IL PARTO PRETERMINE. PARTO PRETERMINE E’ il parto che si verifica prima della 37° settimana completa dall’inizio dell’ultima mestruazione.

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1 IL PARTO PRETERMINE

2 PARTO PRETERMINE E’ il parto che si verifica prima della 37° settimana completa dall’inizio dell’ultima mestruazione

3 PARTO PRETERMINE è la prima causa di ricovero nei reparti ostetrici interessa dall’8% al 12% di tutte le gravidanze è causa del 75% della mortalità e morbilità neonatale

4 PARTO PRETERMINE FATTORI DI RISCHIO ereditari materni socio-economici comportamentali fetali complicanze della gravidanza

5 PARTO PRETERMINE FATTORI DI RISCHIO ereditari materni socio-economici comportamentali fetali complicanze della gravidanza

6 PARTO PRETERMINE FATTORI DI RISCHIO: EREDITARI In uno studio eseguito su vari ceppi familiari, è stata riscontrata una tendenza ereditaria al parto pre-termine Ward K, Obstet Gynecol, 2005

7 PARTO PRETERMINE FATTORI DI RISCHIO ereditari materni socio-economici comportamentali fetali complicanze della gravidanza

8 PARTO PRETERMINE FATTORI DI RISCHIO MATERNI malformazioni uterine leiomiomi pregresso taglio cesareo interventi sull’utero: miomectomia, metroplastica, conizzazione

9 PARTO PRETERMINE FATTORI DI RISCHIO ereditari materni socio-economici comportamentali fetali complicanze della gravidanza

10 PARTO PRETERMINE FATTORI DI RISCHIO SOCIO-ECONOMICI nulliparità età 35 bassa statura e basso peso corporeo basso livello culturale gravidanze ripetute e ravvicinate razza nera

11 PARTO PRETERMINE FATTORI DI RISCHIO ereditari materni socio-economici comportamentali fetali complicanze della gravidanza

12 PARTO PRETERMINE FATTORI DI RISCHIO COMPORTAMENTALI fumo di sigaretta abuso di alcool uso di stupefacenti (cocaina) scarso stato nutrizionale attività lavorativa stressante

13 PARTO PRETERMINE FATTORI DI RISCHIO ereditari materni socio-economici comportamentali fetali complicanze della gravidanza

14 PARTO PRETERMINE FATTORI DI RISCHIO FETALI malformazioni macrosomia IUGR morte fetale

15 PARTO PRETERMINE FATTORI DI RISCHIO ereditari materni socio-economici comportamentali fetali complicanze della gravidanza

16 PARTO PRETERMINE FATTORI DI RISCHIO DETERMINATI DALLE COMPLICANZE GRAVIDICHE polidramnios gemellarità preeclampsia anomalie placentari (placenta previa, distacco di placenta)

17 PARTO PRETERMINE Fattori di rischio cervicali beanza cervicale asintomatica fin dalla 30° settimana dilatazione > 1 cm. accorciamento di più del 30% presenza di funneling

18 PARTO PRETERMINE Fattori di rischio Il 50% dei parti prematuri si verifica in assenza di condizioni predisponenti e fattori di rischio identificabili

19 PARTO PRETERMINE FATTORI DI RISCHIO Il rischio di ricorrenza di parto pretermine è stato dimostrato essere 3 volte superiore a quello di donne con un precedente parto a termine

20 TRAVAGLIO DI PARTO PATOGENESI La sensibilità del miometrio gravidico alle sostanze contrattili è fisiologicamente soppressa nel corso della gravidanza, mentre è massima nei confronti di quelle miorilassanti. Avvicinandosi al momento del parto si assiste ad un incremento graduale della capacità di risposta del miometrio alle sostanze contrattili

21 TRAVAGLIO DI PARTO RUOLO DEGLI ESTROGENI inducono la sintesi di prostaglandine inducono la formazione dei recettori per l’ossitocina facilitano le contrazioni uterine coordinate

22 PARTO PRETERMINE PATOGENESI Attualmente si ritiene che lo stimolo essenziale a scatenare prematuramente la contrattilità miometriale sia l’attivazione della secrezione di prostaglandine da parte della decidua e delle membrane fetali

23 PARTO PRETERMINE E INFEZIONI Si stima che nel 30% circa delle minacce di parto pretermine, che necessitano di un trattamento intra-ospedaliero, sia presente una causa infettiva

24 PARTO PRETERMINE RUOLO DELLE INFEZIONI

25 PARTO PRETERMINE I batteri vengono isolati nel 61% delle placente di donne con parto pretermine, con una frequenza 5 volte maggiore rispetto a quelle che partoriscono a termine

26 PARTO PRETERMINE I microrganismi coinvolti nell’etiologia del parto pretermine possono colonizzare la cavità amniotica attraverso le seguenti vie: ascendente (la più diffusa) ematica, con passaggio transplacentare transtubarica in modo accidentale (amniocentesi,…)

27 VAGINOSI BATTERICA Numerosi studi hanno evidenziato una significativa correlazione della vaginosi batterica, con un aumentato rischio di parto pretermine, rottura delle membrane, infezioni, IUGR

28 PARTO PRETERMINE Tra le diverse specie batteriche che colonizzano la vagina: Bacteroides fragilis Peptostreptococcus Fusobacterium Streptococcus viridans hanno la più alta attività fosfolipasica

29 PARTO PRETERMINE I batteri possono determinare la conversione del nativo acido arachidonico, presente a livello amniocoriale, a PGE2, tramite la produzione di fosfolipasi A2 e determinare, direttamente o indirettamente (produzione di endotossine), l’insorgenza delle contrazioni uterine

30 PARTO PRETERMINE RUOLO DELLE INFEZIONI La risposta immunitaria determina l’attivazione dei macrofagi, che elaborano citochine, come IL-1 e IL-6, che stimolano l’attività fosfolipasica e cicloossigenasica deciduale ed amniocoriale, con liberazione di PGE2 e PGF2alfa, in grado di attivare le contrazioni uterine

31 PARTO PRETERMINE RUOLO DELLE INTELEUCHINE L’ IL-8 svolge a livello cervicale un’azione attivatrice nei confronti dei neutrofili, provocandone la degranulazione, cui segue la liberazione di sostanze ad attività proteasica e collagenasica, che degradano la matrice extracellulare. Lo stesso si verifica durante il travaglio di parto ed è responsabile della dilatazione cervicale

32 Rottura delle membrane MODELLO PATOGENETICO La reazione infiammatoria stimolerebbe la produzione locale di PGs, interleuchine ed endotelina, che favorirebbero la produzione da parte delle decidua e del corion di enzimi proteolitici (elastasi e collagenasi), in grado di indurre la maturazione della cervice uterina e di alterare l’architettura delle membrane, favorendone la rottura

33 PARTO PRETERMINE RUOLO DELLE INFEZIONI L’attivazione della risposta immunitaria citochino mediata, è responsabile, forse in misura maggiore dell’attività lesiva microbica, dell’innesco di un meccanismo a “cascata” che porta al travaglio inevitabile, anche quando la causa scatenante (infezione) viene eliminata.

34 IL PARTO PRETERMINE ipotesi unitaria EPIDEMIOLOGIA soggetti a rischio | | basso status donna in socio-economico carriera | | infezioni stress

35 PARTO PRETERMINE La legislazione degli Stati Uniti d’America è molto più restrittiva, rispetto a quella europea, in materia di astensione del lavoro per le lavoratrici madri Risultato prevalenza PP negli USA 12% prevalenza PP in Europa 8%

36 PARTO PRETERMINE prevenzione La somministrazione settimanale di 1 fiala di progesterone caproato, tra la 16° e la 20° settimana, in gravide con un precedente parto pretermine, ha determinato una significativa riduzione dell’incidenza di PP (36% vs 55% nel gruppo placebo), ma anche di patologia perinatale. Meis PG, N Engl J Med, 2003

37 PARTO PRETERMINE prevenzione La riduzione di 1/3 dei parti pre-termine, in donne che avevano già avuto un parto pretermine, così come riportato nello studio del NEMJ, è responsabile di una riduzione complessiva dei PP di solo il 2% negli USA. Da qui la necessità di identificare altre gravide a rischio. Petrini J, Obstet Gynecol, 2005

38 PARTO PRETERMINE prevenzione In una meta-analisi, che ha coinvolto 2.175 donne, a rischio per parto pretermine, l’esecuzione del cerchiaggio cervicale non ha modificato l’incidenza di parto pretermine Drakeley A, Obstet Gynecol, 2003

39 PARTO PRETERMINE prevenzione La lunghezza della cervice è stata valutata in 47.123 donne; di queste 470 avevano una lunghezza ≤ 15 mm. ed a metà di queste è stato eseguito in modo random un cerchiaggio cervicale, ma tale procedura non ha modificato l’incidenza di parto pretermine Nikolaides KH, Lancet, 2004

40 PARTO PRETERMINE TERAPIA CHIRURGICA In gravide tra 18 e 26 settimane, con dilatazione cervicale e protrusione delle membrane, il cerchiaggio d’emergenza ha allungato la gravidanza di 5 settimane rispetto a quelle che non l’avevano eseguito Daskalakis G, Obstet Gynecol, 2005

41 PARTO PRETERMINE TERAPIA MEDICA Beta-agonisti (ritodrina, terbutalina, salbutamolo) Calcio-antagonisti (nifedipina) Inibitori dei recettori per l’ossitocina (atosiban)

42 PARTO PRETERMINE TERAPIA La ritodrina è Il tocolitico beta-mimetico maggiormente utilizzato. La FDA ha rilasciato le seguenti raccomandazioni: l’uso endovenoso è efficace nell’inibire il travaglio di parto per almeno 48 ore un miglioramento dell’outcome perinatale è documentato solo quando il farmaco viene impiegato prima della 33° settimana l’efficacia della terapia orale è incerta

43 PARTO PRETERMINE TERAPIA con ß-mimetici L’attivazione dei recettori ß2 stimola l’enzima adenilatociclasi con conseguente incremento della concentrazione intracellulare di AMPc e, attraverso una serie di reazioni cellulari, porta alla riduzione dei livelli di calcio all’interno delle cellule muscolari miometriali

44 PARTO PRETERMINE TERAPIA con ß-mimetici La complicanza più grave è rappresentata dall’edema polmonare, correlato all’effetto antidiuretico di questi farmaci. L’edema polmonare è responsabile dei 25 casi di morte riportati in seguito all’assunzione di ß-mimetici

45 PARTO PRETERMINE TERAPIA ATOSIBAN vs beta-agonisti Simile efficacia tocolitica Riduzione significativa degli effetti collaterali cardiovascolari (8% vs 81%) Worldwide Atosiban versus beta-agonist…, BJOG, 2001

46 ROTTURA PREMATURA DELLE MEMBRANE Si verifica nel 5%-10% di tutte le gravidanze e nel 20%-40% dei casi si verifica prima della 37° settimana

47 ROTTURA PREMATURA DELLE MEMBRANE COMPLICANZE MATERNE Sono legate principalmente al: rischio infettivo (corionamnionite, endometrite) distacco di placenta

48 ROTTURA PREMATURA DELLE MEMBRANE COMPLICANZE NEONATALI PREMATURITA’ distress respiratorio broncodisplasia emorragia intraventricolare enterocolite necrotizzante retinopatia sepsi

49 ROTTURA PREMATURA DELLE MEMBRANE La normale quantità di liquido amniotico sembra condizionare lo sviluppo polmonare, probabilmente perché previene la compressione del torace e mantiene un normale gradiente polmonare

50 ROTTURA PREMATURA DELLE MEMBRANE FUNZIONE POLMONARE In presenza di una tasca massima di liquido amniotico = 2 cm. i casi di ipoplasia polmonare sono rari o assenti, mentre in presenza di una tasca massima < 2 cm. tale rischio è inversamente proporzionale all’epoca gestazionale

51 ROTTURA PREMATURA DELLE MEMBRANE DIAGNOSI ricerca dei germi a livello cervico-vaginale ecografia CTG e profilo biofisico dopo la 26° sett.

52 ROTTURA PREMATURA DELLE MEMBRANE CONDOTTA CLINICA prima della 24° settimana tra 24 e 34 settimane oltre la 34° settimana

53 ROTTURA PREMATURA DELLE MEMBRANE PRIMA DELLA 24° SETTIMANA CONDOTTA DI ATTESA la sopravvivenza è del 16% < 20 sett. la sopravvivenza è del 30% alla 24° sett. esiti neurologici a distanza e deformità scheletriche nel 30% dei casi

54 ROTTURA PREMATURA DELLE MEMBRANE PRIMA DELLA 24° SETTIMANA Alla luce dell’elevata incidenza di mortalità e morbilità neonatale è fondamentale un appropriato colloquio informativo con la coppia in cui devono essere chiariti i potenziali rischi e benefici della prosecuzione della gravidanza

55 ROTTURA PREMETURA DELLE MEMBRANE PRIMA DELLA 24° SETTIMANA MANAGING CONDOTTA DI ATTESA controllo rischio infettivo (ipertermia, tachicardia materna e/o fetale monitorizzazione segni indiretti di infezione (conta leucocitaria, PCR) biometria fetale ogni 2 settimane terapia antibiotica per sette giorni

56 ROTTURA MEMBRANE TRA 24 E 34 SETTIMANE Ospedalizzazione e bed-rest sorveglianza rischio infettivo profilo biofisico fetale e CTG giornal. Biometria fetale ogni 2 settimane Antibiotico per 7 gg. Corticosteroidi tra 24 e 32 settimane tocolisi nelle prime 24-48 ore e non oltre 32 settimane al travaglio profilassi sepsi neonatale da Streptococco

57 ROTTURA PREMATURA DELLE MEMBRANE DOPO LA 34° SETTIMANA In conseguenza dei rischi infettivi è raccomandabile una rapida induzione del travaglio e la chemioprofilassi per la prevenzione della sepsi neonatale da streptococco di gruppo B: ampicillina e.v. : 2 gr. subito, seguiti da 1 gr. ogni 4 ore fino al parto

58 ROTTURA PREMATURA DELLE MEMBRANE DOPO LA 34° SETTIMANA In conseguenza dei rischi infettivi è raccomandabile una rapida induzione del travaglio Lieman J, Obstet Gynecol, 2005

59 ROTTURA PREMATURA DELLE MEMBRANE DOPO LA 37° SETTIMANA Una rapida induzione del travaglio ha impedito l’infezione materna che invece si è verificata più frequentemente nel gruppo in cui si è atteso il travaglio spontaneo Cochrane Database Sistem Rev, 2005

60 ROTTURA DELLE MEMBRANE TERAPIA ANTIBIOTICA 14 trials 6559 pazienti Nel gruppo trattato: Riduzione delle corioamnioniti Allungamento del tempo di latenza dal parto Chochrane Review, Obstet Gynecol, 2004

61 ROTTURA DELLE MEMBRANE TERAPIA ANTIBIOTICA Il trattamento con eritromicina si è dimostrato sicuro per il feto ed in grado di ridurre la percentuale di esiti neonatali sfavorevoli Chochrane Review, Obstet Gynecol, 2004

62 ROTTURA DELLE MEMBRANE TERAPIA ANTIBIOTICA L’associazione amoxicillina-acido clavulonico sembra determinare un significativo incremento della enterocolite necrotizzante neonatale Cochrane Review. Obstet Gynecol, 2004

63 ROTTURA DELLE MEMBRANE L’impiego di antibiotici nel periodo prenatale ed intrapartum si associa ad un aumento del rischio di antibiotico- resistenza con conseguenze particolarmente severe nei neonati che sviluppano in seguito una complicanza settica

64 PROFILASSI MALATTIA MEMBRANA IALINA (RESPIRATORY DISTRESS SINDROME)

65 PARTO PRETERMINE L’impiego dei corticosteroidi per prevenire la sindrome da membrana ialina deve avvenire almeno 24 ore prima del parto e prima della 34° settimana le somministrazioni ripetute danneggiano la crescita fetale, riducendo la capacità di adattamento allo stress

66 Respiratory Distress Syndrome Incidenza di RDS in neonati non trattati < 28° sett. = 80% 28-30 sett. = 30-60% 31-35 sett. = 5-30%

67 Maturazione polmonare fetale RUOLO DEI CORTICOSTEROIDI Incrementano nei pneumociti di tipo II la sintesi di colina-fosfato-citidil- transferasi, l’enzima che regola la produzione di surfattante attivo

68 Corticosteroidi e parto pretermine Review con 18 trials betametasone 24 mg. Desametasone 24 mg. Idrocortisone 2 gr. Riducevano significativamente mortalità neonatale respiratory distress syndrome emorragia cerebrale Cochrane Library, 2001

69 Corticosteroidi e parto pretermine I farmaci di elezione sono: il betametasone, in doppia dose da 12 mg. i.m., a distanza di 24 ore; ed il desametasone, somministrato in 4 dosi da 6 mg. ogni 12 ore. Il massimo effetto si ha in un periodo che va da >24 ore a 7 giorni Cochrane Library, 2001

70 Corticosteroidi e parto pretermine EFFETTI BENEFICI la somministrazione di un singolo ciclo appare priva di effetti sfavorevoli materni e neonatali non sembrano favorire le infezioni in caso di rottura delle membrane assenza di effetti pressori sfavorevoli nella preeclampsia

71 Corticosteroidi e parto pretermine EFFETTI NON FAVOREVOLI DIABETE (iperglicemia sul polmone fetale) GRAVIDANZA GEMELLARE

72 Corticosteroidi e parto pretermine 773 neonati tra 24 e 28 settimane riduzione della mortalità neonatale del 50% riduzione dell’emorragia cerebrale del 65% riduzione delle convulsioni del 70%

73 Travaglio di parto pretermine RISCHI PER IL FETO è più predisposto al distress è più esposto all’emorragia cerebrale, (perché sviluppa più facilmente un’acidosi e per la fragilità del sistema vascolare)

74 Travaglio di parto pretermine CARATTERISTICHE DEL CTG la frequenza cardiaca fetale ha una linea di base più alta ed una variabilità minore le decelerazioni variabili sono associate con i movimenti fetali e sono frequenti la tachicardia è il più comune e precoce segno di sofferenza fetale

75 Anestetici e parto pretermine L’utilizzo dei narcotici parenterali aumenta il rischio di depressione neonatale perché il feto pretermine non è in grado di metabolizzare ed eliminare efficacemente i farmaci. Per tali ragioni l’analgesia epidurale è l’anestesia più indicata

76 Modalità del parto pretermine QUANDO SI TRATTA DI UN PARTO PRETERMINE PROGRAMMATO E’ SEMPRE DA PREFERIRE IL TAGLIO CESAREO tranne che: il peso fetale sia tra i 500 e gli 800 grammi nel feto podalico con peso < 1000 gr. o con epoca gestazionale compresa tra 23° e 27° settimane