Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri della provincia di Livorno Metodologia di sviluppo di linee guida Livorno, 7 dicembre 2013 Alfonso Mele.

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1 Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri della provincia di Livorno Metodologia di sviluppo di linee guida Livorno, 7 dicembre 2013 Alfonso Mele

2 Perché le linee guida Come si costruisce una linea guida Limiti Quali suggerimenti

3 Perché le linee guida Come si costruisce una linea guida Limiti Quali suggerimenti

4 Perché le linee guida Periodici tecnico-scientifici (scienza, tecnologia e medicina, con un incremento annuale di circa 3,5%): 25.400 Riviste indicizzate da Medline (a fine novembre 2011): 5.582, di cui:  4.970 Index Medicus  612 non-Index Medicus comprendenti: 90 odontoiatria 21 AIDS/HIV 18 salute dei consumatori 187 infermieristica 106 amministrazione sanitaria 82 tecnologia sanitaria 105 storia della medicina Siti medici web circa 120.000

5 Perché le linee guida

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9 La variabilità per regione nel ricorso al TC, anno 2009 Fonte: SDO 2009, Ministero della Salute

10 Definizione di linee guida “Raccomandazioni sviluppate in modo sistematico per assistere operatori sanitari e pazienti nelle decisioni sulla gestione appropriata di specifiche condizioni cliniche.”* * Institute of Medicine, 1992 Le migliori evidenze disponibili calate nello specifico contesto assistenziale Perché le linee guida

11 Come si costruisce una linea guida Limiti Quali suggerimenti

12 Percorso di elaborazione di una linea guida Come si costruisce una linea guida

13 Multidisciplinarità Come si costruisce una linea guida Presenza di tutte le competenze del settore Presenza di tutti i punti di vista Mediazione di conflitti di interesse

14 Conflitto di interesse Come si costruisce una linea guida Interessi economici Interessi di immagine

15 Trasparenza e riproducibilità Come si costruisce una linea guida Protocollo definito Criteri espliciti di ricerca e valutazione della letteratura Criteri espliciti di inclusione ed esclusione della letteratura Piattaforma per la consultazione dei documenti e per l’accesso a tutte le fasi del lavoro

16 Valutazione della qualità degli studi Come si costruisce una linea guida Trial clinico Studi osservazionali coorte caso-controllo

17 Valutazione di merito Come si costruisce una linea guida Trial clinico Numerosità Randomizzazione Studi osservazionali Rimozione del confondimento Presenza di bias

18 Perché le linee guida Come si costruisce una linea guida Limiti Quali suggerimenti

19 Limiti Non contemplazione di tutti i possibili scenari clinici: il caso della linea guida sulla sindrome influenzale

20 Raccomandazioni per la gestione della sindrome influenzale Uso di antibiotici da parte di un gruppo di medici di famiglia e di pediatri di libera scelta. RaccomandazioneEtàPrimo contatto n(%) Follow-up (5 giorni)* n(%) 0-1415-5455+0-1415-5455+ Hai avuto bisogno di usare farmaci antibiotici? Sì 47 (22,0) 14 (8,6) 25 (29,8) 44 (26,3) 10 (6,7) 7 (11,9) No 167 (78,0) 149 (91,4) 59 (70,2) 123 (73,7) 139 (93,3) 52 (88,1) * sono esclusi coloro i quali avevano la condizione all’arruolamento

21 Limiti Raccomandazioni in caso di evidenze deboli

22 Scientific Evidence Underlying the ACC/AHA Clinical Practice Guidelines Tricoci P, Allen JM, Kramer JM et al. JAMA. 2009;301(8):831-841 RISULTATI Tra le linee guida con almeno 1 revisione o aggiornamento entro settembre 2008, il numero di raccomandazioni è aumentato da 1330 a 1973 (+48%) dalla prima versione a quella attuale, con l’aumento maggiore osservato nelle raccomandazioni di classe II. Considerando le 16 linee guida attuali che riportano il livello di evidenza, solo 314 raccomandazioni delle 2711 totali sono classificate di livello A (mediana, 11%), mentre 1246 (mediana, 48%) solo classificate di livello C. Il livello di evidenza varia significativamente tra categorie di linee guida (di malattia, intervento, o diagnostiche) e tra singole linee guida. Le raccomandazioni di livello A sono concentrate principalmente nella classe I, ma solo 245 di 1305 raccomandazioni di classe I hanno un livello di evidenza A (mediana, 19%).

23 Scientific Evidence Underlying the ACC/AHA Clinical Practice Guidelines Tricoci P, Allen JM, Kramer JM et al. JAMA. 2009;301(8):831-841 CONCLUSIONI Le raccomandazioni pubblicate nelle attuali linee guida ACC/AHA sono per la maggior parte sviluppate a partire da livelli di evidenza bassi o sulla base dell’opinione di esperti. Anche la proporzione di raccomandazioni per cui non ci sono evidenze conclusive è in aumento. Questi risultati sottolineano la necessità di migliorare il processo di scrittura delle linee guida e di espandere la base di evidenze da cui sono derivate le linee guida per la pratica clinica.

24 Perché le linee guida Come si costruisce una linea guida Limiti Quali suggerimenti

25 Individuazione di aree grigie e raccomandazioni per la ricerca: il caso dei disturbi specifici dell’apprendimento. Sono individuate otto aree di conoscenza carenti con conseguenti raccomandazioni per la ricerca.

26 Consensus conference: Disturbi specifici dell’apprendimento Quesito B2: Quali strumenti sono efficaci per l’individuazione dei bambini a rischio di DSA? RACCOMANDAZIONI PER LA RICERCA  Si raccomanda che vengano al più presto sottoposte a validazione le batterie di screening attualmente in uso nella pratica clinica italiana per identificare una possibile futura difficoltà nella lettura.  Si raccomanda che, una volta validato uno strumento di screening per la lingua italiana da utilizzare in età prescolare, la ricerca si orienti a verificare l’ipotesi, già proposta in letteratura ma sulla quale mancano ancora prove conclusive, di una batteria di screening per la dislessia articolata in due stadi, da somministrare nella prima classe della scuola primaria.

27 Consensus conference: Disturbi specifici dell’apprendimento Quesito B4: Qual è l’evoluzione in età adolescenziale e adulta dei DSA (cambiamenti dei processi di lettura, ortografia/compitazione, calcolo; associazione con disturbi mentali; capacità di reddito, eccetera)? RACCOMANDAZIONI PER LA RICERCA  In carenza di studi a lungo termine sulla prognosi dei DSA, si raccomanda che vengano condotti studi finalizzati a confermare i dati finora prodotti sulla prognosi in età adulta della dislessia e a indagare la prognosi in età adulta della disortografia e discalculia.  Si raccomanda che vengano condotti studi finalizzati a indagare la prognosi scolastica e lavorativa dei soggetti con DSA, e che tali studi approfondiscano il possibile ruolo del QI, della gravità del disturbo e degli interventi specifici ricevuti nel modulare la prognosi stessa.

28 Consensus conference: Disturbi specifici dell’apprendimento RACCOMANDAZIONE PER LA RICERCA  Si raccomanda che vengano condotti studi sui modelli organizzativi ottimali e i percorsi assistenziali per i DSA, secondo una metodologia di ricerca sperimentale valida e rigorosa. Quesito D1: Qual è la configurazione ottimale dei servizi destinati all’identificazione e al trattamento delle persone con diagnosi di DSA (in termini di strutture, personale e modalità di intervento)? Quesito D2: Qual è il percorso ottimale delle persone con diagnosi di DSA dal momento della presa in carico e quali sono le figure professionali coinvolte?

29 Quali suggerimenti Comparative-Effectiveness Research un esempio da seguire

30 Quali suggerimenti

31 What Comparative Effectiveness Research Is Needed? A Framework for Using Guidelines and Systematic Reviews to Identify Evidence Gaps and Research Priorities Li T, Vedula SS, Scherer R, Dickersin K. Ann Intern Med. 2012;156:367-377 ABSTRACT The authors developed and tested a framework for identifying evidence gaps and prioritizing comparative effectiveness research by using a combination of clinical practice guidelines and systematic reviews. In phase 1 of the project, reported elsewhere, 45 clinical questions on the management of primary open-angle glaucoma were derived from practice guidelines and prioritized by using a 2-round Delphi survey of clinicians. On the basis of the clinicians’ responses, 9 questions were classified as high-priority. In phase 2, reported here, systematic reviews that addressed the 45 clinical questions were identified. The reviews were classified as at low, high, or unclear risk of bias, and evidence gaps (in which no systematic review was at low risk of bias) were identified. The following comparative effectiveness research agenda is proposed: Two of the 9 high-priority questions require new primary research (such as a randomized, controlled trial) and 4 require a new systematic review. The utility and limitations of the framework and future adaptations are discussed.

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33 Quali suggerimenti Linee guida e audit

34 Quali suggerimenti da clinici revisione fra pari standard espliciti Iniziativa condotta da clinici che cerca di migliorare la qualità e gli outcome dell’assistenza attraverso una revisione fra pari strutturata, per mezzo della quale i clinici esaminano la propria attività ed i propri risultati in confronto a standard espliciti e la modificano se necessario. Definizione di audit clinico (Brit. Gov.1996)

35 Antibiotico profilassi pre operatoria: un audit clinico Raccomandazione all’antibiotico profilassi Somministrazione di antibiotico profilassi SINOTotale SI35641 NO86674 Totale4372115 Antibiotico profilassi somministrata X antibiotico profilassi raccomandata Inappropriata somministrazione: 0,146 Inappropriata mancata somministrazione: 0,108

36 Conclusioni Le linee guida sono un insieme di raccomandazioni di buona pratica clinica La loro formulazione poggia sull’analisi sistematica della letteratura Esse sono uno strumento di individuazione di carenze di conoscenza Le linee guida rappresentano un punto di partenza per la costruzione di un’agenda per la ricerca