ISCHEMIA INTESTINALE: RUOLO DEL CHIRURGO VASCOLARE

ISCHEMIA INTESTINALE: RUOLO DEL CHIRURGO VASCOLARE
Dr Diego Cognolato Direttore UOC Chirurgia Vascolare Ospedale San Bassiano

‘L’ostruzione dei vasi mesenterici è considerata una di quelle condizioni impossibili da diagnosticare , con prognosi infausta, per cui il trattamento è praticamente impossibile ’ A. Cokkins 1921

Arcata di Riobranco Arcata pancreatico duodenale superiore Arcata di Riolano Emorroidarie medie ed inferiori con Emorroidarie superiori

INSUFFICIENZA CELIACO-MESENTERICA EPIDEMIOLOGIA
- Fascia d’età maggiormente colpita: aa - Sesso: rapporto uomini/donne = 2/3 - Il fumo è il fattore di rischio maggiormente presente: 75% dei pazienti - Il 50% dei pazienti con ICMC presentano una AOAI associata e/o hanno una storia di pregressi interventi di chirurgia vascolare - Reperti autoptici non selezionati di adulti con età >60 aa., hanno evidenziato la presenza di lesioni critiche del tronco celiaco e dell’AMS rispettivamente nel 50% e nel 30% dei casi.

INSUFFICIENZA CELIACO-MESENTERICA EPIDEMIOLOGIA
L’incidenza dell’ischemia intestinale come complicanza della chirurgia aortica ricostruttiva è riportata dal 1,2 % al 2 % ( legatura o copertura dell’AMI e/o delle ipogastriche) 1-2 1- Fry PD. Colonic ischemia after aortic reconstruction. Can J Surg May 31 (3): 162-4 2-Brewster DC, Franklin DP, Cambria RP,Darling RC, Moncure AC,Lamuraglia GM, Stone WM, Abbott WM. Intestinal ischemia complicating abdominal aortic surgery. Surgery 1991 Apr; 109 ( 4): L’incidenza dell’ICM è stimata essere 1/ abitanti all’anno I pazienti sintomatici solitamente hanno una patologia ostruttiva significativa che coinvolge almeno 2 vasi mesenterici

INSUFFICIENZA CELIACO-MESENTERICA EZIOPATOGENESI
ISCHEMIA MESENTERICA ACUTA EMBOLIA TROMBOSI SU PLACCA ATS TROMBOSI VENOSA COMPLICANZA DI CHIRURGIA AORTICA SU BASE EMODINAMICA CRONICA -PLACCHE ATS -ARTERITI -DISSEZIONI

INSUFFICIENZA CELIACO-MESENTERICA
CLINICA CRONICA ACUTA Angina abdominis -dolore addominale -quadro subdolo che può insorgere lentamente e manifestarsi con melena o rettoraggia -sepsi -Dolore sordo crampiforme -Insorgenza tipicamente post prandiale dopo minuti -Si attenua dopo 1-3 ore -Comporta di una riduzione progressiva dell’assunzione di cibo -Diarrea da malassorbimento -Perdita di peso progressiva -Talvolta sanguinamento occulto -Spesso è associata a malattia vascolare polidistrettuale

DIAGNOSI Clinica Laboratorio evidenzia segni generici di malassorbimento ma non è in grado di orientare la diagnosi Ecodoppler documenta un mancato aumento del flusso splancnico postprandiale (studio dinamico del circolo splancnico) ANGIO-TAC ANGIOGRAFIA (proiezioni laterali)

TRATTAMENTO CHIRURGIA TRADIZIONALE ENDOVASCOLARE -STENT -ENDOPROTESI -BRANCH -TROMBECTOMIA -BYPASS ( IN VGS O PROTESI) ( ANTEROGRADO O RETROGRADO) By-pass anterogrado aorto-epatico in protesi PTFE Bypass aorto-mesenterico superiore retrogrado.

-SU BASE EMBOLICA: -presentazione improvvisa e dolorosa secondaria alla rapida occlusione del vaso e quindi all’impossibilità di formazione di circoli collaterali -eziologia: -fibrillazione atriale -cardiopatia ischemica ( IMA, aneurisma ventricolare) -cardiopatia reumatica -mixoma atriale -protesi valvolare -patologia aneurismatica -tumori primitivi o metastatici (polmone) -discoagulopatie

-SU BASE EMBOLICA: FONTE DELL’EMBOLO 20% 36% 46% CARDIOPATIA REUMATICA 5% 7% 13% SCONOSCIUTA 9% 6% 3% NON CARDIACA 66% 51% 38% CARDIOPATIA ATEROSCLEROTICA 70 63 52 ETA’ MEDIA 84% 87% 86% Esperienza del Massachusetts General Hospital 1982: 773 pz. 974 episodi embolici, escluse le embolie cerebrali

CASO CLINICO : EMBOLIA AMS -femmina di 73 anni -comparsa improvvisa di dolore addominale -recente TVP

Trombectomia con catetere di Fogarty dell’AMS

-TROMBOSI SU PLACCA: - evento che si verifica su arterie già stenotiche che vanno incontro ad occlusione - l’ischemia acuta può essere preceduto da una storia di angina abdominis - la trombosi su placca può essere determinata dai seguenti eventi: Calo della gittata cardiaca ( scompenso cardiaco o IMA ) Evoluzione della placca aterosclerotica ( emorragia in seno alla placca o trombosi parietale ) Inspissatio secondaria a disidratazione ( vomito , diarrea..)

-TROMBOSI SU PLACCA: CASO CLINICO: ANGINA ABDOMIS IN PAZIENTE CON TROMBOSI ASCENDENTE DELL’AORTA ADDOMINALE PORTATORE DI BYPASS AORTO-TRIPODE CELIACO E AMS -maschio di 74 anni -fumatore -sottoposto in altra sede a confezionamento di bypass aorto sottorenale -tripode celiaco e ams -viene ricoverato presso il nostro reparto per angina abdominis

Trombosi ascendente dell’aorta addominale a raso delle arterie renali Occlusione dei pregressi bypass mesenterici

Paziente trattato con confezionamento di bypass aorto-bifemorale + bypass protesico -AMS e AMI con pantaloon in VGS

AAAA A

-CONSEGUENTE A CHIRURGIA AORTICA Nel 20-25% della patologia aneurismatica dell’aorta addominale vi è un coinvolgimento delle arterie iliache comuni con necessità di estendere la sostituzione protesica o endoprotesica al distretto ipogastrico. L’interruzione bilaterale dell’arteria ipogastrica, durante la chirurgia degli aneurismi aorto-iliaci, si associa a complicanze ischemiche sul circolo pelvico come ischemia intestinale1, deficit neurologici agli arti inferiori,2-3 impotenza e claudicatio glutea5.

Per limitare il rischio di ischemia pelvica da embolizzazione dell’arteria ipogastrica, e quindi per preservare la circolazione ipogastrica nell’approccio endovascolare, l’industria ha recentemente sviluppato le endoprotesi biforcate branched.

-CONSEGUENTE A CHIRURGIA AORTICA ENDOVASCOLARE CASO CLINICO: ANEURISMA AORTICO ADDOMINALE + ANEURISMA IPOGASTRICO DESTRO -maschio di 83 anni -affetto da cardiopatia ischemica -pregressa PTCA coronarica -pregressa colecistectomia in VLS

BRANCA ILIACA COMUNE ESTENSIONE ILIACA ESTERNA BRANCH IPOGASTRICO

STUDIO ANGIOGRAFICO PRE-OPERATORIO

INSUFFICIENZA CELIACO-MESENTERICA INCANNULAZIONE IPOGASTRICA

ANGIOTC POST-OPERATORIA

-CONSEGUENTE A CHIRURGIA AORTICA CHIRURGICA: CASO CLINICO: VOLUMINOSO AAA + ANEURISMA ILIACO-IPOGASTRICO BILATERALE -femmina, 74 anni -artrite reumatoide -cardiopatia ipertensiva -pregressa EP in TAO -aneurismi poplitei bilaterali -BPCO Viene ricoverata in urgenza per riscontro di voluminoso aneurisma dell’aorta addominale

TRATTAMENTO MEDIANTE MESSA A PIATTO DI AAA+ CONFEZIONAMENTO DI INNESTO AORTO-BISILIACO + BYPASS PROTESICO-IPOGASTRICO BILATERALE E REIMPIANTO DELL’AMI REIMPIANTO AMI BYPASS PROTESICO-IPOGASTRICO

-SU BASE EMODINAMICA: CASO CLINICO : ANEURISMA DELL’AMS + FAV CON VENA MESENTERICA SUPERIORE -maschio di 78 anni -iperteso -FA in TAO Accesso in PS per dolore addominale e rialzo degli indici di funzionalità pancreatica. Esegue lo studio angioTC che evidenzia…..

STUDIO ANGIOTC PRE-OPERATORIO VMS ARTERIALIZZATA AMS

ANEURISMI DELLE ARTERIE VISCERALI

ANEURISMI DELLE ARTERIE VISCERALI -Patologia rara: prevalenza % -1/3 sono associati a patologia aneurismatica in altre sedi (altri vasi viscerali, aorta toraco-adddominale) -Rapporto M:F=1:4 (gravidanza), IV-VI decade -Fibrodisplastici, Collagenopatie, Ateroslerotici -Asintomatici -3% sintomatici (rottura, più frequente an. splenici) -importante fare DD con pseudocisti pancreatiche

STUDIO ANGIOGRAFICO PRE-OPERATORIO

Trattamento mediante posizionamento di endoprotesi Viabahn con esclusione dell’aneurisma dell’arteria mesenterica e della FAV tra arteria e vene mesenterica superiore.

STUDIO ANGIOGRAFICO POST-OPERATORIO

STUDIO ANGIOTC DI CONTROLLO A 6 MESI

CONCLUSIONI Importanza della rivascolarizzazione dei vasi ipogastrici durante la ricostruzione aortica ( sia chirurgica open che endovascolare) Riconoscimento precoce della causa dell’ischemia Scelta del trattamento chirurgico/endoluminale a seconda del caso clinico Il “tempo” è comunque l’unica variabile importante

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