CENNI DI ANATOMIA NELL’ARTO INFERIORE CI SONO DUE SISTEMI VENOSI

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1 CENNI DI ANATOMIA NELL’ARTO INFERIORE CI SONO DUE SISTEMI VENOSI
SUPERFICIALE PROFONDO  ( collegati tra loro dalle vene perforanti ) TUTTE LE VENE SONO MUNITE DI VALVOLE CHE HANNO IL COMPITO DI FAVORIRE IL RITORNO VENOSO. IL FLUSSO VENOSO DI RITORNO È RESO FUNZIONALE OLTRE CHE DAL GRADIENTE PRESSORIO, ATTIVATO DALLA POMPA CARDIACA, ANCHE DALLA POMPA MUSCOLARE E PLANTARE

2 CENNI DI ANATOMIA

3 CENNI DI ANATOMIA

4 CENNI DI ANATOMIA

5 CENNI DI ANATOMIA

6 MALATTIE VENOSE LE MALATTIE VENOSE POSSONO ESSERE CAUSATE DA:
UN PROCESSO INFIAMMATORIO PROBLEMI DI COAGULAZIONE STASI SI POSSONO SUDDIVIDERE IN: MALATTIE VENOSE SUPERFICIALI MALATTIE VENOSE PROFONDE FLEBITI TROMBOSI VENOSE SUPERFICIALI VARICI TROMBOSI VENOSE PROFONDE VARICI

7 MALATTIA TROMBOEMBOLICA
DEFINIZIONE MALATTIA TROMBOEMBOLICA: condizione anatomo-clinica costituita da una trombosi del circolo venoso profondo degli arti inferiori (Trombosi Venosa Profonda) associata o meno ad embolia polmonare (EP) MALATTIA TROMBOEMBOLICA TVP EP

8 La malattia tromboembolica è caratterizzata da:
elusività della diagnosi clinica trasversalità della malattia stessa Da Rabbia “Malattia tromboembolica venosa e filtri cavali” Ed. Min. Med

9 Infiltrato leucocitario
Trombosi Infiltrato leucocitario Lisi Danno tissutale Ricanalizzazione Fibrosi parietale

10 TVP: evoluzione Dopo 7 gg. lisi del trombo in 44% dei casi
Dopo 90 gg. 14 % rimane ostruito Dopo 1 anno 2/3 degli arti presentano incompetenza valvolare

11 TVP: ricanalizzazione del trombo
Infiltrato leucocitario 8° g. La maggior parte delle ricanalizzazioni avviene nelle prime 6-12 settimane (87%)

12 TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP)
Per Trombosi Venosa Profonda si intende l'occlusione di un vaso venoso in un qualsiasi distretto del nostro organismo, sostenuta dalla formazione di trombi nel contesto del suo lume. Le sedi più frequentemente interessate sono gli arti inferiori I fattori che predispongono alla trombosi venosa profonda si possono sintetizzare nella Triade di Virchow: IPERCOAGULABILITA' (incremento della viscosità del sangue) RIDUZIONE DEL FLUSSO EMATICO (stasi) DANNO ENDOTELIALE (modificazione della parete vascolare)

13 incidenza di patologia tromboembolica per 100.000 abitanti
EPIDEMIOLOGIA incidenza di patologia tromboembolica per abitanti TVP EP Nat. H. Disharge ( ) Worcester (short stay h.) Hansson (1997) Università di PISA 100 Le donne in età fertile risultano 5 volte più esposte al rischio di un evento tromboembolico (Rosendaal FR 1999)

14 malattia tromboembolica e chirurgia senza profilassi
EPIDEMIOLOGIA malattia tromboembolica e chirurgia senza profilassi CHIRURGIA TVP EP EP FATALE Generale 25% 1.6% 0.65% Colorettale 35% -- 2.9% Neurochirurgia 1.5% 0.5% Protesi d’anca 51% 4.9% 1.2% Protesi ginocchio 53% 4.4% Collo del femore 47% 5% Urologia 23% Ginecologia 18% 4% 0.2% Oncologia 40% 7% 2.5% Da Gagnadoux F et Al 1998 modificata

15 Contraccettivi orali e malattia tromboembolica
EPIDEMIOLOGIA Contraccettivi orali e malattia tromboembolica Estrogeni (µg) Incidenza/10000 donne/anno < > Cumulativa

16 Distribuzione degli eventi tromboembolici in gravidanza
EPIDEMIOLOGIA Distribuzione degli eventi tromboembolici in gravidanza 35 29% 30 25 21% 19% 20 15 12% 9% 10 7% 5 3% 0-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-35 > 35 Settimana di gestazione R. B. Gherman, Goodwin T.M. et Al. (Obstet Gynecol 1999: 730-4)

17 Prevenzione della TVP post-operatoria in Chirurgia Generale
Strategie N° di trial N° Pz incidenza TVP riduzione del RR(%) Non profilassi LDH LDH + DIE LMWH Antic. Orali Dermatan solfato* Destrano Aspirina IPC GES LDH=eparine a basse dosi; DIE=diidroergotamina; LMWH=eparine a basso p.m.; IPC=compressione pneumatica intermittente; GES=calze elastiche graduate *in soli Pz sottoposti a chirurgia oncologica (427) da CLAGETT et Al, 1998

18 VALUTAZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO PERI-OPERATORIO
Criteri Rischio di TVP % Rischio EP % Rischio EP fatale Basso Chirurgia minore < 30’ senza altri FdR Chirurgia maggiore < 40aa senza altri FdR < 10 0.2 0.002 Medio Chirurgia maggiore > 40aa senza altri FdR Chirurgia minore con pregressa TVP 10-40 0-2 Elevato Chirurgia Ortopedica Maggiore o frattura d’anca o di ginocchio Chirurgia addominale o pelvica per neoplasia Chirurgia maggiore con pregressa TVP Paralisi o amputazione degli arti inferiori 40-80 2-10 0.4-5

19 Per quanto tempo bisogna protrarre la profilassi?
La trombosi venosa post-chirurgica può verificarsi anche a distanza dall’intervento dopo interruzione della profilassi. Per quanto tempo bisogna protrarre la profilassi? 1 settimana (incidenza 10%) 4 settimane (incidenza 5%) p = 0.49 I. Lausen, R Jensen et Al Eur J Surg 1998; 164:

20 FATTORI DI RISCHIO ACQUISITI
TOTALE PZ. PERCENTUALE Pregressi episodi 32 23.3% Neoplasie 22 16% Recenti interventi chir. 15 10.9% Obesità 12 8.7% Insuff. venosa cronica 3 2.1% Eventi post traumatici 10 7.3% Contraccezione orale 4 2.9% (U.O. Chir. Vasc. Chieti)

21 FATTORI DI RISCHIO CONGENITI
CASI PERCENTUALE PREGRESSA TVP Deficit di AT III 4 2.9% 2 Deficit proteina C 5 3.6% 3 Deficit di proteina S 2.2% Fattore V Leiden 19 13.9% (U.O. Chir. Vasc. Chieti)

22 LOCALIZZAZIONI

23 EVOLUZIONE DEL TROMBO Propagazione Dissoluzione Embolizzazione
Organizzazione e ricanalizzazione

24 ANATOMIA PATOLOGICA Emboli a stampo EP massiva

25 SINTOMATOLOGIA TVP Dolore (sens. 0.90) (segni di Homans e Bauer)
Senso di tensione (sens. 0.80) Calore Eritema Cianosi Edema Dilatazione delle vene superficiali (spec. 0.82) Valore predittivo POS 0.55 NEG 0.66 K. Haeger, Angiology :

26 TVP edema arto inf sx Gangrena venosa

27 DIAGNOSTICA D-dimero ELISA Alta sensibilità Bassa specificità
Utilizzo in associazione con lo score clinico

28 TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP)
DIAGNOSTICA STRUMENTALE

29 TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP)
ECOCOLORDOPPLER

30 TVP e US: acuta (0-2 sett.) ECO Trombo ipoecogeno
Distensione della vena Trombo flottante DOPPLER Mancata risposta alla compressione distale Flusso continuo distale Diminuita fasicità prossimale

31 TVP e US: subacuta (2-6 sett.)
ECO Aumento ecogenicità Riduzione diametro del trombo Parziale compressibilità Calibro della vena normale DOPPLER Come in acuto se occludente Risposta alla compressione distale Difetto di riempimento

32 TVP e US: cronica (> 6 sett.)
ECO Marcata ecogenicità Calibro vena normale o ridotto Irregolarità parietali Anomalie valvolari DOPPLER Incompetenza valvolare Circolo collaterale

33 ECOCOLORDOPPLER Vena femorale con flusso normale
Vena femorale occlusa con assenza di flusso

34 Trombo flottante della vena femorale
ECOCOLORDOPPLER Trombo flottante della vena femorale

35 TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP)
ECOCOLORDOPPLER

36 ECOCOLORDOPPLER L’ultrasonografia va considerata la metodica
diagnostica di prima scelta per la diagnosi di TVP prossimale nel paziente sintomatico. In caso di esami dubbi o discordanti bisogna prendere in considerazione metodiche diagnostiche alternative . SICVE, raccomandazione grado A, livello 1a

37 Angio-TC: EP ramo principale dx

38 Angio-TC: TVP vena iliaca sx

39 Angio-TC: TVP vena poplitea sx

40 Angio RMN: TVP vena iliaca dx

41 ANGIOGRAFIA POLMONARE

42 FLEBOGRAFIA: TVP femoro-poplitea bilaterale

43 TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP)
TRATTAMENTO Eparina Anticoagulanti orali Farmaci trombolitici TERAPIA FARMACOLOGICA FILTRI CAVALI ELASTOCOMPRESSIONE TROMBECTOMIA VENOSA

44 Filtro Greenfield Filtro LGM

45 Filtro ALN Filtro Günther

46 FILTRO GREENFIELD Rx diretta Cavografia pre e post-impianto

47 RIMOZIONE

48 Clip di De Weese

49 TROMBECTOMIA VENOSA

50 MALATTIE VENOSE SUPERFICIALI
FLEBITI: SONO PROCESSI FLOGISTICI A CARICO DELLE VENE PIU’ SUPERFICIALI, HANNO LA CARATTERISTICA D’INTERESSARE PICCOLI TRATTI VENOSI, SPESSO SPARISCONO SPONTANEAMENTE TROMBOSI VENOSE SUPERFICIALI: SONO CAUSATE DA UNA FORMAZIONE DI TROMBI PER UN’ANOMALA AGGREGAZIONE PIASTRINICA. 

51 TROMBOFLEBITI SUPERFICIALI (TVS)
È CONSIDERATA UNA MALATTIA BENIGNA, GENERALMENTE QUALE COMUNE COMPLICANZA DELLE VENE VARICOSE TUTTAVIA PUÒ: EVOLVERE IN EMBOLIA POLMONARE ED ESSER FATALE IN ANNI RECENTI È STATA EVIDENZIATA LA CONCOMITANZA DI TVP OCCULTE IN CORSO DI TVS TERAPIA NELLA MAGGIORANZA DELLE TROMBOFLEBITI VARICOSE O NON, VICEVERSA, A FIANCO DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA (ANTIINFIAMMATORIA/EPARINICA), LA COMPRESSIONE ELASTICA SEMPRE UNITA ALLA DEAMBULAZIONE TROVA LA PRIMA INDICAZIONE AL TRATTAMENTO ED ALLA PREVENZIONE DELL’ESTENSIONE I PAZIENTI CON TROMBOFLEBITI SUPERFICIALI HANNO SEMPRE INDICAZIONE ALLA COMPRESSIONE E DEAMBULAZIONE ED APPARE RACCOMANDABILE LO STUDIO ECO-DOPPLER SIA DEL CIRCOLO SUPERFICIALE CHE PROFONDO

52 INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA
VARICI SI DEFINISCONO VARICI QUELLE VENE CHE HANNO SUBITO UN PROCESSO DI DILATAZIONE E ALLUNGAMENTO LE CAUSE POSSONO ESSERE:  ESSENZIALI: QUANDO DIPENDONO DA UN MALFUNZIONAMENTO O ALTERAZIONE LOCALIZZATE DELLA PARETE VENOSA.  SECONDARIE: DOVUTE AD OSTRUZIONI DEL SISTEMA VENOSO PROFONDO, EREDITARIETÀ, MALATTIE NEOPLASTICHE. 

53 INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA
VARICI ESSENZIALI  DIAGNOSI  LA COMPARSA DELLE VARICI È DETERMINATA DALLA ROTTURA DI UN DELICATO EQUILIBRIO CHE SI STABILISCE TRA PARETE VENOSA, VALVOLE, PRESSIONE ENDOVASALE. I PRINCIPALI FATTORI PREDISPONESTI SONO: EREDITARI, ALTERAZIONI CONGENITE. QUESTI FATTORI POSSONO DIVENTARE DETERMINANTI QUANDO SI SOMMANO SITUAZIONI FISIOLOGICHE QUALI: GRAVIDANZA, OBESITÀ, SEDENTARIETÀ, CALORE, ALTERAZIONI ORTOPEDICHE (PIEDI PIATTI, LUSSAZIONE DELL’ANCA), ETILISMO, SENILITÀ. 

54 INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA
LO SCOPO DELLA CHIRURGIA DELLE VARICI È LA RISOLUZIONE DEL MOMENTO VARICOSO A SCOPO SINTOMATOLOGICO, PREVENTIVO O TERAPEUTICO DELLE COMPLICANZE, FERMO RESTANDO IL CARATTERE EVOLUTIVO DELLA MALATTIA VARICOSA. GLI ASPETTI SINTOMATOLOGICI E ANATOMO-PATOLOGICI CHE MOTIVANO LA SCELTA CHIRURGICA SONO: PRESENTAZIONE CLINICA ED ASPETTO ESTETICO SINTOMATOLOGIA DOLOROSA PESANTEZZA ALLE GAMBE FACILE AFFATICABILITÀ DELL’ARTO TROMBOSI VENOSA SUPERFICIALE VARICORRAGIA IPERPIGMENTAZIONE DELLA CAVIGLIA LIPODERMATOSCLEROSI ATROFIA BIANCA ULCERAZIONE

55 INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA
TERAPIA DELLE VARICI ESSENZIALI  IL PRINCIPALE TRATTAMENTO È QUELLO CHIRURGICO. LA TECNICA PIÙ UTILIZZATA È QUELLO DENOMINATA “STRIPPING”. ESSA CONSISTE NELL’ISOLARE LA SAFENA DA ASPORTARE CON UNA LEGATURA PER POI STRAPPARLA CON UNO SPECIALE CATETERE AD OLIVA. NELL’APPLICARE QUESTA TECNICA OCCORRE PORRE GRANDE ATTENZIONE ALLE CONDIZIONI DELLE VENE PERFORANTI, CHE DEVONO ESSERE IN PERFETTE CONDIZIONI. VIENE AASOCIATA O MENO ALLA VARICECTOMIA SECONDO MULLER NEI CASI MENO GRAVI E PIÙ LOCALIZZATI PUÒ ESSERE UTILIZZATA LA TERAPIA SCLEROSANTE, CHE CONSISTE NELL’INTRODUZIONE DI PARTICOLARI MEDICAMENTI CHE PROVOCANO LA CHIUSURA DI VENE IN PARTICOLARI PUNTI, IN MODO DA RIDURRE IL SOVRACCARICO. L’ALTERNATIVA ALLA TERAPIA CHIRURGICA È SOLTANTO LA ELASTICO-COMPRESSIVA (USO DI PARTICOLARI CALZE ELASTICHE).