III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera) G. Bandiera Le tecniche chirurgiche sull’asse carotideo XXI Congresso Nazionale A.C.O.I.

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2 III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera) G. Bandiera Le tecniche chirurgiche sull’asse carotideo XXI Congresso Nazionale A.C.O.I. Roma, 5 - 8 Giugno 2002

3 Endoarterectomia Carotidea (EC) III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

4 Endoarterectomia Carotidea (EC) III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

5 Endoarterectomia Carotidea (EC) III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

6 Endoarterectomia Carotidea (EC) III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

7 La carotide “sintomatica” T.I.A. = Attacco ischemico transitorio (<24 ore) R.I.N.D. = Deficit neurologico ischemico reversibile (>24 ore e <3 settimane) P.R.I.N.D. = idem, “parzialmente” reversibile Ictus (o Stroke) = Deficit neurologico mortale o grave e persistente III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

8 Selezione dei pazienti sintomatici ECST (European Carotid Surgery Trial): il limite di stenosi per l’intervento di EC deve essere portato all’80% NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy): l’EC in p.ti con stenosi dal 50 al 69% offre un lieve ma significativo beneficio III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

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10 l’apparente discrepanza si spiega con i differenti metodi utilizzati per misurare il grado di stenosi III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

11 comparazione del grado di stenosi della C.I. valutato secondo il NASCET e l’ECST carotide esterna carotide interna carotide comune ipotetica posizione della parete carotidea NASCET A-B C-B C ECST A NASCET ECST 30 65 40 70 50 75 60 80 70 85 80 91 90 97

12 ECST NASCET decessi1.0% 1.1% stroke invalidanti2.5% 1.8% (1/3 intraop.) stroke non invalidanti3.5% 4.5% (2/3 postop.) ECST (European Carotid Surgery Trial) Lancet, 1998;351:1379 NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) Ferguson GG et al., Stroke, 1999;30:1751 P.ti sintomatici, follow up a 30 gg: III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

13 NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) Ferguson GG et al., Stroke, 1999;30:1751 ferita: 9,1% (3% gravi) ematomi:7.0% infezioni:2,0% altro:0.1% Lesioni nn. cranici: 8,6% (nessuna grave) facciale:2.2% vago:2.5% spinale access.:0.2% ipoglosso:3.7% Altre complicanze su 1415 p.ti sintomatici operati Stroke a 2 anni: operati: 9% controlli non operati: 26% III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

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16 La carotide “asintomatica” III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

17 Selezione dei pazienti asintomatici AHA (American Heart Association) SICVE (Società Italiana di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare) III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

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21 ACAS (American Carotid Asymptomatic Study) Jama, 1995;273:1421 Stroke e/o morte correlata a 2,7 anni su 1662 pazienti: 5.1% negli operati 11.0% nei controlli non operati (= riduzione del rischio del 53%) III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

22 chirurgia di rivascolarizzazione carotidea EC semplice EC + angioplastica (patch in vena o PTFE) EC per eversione Bypass (vena o PTFE o Dacron) Innesto (vena o PTFE o Dacron) III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

23 Problematiche anatomiche

24 Lesioni nervose vago ipoglosso faciale r. buccale r. mandibolare r. discendente

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35 da Cao P.G. e coll, 2002

36 Shunt o no? III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera) NO Shunt Shunt Totali 73 (62%)44 (38%) NO Emboli 5410 Emboli19 (26%)34 (77%) Gordon JK, 1996 contro: maggior rischio di microembolie, maggiore durata dell'intervento

37 III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

38 Bypass (venoso) c. comune - c. interna

39 anastomosi termino-terminaleinterposizione protesica (o venosa)

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41 III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

42 Resezione-anastomosi della c. interna

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47 III Divisione di Chirurgia Vascolare IRCCS - IDI (Primario: G. Bandiera) Casistica 5/1997 - 5/2002

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50 Risultati peri-operatori ECST NASCET Personali decessi 1.0% 1.1% 2 (0,7%) stroke invalidanti 2.5% 1.8% (1/3 intraop.) 2 (0,7%) stroke non invalidanti 3.5% 4.5% (2/3 postop.) 6 (2,3%)

51 III Divisione di Chirurgia Vascolare IRCCS - IDI (Primario: G. Bandiera) Casistica 5/1997 - 5/2002 Risultati peri-operatori NASCET Personali ferita: 9,1% 15 (5%) ematomi:7.0% 15 (5%) infezioni:2,0% 0 altro:0.1% 0 Lesioni nn. cranici: 8,6% 3 (1%) facciale:2.2% 1 (0,3%) vago:2.5% 0 spinale access.:0.2% 0 ipoglosso:3.7% 2 (0,7%)

52 EC in ANESTESIA GENERALE anestesia generale: 233 (78,2%) anestesia del glomo: lidocaina 1%: 1-2 ml eparina sistemica: 1 mg/kg p.c. (2 mg se shunt) stump pressure: se anestesia generale shunt in: se stump press.<30 mmHg vessel cloud:sempre (raramente clamps) sol. eparinata:intravasale e per lavaggi se sutura diretta: filo in polipropilene 5 o 6.0 se patch: PTFE, patch e filo 5 o 6.0 drenaggio aspirativo: sempre (rimosso in I-II p.o.) T.I.: 24 ore III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

53 EC in ANESTESIA GENERALE shunt sempre se stump press.<30 mmHg III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

54 EC in ANESTESIA LOCALE anestesia locale: 65 (22,8%) anestesia del glomo: lidocaina 1%: 1-2 ml eparina sistemica: 1 mg/kg p.c. (2 mg se shunt) controllo paziente:verbale e motorio (squeezing) shunt: se intolleranza al clampaggio vessel cloud:sempre (raramente clamps) sol. eparinata:intravasale e per lavaggi se sutura diretta: filo in polipropilene 5 o 6.0 se patch: patch e filo 5 o 6.0 in PTFE drenaggio aspirativo: sempre (rimosso in I-II p.o.) T.I.: 0-24 ore III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

55 EC in ANESTESIA LOCALE III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera) premedicazione: meperidina 100mg+atropina 0.5mg+deidrobenzoperidolo 1.25mg sedazione: remifentanil 0.04microg/Kg/min in infusione continua anestetico: ropivacaina blocco cervic. superf.: 12 ml(0.5%) blocco cervic. prof.: 21 ml(0.7%) Tecnica di Moore: 3 iniezioni a livello di C2,C3.C4