidismo, ipocorticosurrenalismo, ipossiemia, alterazioni acute dell’equilibrio idroelettrolitico ed acido-base iatrogeni sovraccarico idrosalino, espansori plasmatici, sangue, emoderivati, somministrazione di farmaci sodio- ritentivi, beta-bloccanti, calcio-antagonisti, ormoni tiroidei iatrogeni sovraccarico idrosalino, espansori plasmatici, sangue, emoderivati, somministrazione di farmaci sodio- ritentivi, beta-bloccanti, calcio-antagonisti, ormoni tiroidei

10 Sintomi dispnea ad insorgenza improvvisa ed ortopnea dispnea ad insorgenza improvvisa ed ortopnea ansia, agitazione ed irrequietezza secondari alla sensazione dispnoica ansia, agitazione ed irrequietezza secondari alla sensazione dispnoica tosse insistente, inizialmente secca poi accompagnata da espettorato schiumoso e roseo tosse insistente, inizialmente secca poi accompagnata da espettorato schiumoso e roseo Segni cute pallida, sudata, fredda, con cianosi delle estremità cute pallida, sudata, fredda, con cianosi delle estremità tachipnea, respirazione rumorosa, impiego dei mm accessori, tirage e segno di Hoover tachipnea, respirazione rumorosa, impiego dei mm accessori, tirage e segno di Hoover tachicardia con comportamento variabile della PA tachicardia con comportamento variabile della PA al torace: rumori umidi al torace: rumori umidi Per la diagnosi è fondamentale l’anamnesi, la clinica e l’obiettività toracica

11 Per approfondire … Sul territorio In ospedale Pulsiossimetria Pulsiossimetria ECG a 12 derivazioni per evidenziare alterazioni ischemiche o aritmie ECG a 12 derivazioni per evidenziare alterazioni ischemiche o aritmie EGA EGA radiografia del torace radiografia del torace ecocardiogramma ecocardiogramma catetere di Swan-Ganz catetere di Swan-Ganz esami di laboratorio esami di laboratorio

12 Ili vascolari Ombra cardiaca ingrandita e ridistribuzione del flusso agli apici Falda di versamento bilaterale e strie di Kerley Radiografia del torace

13 Falda di versamento bilaterale Falda di versamento bilaterale Ingrandimento delle sezioni cardiache sinistre Ingrandimento delle sezioni cardiache sinistre Versamento scissurale Versamento scissurale

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15 Terapia Morfina: riduce la congestione polmonare ed il lavoro cardiaco riduce l’ansia calmando il paziente riduce l’ansia calmando il paziente riduce la percezione della dispnea agendo sui recettori juxtacapillari riduce la percezione della dispnea agendo sui recettori juxtacapillari agisce come vasodilatatore arteriolare e venulare agisce come vasodilatatore arteriolare e venulare Diuretici d’ansa ( FUROSEMIDE) riduce la volemia (dipende dalla PAS e dal pH) riduce la volemia (dipende dalla PAS e dal pH) vasodilatatore del comparto venoso periferico vasodilatatore del comparto venoso periferico Controindicazioni: asma bronchiale, BPCO, disturbi della coscienza anche di origine metabolica, PAS < 100 mmHg Ossigeno: ad alti flussi

16 Amine simpaticomimetiche DOPAMINA:  e  1 mimetico ad azione farmacologica dose dipendente dosi basse (5γ/Kg/min): vasodilatazione renale e periferica dosi basse (5γ/Kg/min): vasodilatazione renale e periferica dosi intermedie (5-10 γ/Kg/min): inotropo positivo cardiaco (azione  1 mimetico) dosi intermedie (5-10 γ/Kg/min): inotropo positivo cardiaco (azione  1 mimetico) dosi elevate (>15 γ/Kg/min): vasocostrizione periferica (azione  ) dosi elevate (>15 γ/Kg/min): vasocostrizione periferica (azione  ) DOBUTAMINA:  2 mimetico, agisce sulla contrattilità cardiaca come inotropo positivo senza interferire con le resistenze vascolari periferiche Nitroderivati ( NITROGLICERINA o NITROPRUSSIATO SODICO): potenti vasodilatatori periferici con azione a livello venoso, arterioso o entrambi riduce il ritorno venoso (pre-carico) riduce il ritorno venoso (pre-carico) riduce le resistenze periferiche (post-carico) riduce le resistenze periferiche (post-carico) Riduzione del lavoro cardiaco

17 Edema polmonare cardiogeno 3 varianti 1.Edema polmonare con gettata cardiaca normale o bassa: pressione di riempimento del ventricolo sx elevata; pressione arteriosa normale o alta; ipoperfusione sistemica frequente 2.Edema polmonare con gettata cardiaca normale o bassa: pressione di riempimento del ventricolo sx elevata; ipotensione sistemica moderata; ipoperfusione sistemica sempre presente 3.Edema polmonare con gettata cardiaca depressa: pressione di riempimento del ventricolo sx molto elevata; grave ipotensione sistemica con notevole ipoperfusione sistemica PAS>100 mmHg PAS 70-100 mmHg PAS <70 mmHg

18 Da fare sempre: posizione semiseduta posizione semiseduta monitorizzare tracciato ECG (3 derivazioni), pressione arteriosa e saturimetria monitorizzare tracciato ECG (3 derivazioni), pressione arteriosa e saturimetria eseguire ECG a 12 derivazioni eseguire ECG a 12 derivazioni rimuovere eventuali protesi dentarie mobili rimuovere eventuali protesi dentarie mobili posizionare accesso venoso posizionare accesso venoso posizionare catetere vescicale posizionare catetere vescicale

19 Edema polmonare cardiogeno iperteso o normoteso PAS>100 mmHg PAD normale o  PRIMO LIVELLO Ossigeno (FiO2 50-100%) per ottenere SpO 2 >90% Ossigeno (FiO2 50-100%) per ottenere SpO 2 >90% Furosemide 20 mg in bolo, ripetibile in dose doppia dopo 15-20 minuti. Importante: se il paziente è già in terapia con diuretici raddoppiare il dosaggio dei boli; in caso di insufficienza renale usare dosaggi alti (250 mg) Furosemide 20 mg in bolo, ripetibile in dose doppia dopo 15-20 minuti. Importante: se il paziente è già in terapia con diuretici raddoppiare il dosaggio dei boli; in caso di insufficienza renale usare dosaggi alti (250 mg) Isosorbide dinitrato 5 mg 1 cpr s.l. oppure Nitroglicerina 0.4 mg 1 puff s.l. ripetibile ogni 5 minuti per un massimo di 4 volte se PAS>100 mmHg Isosorbide dinitrato 5 mg 1 cpr s.l. oppure Nitroglicerina 0.4 mg 1 puff s.l. ripetibile ogni 5 minuti per un massimo di 4 volte se PAS>100 mmHg Morfina (fiale da 10 mg/ml) portare una fiala a 10 ml in soluzione fisiologica (conc. finale 1 mg/ml) e somministrare boli di 1-2 ml (1-2 mg) e.v. ripetibile ogni 5 minuti [dose massima 10 mg e.v.]. In assenza di vena somministrare Morfina 5 mg i.m. Morfina (fiale da 10 mg/ml) portare una fiala a 10 ml in soluzione fisiologica (conc. finale 1 mg/ml) e somministrare boli di 1-2 ml (1-2 mg) e.v. ripetibile ogni 5 minuti [dose massima 10 mg e.v.]. In assenza di vena somministrare Morfina 5 mg i.m.

20 Edema polmonare cardiogeno iperteso o normoteso PAS>100 mmHg PAD normale o  SECONDO LIVELLO Isosorbide dinitrato fiale (5mg in 10ml): diluire 2 fiale in 230 ml di soluzione fisiologica (40γ/ml) ed infondere 10-20 γ/min con una velocità di infusione pari a 15-30 ml/h. Isosorbide dinitrato fiale (5mg in 10ml): diluire 2 fiale in 230 ml di soluzione fisiologica (40γ/ml) ed infondere 10-20 γ/min con una velocità di infusione pari a 15-30 ml/h. Dobutamina da aggiungere in caso di lieve o moderata ipotensione ad un dosaggio variabile da 2 a 20 γ/Kg/min Dobutamina da aggiungere in caso di lieve o moderata ipotensione ad un dosaggio variabile da 2 a 20 γ/Kg/min

21 Edema polmonare cardiogeno ipoteso PAS 70-100 mmHg Ossigeno (FiO2 50-100%) per ottenere SpO 2 >90% Ossigeno (FiO2 50-100%) per ottenere SpO 2 >90% Furosemide in infusione continua al dosaggio di 1-10 γ/Kg/min Furosemide in infusione continua al dosaggio di 1-10 γ/Kg/min Dopamina fiale (200 mg in 5 ml) diluire 1 fiala in 250 ml di soluzione fisiologica o soluzione glucosata al 5% (conc. finale: 800 γ/ml). Utilizzare dosaggi variabili da 5 a 20 γ/Kg/min a seconda dell’obiettivo che vogliamo raggiungere. Dopamina fiale (200 mg in 5 ml) diluire 1 fiala in 250 ml di soluzione fisiologica o soluzione glucosata al 5% (conc. finale: 800 γ/ml). Utilizzare dosaggi variabili da 5 a 20 γ/Kg/min a seconda dell’obiettivo che vogliamo raggiungere. Noradrenalina 0,5-30 γ/Kg/min se abbiamo raggiunto il dosaggio massimale della dopamina Noradrenalina 0,5-30 γ/Kg/min se abbiamo raggiunto il dosaggio massimale della dopamina Bicarbonato di sodio da usare con cautela in assenza di una valutazione emogasanalitica. Bicarbonato di sodio da usare con cautela in assenza di una valutazione emogasanalitica.

22 Edema polmonare cardiogeno gravemente ipoteso PAS <70 mmHg Fare riferimento allo shock cardiogeno

23 Supporti respiratori nel paziente con EPA Ossigenoterapia Ossigenoterapia Maschera a Venturi 50%, flusso di O 2 12 L/min Maschera con reservoir, flusso di O 2 12-15 L/min Continuous Positive Airway Pressure -CPAP- Continuous Positive Airway Pressure -CPAP- Va e vieni CPAP di Boussignac IOT e ventilazione meccanica

24 Continuous Positive Airway Pressure -CPAP- Continuous Positive Airway Pressure -CPAP- Effetti polmonari 1. Ridistribuzione del liquido extravascolare 2. Aumento della capacità funzionale residua 3. Miglioramento degli scambi gassosi La ventilazione a pressione positiva e la pressione positiva di fine espirazione (PEEP) determina il reclutamento ed il mantenimento della pervietà degli alveoli collassati. 4. Diminuzione del lavoro respiratorio

25 Continuous Positive Airway Pressure -CPAP- Continuous Positive Airway Pressure -CPAP- Effetti emodinamici Cuore destro Riduzione del ritorno venoso Aumento del post-carico Cuore sinistro Riduzione del precarico e conseguentemente del postcarico  gittata cardiaca e PAS  pressione idrostatica capillare

26 Continuous Positive Airway Pressure -CPAP- Continuous Positive Airway Pressure -CPAP- Controindicazioni 1. Turbe della coscienza 2. Disfunzioni polmonari che richiedono la IOT 3. Impossibilità ad usare la maschera (fratture delle ossa del massiccio facciale o della base cranica) 4. Ipertensione endocranica 5. Pneumotorace non drenato 5. BPCO con ritenzione di CO 2

27 Consiste in una valvola aperta che funziona secondo il principio dell’effetto Venturi. La pressione di flusso provoca un vortice di aria all’interno del sistema Boussignac che riproduce una valvola virtuale Componenti: 1.Maschera 2.Flussimetro 30 L/min 3.Valvola di Boussignac 4.Cinghie nucali 5.Manometro 6.Bombola di O 2 7.Regolatore di FiO 2

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29  La pressione che si ottiene dipende dal flusso di ossigeno utilizzato  Il valore di PEEP è indicato dal manometro collegato alla valvola di Boussignac  Il massimo valore di PEEP è pari a 10 cmH 2 O e si ottiene con un flusso di ossigeno pari a 30 L/min

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31 Edema polmonare lesionale Condizione clinica acuta e progressiva caratterizzata da: grave dispnea grave dispnea ipossiemia arteriosa refrattaria alla somministrazione di ossigeno ipossiemia arteriosa refrattaria alla somministrazione di ossigeno ridotta compliance polmonare ridotta compliance polmonare evidenza radiologica di infiltrati polmonari bilaterali (RX torace bianca) evidenza radiologica di infiltrati polmonari bilaterali (RX torace bianca) pressione capillare polmonare normale (Pmv  18mmHg) pressione capillare polmonare normale (Pmv  18mmHg) Qf = Kf [(P mv -P is )- delta (Ponc mv -Ponc is )] Danno polmonare = aumentata permeabilità capillare

32 Possibili cause di edema polmonare lesionale: Infezioni polmonari diffuse di varia eziologia Infezioni polmonari diffuse di varia eziologia Inalazione di materiale gastrico Inalazione di materiale gastrico Inalazione di sostanze tossiche o irritanti Inalazione di sostanze tossiche o irritanti Overdose da narcotici Overdose da narcotici Gravi stati di shock Gravi stati di shock Politraumatizzati Politraumatizzati Patologie originate a livello extrapolmonare (pancreatiti, sepsi, embolie grassose o di liquido amniotico) Patologie originate a livello extrapolmonare (pancreatiti, sepsi, embolie grassose o di liquido amniotico) Coagulazione intravascolare disseminata Coagulazione intravascolare disseminata

33 Sospetto diagnostico Dispnea Dispnea Tachipnea Tachipnea Tachicardia Tachicardia Cianosi Cianosi Ipertermia Ipertermia EGA: Ipossiemia marcata con PaO 2 <55-60 mmHg Ipercapnia con PaO 2 >45 mmHg Radiografia del torace: caratterizzata da un infiltrati polmonari bilaterali e diffusi, con aspetto inizialmente nodulare. Emodinamica: pressione capillare polmonare  18mmHg o assenza di segni clinico-radiologici indicativi di ipertensione atriale sinistra. ALI: PaO 2 /FiO 2  300mmHg; ARDS:PaO 2 /FiO 2 <200 mmHg ALI: PaO 2 /FiO 2  300mmHg; ARDS: PaO 2 /FiO 2 <200 mmHg

34 Terapia Principali finalità terapeutiche: 1. Ripristino di adeguati livelli di ossigenazione 2. Controllo del bilancio dei liquidi 3. Attenuazione della lesione infiammatoria polmonare

35 1. Ripristino di adeguati livelli di ossigenazione Ventilazione meccanica Ossigenoterapia ad alti flussi Tecniche non invasive PaO 2 <60mmHg Strategia ventilatoria Bassi volumi polmonari (6-10 ml/Kg massa magra) Bassi volumi polmonari (6-10 ml/Kg massa magra) Pressione positiva tele-espiratoria (PEEP) Pressione positiva tele-espiratoria (PEEP) Ipossiemia refrattaria

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37 Overdose da eroina LesionaleEmodinamico Coma Coma Miosi Miosi Bradipnea (3-4 atti/min) Bradipnea (3-4 atti/min) Terapia IOT e ventilazione meccanica se GCS <8 Naloxone 0,4 mg ev, im o sc da ripetere dopo 2-3 minuti fino ad un max di 3 somministrazioni

38 Edema polmonare da alta quota Edema neurogeno Causata da una rapida ipossiemia che determina vasocostrizione polmonare e successivo edema Cause: shock ischemico o emorragico, trauma cranico, convulsioni L’incremento della pressione endocranica aumenta le catecolamine con successiva riduzione della funzione ventricolare sx ed incremento della PA

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