La gestione del paziente in TAO Modena, 12 settembre 2015

Presentazione sul tema: "La gestione del paziente in TAO Modena, 12 settembre 2015"— Transcript della presentazione:

1 La gestione del paziente in TAO Modena, 12 settembre 2015
Marco Marietta AOU Modena

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3 La TAO : un problema sociale?

4 Dati di erogazione

5 La TAO : un problema organizzativo?

6 Problematiche organizzative della TAO
Garantire equità e facilità di accesso al monitoraggio di laboratorio Garantire equità e facilità di accesso alla prescrizione terapeutica da parte di personale qualificato Identificare il personale qualificato per la prescrizione di questi farmaci

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8

9 PDTA TAO obiettivi dei CTO Inizio fine
Definizione di agende CUP per primi accessi/bridging/paz complessi Definizione di modalità di accesso telefonico riservato a MMG 9/2015 Definizione con CTD di: Reportistica Indicatori di appropriatezza per CTO/CTD Criteri di ripresa in carico da parte di CTO 12/2015 Prescrizione PT NAO solo per via informatica (SOLE / PARMA GTS) Formazione degli operatori dei CTO per uniformare i comportamenti clinici Permanente (9/2017) Incontri mensili su: Criticità PDTA Analisi comportamenti prescrittivi dei NAO Discussione di casi complessi permanente

10 PDTA TAO obiettivi dei CTD Inizio fine
Utilizzo di agende CUP per primi accessi/bridging/paz complessi Definizione con CTO di: Reportistica Indicatori di appropriatezza Criteri di ripresa in carico da parte di CTO 9/2015 12/2015 Ripresa dell’attività formativa dei CTD su aspetti clinici ed informatici Incontri trimestrali su: Criticità PDTA Discussione di casi complessi 10/2015 permanente

11 PDTA TAO obiettivi dei CTD
Inizio fine Utilizzo di agende CUP per primi accessi/bridging/paz complessi Definizione con CTO di: Reportistica Indicatori di appropriatezza Criteri di ripresa in carico da parte di CTO 9/2015 12/2015 Ripresa dell’attività formativa dei CTD su aspetti clinici ed informatici Incontri trimestrali su: Criticità PDTA Discussione di casi complessi 10/2015 permanente

12 Con quale ordine guardare la schermata PRIMA di decidere la terapia
PARMA for dummies… Con quale ordine guardare la schermata PRIMA di decidere la terapia Nome e cognome Indicazione alla TAO, range INR e inizio terapia 12

13 Range terapeutici della TAO
Indicazione INR range Fibrillazione Atriale Valvulopatie mitraliche Protesi valvolari biologiche (3 mesi) Trombosi cavità cardiache Cardiomiopatia dilatativa ad alto rischio embolico 2-3 Protesi valvolari meccaniche Protesi meccaniche aortiche a doppio emidisco e senza altri fattori di rischio emboligeno Terapia della TVP/EP IMA ad alto rischio emboligeno + ASA Arteriopatia periferica trattata con by-pass venosi

14 Classi di rischio tromboembolico
VALVOLE MECCANICHE FA TEV ALTO >10%/anno di TE arterioso >10%/mese TEV MITRALICHE AORTICHE VECCHIE STROKE O TIA NEI 6 MESI PRECEDENTI CHADS2 >5 STROKE O TIA NEI 3 MESI PRIMA VALVULOPATIA REUMATICA TEV (3 MESI) GRAVE TROMBOFILIA (PC, PS, AT, APL, MULTIPLI) MODERATO 5-10%/anno di TE arterioso 4-10%/mese TEV AORTICHE BILEAFLET + UN FATTORE DI RISCHIO (FA, STROKE, TIA, CHF, >75 anni) CHADS2 3-4 TEV 3-12 MESI TROMBOFILIA NON GRAVE TEV RICORRENTE NEOPLASIA ATTIVA BASSO <5%/anno di TE arterioso <2%/mese TEV AORTICHE BILEAFLET SENZA FATTORI DI RISCHIO CHADS2 0-2 TEV >12 MESI 14

15 A B

16 Con quale ordine guardare la schermata PRIMA di decidere la terapia
PARMA for dummies… Con quale ordine guardare la schermata PRIMA di decidere la terapia Nome e cognome Indicazione alla TAO, range INR e inizio terapia Controllo precedente: valore e data aiutano a capire la storia recente Storico degli ultimi controlli e TTR: aiutano a capire se è un paziente stabile o instabile Eventuali osservazioni 16

17 C E D

18 Come decidere la terapia
PARMA for dummies… Come decidere la terapia Guardare INR di oggi Se il valore è in range, confermare la dose settimanale PARMA RIPORTA SEMPRE LA DOSE IN QUARTI DI CP 18

19 1 2 3

20 Come decidere la terapia
PARMA for dummies… Come decidere la terapia Guardare INR di oggi Se il valore è in range, confermare la dose settimanale PARMA RIPORTA SEMPRE LA DOSE IN QUARTI DI CP Decidere la data del controllo successivo: tranne che per valori estremi, ragionare in settimane: 1s/2s/3s/4s PARMA non ha sempre ragione…. 20

21 Ragionare in settimane
4 Ragionare in settimane

22 Verificare il Centro prelievi successivo

23 A B C E D

24 2 1 3

25 4 la proposta di PARMA è prudente perché il paz non è stabile e la dose proposta è diversa dalla dose media storica

26 Attenzione a visite sospese

27 Come decidere la terapia
PARMA for dummies… Come decidere la terapia E’ ragionevole una piccola variazione (≈10% della dose settimanale) se c’è un trend in salita/discesa o se il valore è verso il limite superiore/inferiore 27

28 INR in range 28

29 A B C E D

30 1 2 3

31 4 PROPOSTA DI PARMA

32 scrivete sempre le note cliniche interessanti
4 LA VOSTRA SCELTA

33 Attenzione a visite sospese

34 INR normale dopo valore basso

35 A B C E D

36 1 2 3

37 4 Quando?

38 Almeno lo stesso periodo precedente

39 INR normale dopo valore alto

40 A B C E D

41 PARMA NON RIESCE A FORMULARE PROPOSTE In questo caso, dà 1s di default
2 PARMA NON RIESCE A FORMULARE PROPOSTE In questo caso, dà 1s di default

42 2 3 4 Quando?

43 Visto il precedente, controllo a breve anche se è in range

44 Come decidere la terapia
PARMA for dummies… Come decidere la terapia Se il valore non è in range: Se lo scostamento rispetto al valore minimo o massimo del range è <20% aumentare o diminuire la dose settimane del 10% Se lo scostamento rispetto al valore minimo o massimo del range è >20% aumentare o diminuire la dose settimane del 20% In linea di massima, pensare a terapie SETTIMANALI sia come durata che come dosaggi 44

45 <20%

46 Se PARMA non riesce e proporre uno schema, dà 1s di default
B C D E Se PARMA non riesce e proporre uno schema, dà 1s di default

47 Usare ripartizione bassa
1 2 3 Usare ripartizione bassa

48 Su variazioni < 20% si può anche essere confidenti per il controllo successivo

49 3 settimane

50 A B ! C E D

51 1 ! 2 3

52 4

53 <20% ma...

54 A B C E D

55 3 PROPOSTA DI PARMA 1 2

56 La nostra scelta: è una TVP recente
3 La nostra scelta: è una TVP recente 1 2

57

58 < 20% in paz con valvola meccanica
Proposta del programma 58

59 A B ! C E D

60 1 2 ATTENZIONE: Visto il trend e la recente instabilità, ragionare su una terapia di pochi gg e NON SETTIMANALE

61 Terapia di pochi gg

62 Terapia di pochi gg

63 > 20%

64 A B C E D

65 1 ?

66 2 3 ?

67 In genere, variazioni >20% vanno controllate dopo 1 settimana

68 Come decidere la terapia
PARMA for dummies… Come decidere la terapia Se il valore non è in range: Se lo scostamento rispetto al valore minimo o massimo del range è <20% aumentare o diminuire la dose settimane del 10% Se lo scostamento rispetto al valore minimo o massimo del range è >20% aumentare o diminuire la dose settimane del 20% In linea di massima, pensare a terapie SETTIMANALI sia come durata che come dosaggi Se il valore è MOLTO ALTERATO pensare a un controllo prima di una settimana 68

69 A B C E D

70 Iperdosaggio asintomatico
INR Dose 1° giorno Dose gg successivi Controllo INR < 5 Ridotta del 50% Ridotta del 10-20% Entro 7 gg 5-6 Sospendere Entro 4 gg 6-8 Konakion 2 mg per os Il giorno dopo o appena possibile >8 Konakion 4 mg per os FCSA, 2014 70

71 1 2 ATTENZIONE: Visto il trend e la recente instabilità, ragionare su una terapia di pochi gg e NON SETTIMANALE

72 Terapia di pochi gg

73 [0.5-1 sotto al limite inferiore]
INR sub-terapeutico [0.5-1 sotto al limite inferiore] Considerare: il valore assoluto di INR Il valore precedente Il rischio TE del paziente Aumentare la dose di AVK anche con piccola dose di carico (es +50% il primo giorno) Ricontrollare INR dopo 2-3 gg (5-7 gg se differenza 0.5) Considerare EBPM a dosi intermedie solo per pazienti a rischio TE molto elevato FCSA, 2014 73

74 A B ! C D E

75 In questo caso si ragiona su una terapia di pochi gg e NON SETTIMANALE
1 2 ATTENZIONE: In questo caso si ragiona su una terapia di pochi gg e NON SETTIMANALE

76 Bridging?

77 A ! B C E D

78 1 2 Anche in questo caso si ragiona su una terapia di pochi gg e NON SETTIMANALE

79 Ragionare su pochi gg di terapia

80 INR > 5 80

81 A B E C D

82 1

83 Iperdosaggio asintomatico
INR Dose 1° giorno Dose gg successivi Controllo INR < 5 Ridotta del 50% Ridotta del 10-20% Entro 7 gg 5-6 Sospendere Entro 4 gg 6-8 Konakion 2 mg per os Il giorno dopo o appena possibile >8 Konakion 4 mg per os FCSA, 2014 83

84 CONTROLLO ENTRO 4 GG CIRCA
2 NO: CONTROLLO ENTRO 4 GG CIRCA 1

85 riduzione e controllo entro 4 gg
2 IPOTESI 1 (SOFT): riduzione e controllo entro 4 gg

86 Konakion + riduzione e controllo entro 4 gg
2 IPOTESI 2 (hard): Konakion + riduzione e controllo entro 4 gg

87 IPOTESI 3: se controllo non possibile entro 4 gg
2 IPOTESI 3: se controllo non possibile entro 4 gg

88 Konakion + riduzione e controllo entro 4 gg
IPOTESI 2 (hard): Konakion + riduzione e controllo entro 4 gg 1 ?

89 Ragionare su pochi gg di terapia

90 Ragionare su pochi gg di terapia

91 quando NON sospendere Coumadin
Bridging: quando NON sospendere Coumadin Chirurgia cutanea Cataratta con anestesia topica Artrocentesi e iniezioni in tessuti molli e articolari Mielobiopsia e biopsia osteo-midollare Avulsioni dentarie e procedure odontoiatriche semplici Controllare un INR pochi giorni prima e riportarlo in range FCSA, 2014 91

92 una pratica da abbandonare?
Bridging: una pratica da abbandonare? 92

93 Classi di rischio tromboembolico
VALVOLE MECCANICHE FA TEV ALTO >10%/anno di TE arterioso >10%/mese TEV MITRALICHE AORTICHE VECCHIE STROKE O TIA NEI 6 MESI PRECEDENTI CHADS2 >5 STROKE O TIA NEI 3 MESI PRIMA VALVULOPATIA REUMATICA TEV (3 MESI) GRAVE TROMBOFILIA (PC, PS, AT, APL, MULTIPLI) MODERATO 5-10%/anno di TE arterioso 4-10%/mese TEV AORTICHE BILEAFLET + UN FATTORE DI RISCHIO (FA, STROKE, TIA, CHF, >75 anni) CHADS2 3-4 TEV 3-12 MESI TROMBOFILIA NON GRAVE TEV RICORRENTE NEOPLASIA ATTIVA BASSO <5%/anno di TE arterioso <2%/mese TEV AORTICHE BILEAFLET SENZA FATTORI DI RISCHIO CHADS2 0-2 TEV >12 MESI 93

94 94

95 Un’ipotesi di schema: prima
Giorno -5 Stop warfarin Giorno -4 ALTO RISCHIO TE: EBPM a dosi terapeutiche ridotte (enoxa 70 UI/kgx2) MODERATO RISCHIO: EBPM profilattica (4000 UI/die)? BASSO RISCHIO TE: sospendere solo Coumadin Funzione renale e peso!! Giorno -3 Idem Giorno -2 Giorno -1 Idem, ma ultima dose EBPM almeno 24 ore prima se terapeutica Idem, ma ultima dose EBPM almeno 12 ore prima se profilattica Controllare INR e procedere se <1.5 Se INR somministrare Konakion 10 2 mg una fiala da bere e ricontrollare INR dopo 12 ore Giorno 0 EBPM profilattica 6-12 ore dopo la procedura se basso rischio emorragico Giorno +1 EBPM come prima (almeno 12 ore dopo fine procedura) Warfarin dose solita Giorno+2 Eparina come giorno +1 95

96 Un’ipotesi di schema: dopo
Giorno -5 Stop warfarin Giorno -4 ALTO RISCHIO TE: EBPM a dosi terapeutiche ridotte (enoxa 70 UI/kgx2) MODERATO/BASSO RISCHIO TE: EBPM profilattica (4000 UI/die) Funzione renale e peso!! Giorno -3 Idem Giorno -2 Giorno -1 Idem, ma ultima dose EBPM almeno 24 ore prima se terapeutica Idem, ma ultima dose EBPM almeno 12 ore prima se profilattica Controllare INR e procedere se <1.5 Se INR somministrare Konakion 10 2 mg una fiala da bere e ricontrollare INR dopo 12 ore Giorno 0 EBPM profilattica 6-12 ore dopo la procedura se basso rischio emorragico Giorno +1 EBPM come prima (24-72 ore dopo fine procedura) Warfarin dose solita ore dopo procedura Giorno+2 Eparina come giorno +1 Warfarin dose solita 96