Aneurisma aorta addominale (AAA) Epidemiologia (USA)

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1 Aneurisma aorta addominale (AAA) Epidemiologia (USA)
9.000 decessi /anno per rottura AAA Incidenza di AAA pari al 9% in pz. di età>65 aa (studi di screening basati sulla popolazione) pazienti /anno operati in elezione 1.400 – morti / anno dopo intervento in elezione (4-8%)

2 AAA: storia naturale 4 variabili
Spettanza di vita del paziente, incluse le co-morbidità Rischio di rottura dell’AAA Tasso di crescita dell’AAA Rischio di mortalità associata alla procedura chirurgica o endovascolare

3 AAA piccoli (4-5.5 cm) Trial clinici
UK trial ( ): pazienti randomizzati ADAM Study ( ) Aneurysm Detection And Management Veterans Affairs Study Group: 1136 pazienti randomizzati

4 UK small aneurysms Trial
1276 pazienti osservati in 93 ospedali 1090 reclutati (consenso informato) età aa (902 maschi, 188 femmine) diametro AAA cm (diam.medio 4,6 cm.) 527 randomizzati per sorveglianza ecografica 563 randomizzati per trattamento chirurgico Follow-up medio 8 anni (range 6-10 aa)

5 UK small aneurysm Trial
Sopravvivenza media: - 6.5 aa nel gruppo sorveglianza ecografica - 6.7 aa nel gruppo chirurgico Sopravvivenza cumulativa (Kaplan-Meier) a 6 aa = 64% nei due gruppi Mortalità p.o a 30 giorni 5.8% Frequenza di rottura 1.6% fino al 1998 e 3.2% dal 1998 al 2001 (Rischio di rottura per anno = 1%) La sopravvivenza non è incrementata dal trattamento chirurgico precoce a causa della non trascurabile mortalità p.o

6 UK small aneurysm Tial 200 pazienti (61%) del gruppo sorveglianza -> trattamento chirurgico: - accrescimento dell’AAA > 5.5 cm - AAA sintomatico (dolore addominale) - rottura AAA 8% dei pazienti sono passati erroneamente nell’altro gruppo 20% dei pazienti del gruppo sorveglianza operati per “fragilità” dell’AAA

7 ADAM Study 5083 con AAA pazienti osservati in screening ecografico in 126 centri 1136 pazienti randomizzati età 50 – 79 aa 99% maschi Diametro medio AAA 4.7 cm (4-5.5 cm) 567 randomizzati per sorveglianza ecografica 569 randomizzati per trattamento chirurgico Follow-up medio 4.9 aa (3.5-8 aa)

8 ADAM Study Ad un follow-up medio di 4.9 aa la sopravvivenza media è sovrapponibile nei due gruppi Mortalità p.o a 30 giorni 2 % Morbidità p.o. a 30 giorni 3% Frequenza di rottura 0.6% per anno Tasso di crescita AAA 0.32 cm/anno La sopravvivenza non è incrementata dal trattamento chirurgico precoce anche con una bassa mortalità

9 ADAM Study Compliance dei pazienti durante il follow-up di circa 85%
61% dei pazienti del gruppo sorveglianza -> trattamento chirurgico: - 27% con AAA cm - 53% con AAA 4.5 – 4.9 cm. - 81% con AAA 5.0 – 5.4 cm.

10 UK Trial e ADAM Study Conclusioni
Il trattamento chirurgico precoce degli aneurismi piccoli (< 5.5 cm) non aumenta la sopravvivenza a distanza dei pazienti. Il rischio di rottura per AAA è basso nei due studi (< 1% /anno). La sorveglianza ecografica garantisce una valutazione a distanza accurata e a basso costo dei pazienti con aneurismi piccoli.

11 UK Trial e ADAM Study Osservazioni e critiche
Caratteristiche della popolazione di pazienti selezionati nei due studi (ADAM) Qualifica dei centri reclutati nello studio (UK) Elevata compliance dei pazienti durante il follow-up ecografico (ADAM e UK) Mancanza di una valutazione morfologica dell’AAA (ADAM e UK) Elevato numero di pazienti operati nel gruppo di sorveglianza (ADAM e UK) Dopo 8 aa di follow-up la sopravvivienza è milgiore nel gruppo chirurgico nell’UK trial (53% vs 45%)

12 Decision making nel trattamento degli AAA piccoli
Rischio di rottura Rischio chirurgico in elezione Spettanza di vita del paziente Preferenza del paziente Trattamento endovascolare ? “… for patients with good life expectancy, low surgical risk, in centers with low surgical mortality, the issue of small AAA repair is not “if”, but “when”..” J. Cronenewett