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PubblicatoBeatrice Novelli Modificato 8 anni fa
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L’algoritmo terapeutico attraverso i casi clinici Giuseppe Valmadre Claudia Maggioni claudia_87m@yahoo.it
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Caso clinico 1: Caratteristiche del paziente Donna, 65 anni Ex fumatrice 40 p/y, stop 2012 2012 Ictus cerebri con completo recupero funzionale Ipertensione arteriosa in trattamento Ipercolesterolemia in trattamento PS ECOG 1 Gennaio 2015 Dispnea Versamento pleurico massivo
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Diagnosi TC tb versamento pleurico destro organizzato, mammellonature pleuriche, formazione nodulare di circa 2 cm a livello del LSD VATS destra + Biopsie Multiple + Intalcamento Adenocarcinoma polmonare, TTF1 + EGFR wt ALK non traslocato IV Stadio
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Algoritmo decisionale CT I Linea Platino + Pemetrexed CBDCA + Taxolo + Bevacizumab
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Trattamento di I linea Pt eleggibile per doppietta a base platino -Stage IV NSCLC, -non-squamous histology -Creatinine Clearance 75 ml/min CBDCA AUC5 + Pemetrexed 500 mg/m 2 (supplemento vitaminico con Acido folico e Dobetin) x 4 cicli Outcome: RP secondo RECIST Side Effects: neutropenia G1 (ciclo 2)
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Algoritmo decisionale
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PFS Paz-Ares L, JCO 2013 OS
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Trattamento di Mantenimento Pt eleggibile a mantenimento -RP secondo RECIST a CT di induzione -Discreta tollerabilità Pemetrexed 500 mg/m 2 (supplemento vitaminico con Acido folico e Dobetin) X 10 cicli (ongoing) Outcome: SD secondo RECIST Side Effects: astenia G1
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Caso clinico 2: Caratteristiche del paziente Uomo, 45 anni Ex fumatore 10 p/y, stop 2006 Ndp PS ECOG 0 Ottobre 2015 Episodio di grande male evidenza alla TC encefalo di plurime lesioni encefaliche secondarie
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Diagnosi TC t/a di stadiazione Nodulo polmonare al LID, micronoduli polmonari bilaterali, linfoadanomegalie mediastiniche FBS, biopsia linfonodo sottocarenale Adenocarcinoma polmonare, TTF1 + EGFR wt ALK traslocato IV Stadio
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Linee Guida AIOM 2015 Algoritmo decisionale….
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Trattamento di I linea Pt eleggibile per doppietta a base platino -Stage IV NSCLC, -non-squamous histology -Creatinina Clearance 80 ml/min PFS – PROFILE 1007, Shaw et al NEJM 2013 CDDP 75mg/mq + Pemetrexed 500 mg/m 2 x 4 cicli Pemetrexed 500 mg/m 2 (supplemento vitaminico con Acido folico e Dobetin) RT panencefalica
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Donna, 61 anni Ex fumatrice 35 p/y, stop 2013 Colecistectomia per calcolosi Isteroannessectomia bilaterale per patologia benigna BPCO PS ECOG 0 Dicembre 2015 Tosse produttiva trattamento antibiotico persistenza di tosse e dispnea Caso clinico 3: Caratteristiche del paziente
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Diagnosi TC tb eteroformazione LSS, micronoduli LSS e LIS, linfoadenomegalie mediastiniche, lesioni epatiche, lesione osteolitica L4 Scintigrafia ossea captazione a livello di L4 Biopsia epatica sotto giuda ecografica Adenocarcinoma polmonare, TTF1 + EGFR wt ALK non traslocato IV Stadio
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Trattamento di I linea Pt eleggibile per doppietta a base platino -Stage IV NSCLC, -non-squamous histology -Creatinine Clearance 67 ml/min CDDP 75mg/mq + Pemetrexed 500 mg/m 2 x 2 cicli (supplemento vitaminico con Acido folico e Dobetin ) RT palliativa 8Gy (L4) Outcome alla prima rivalutazione: PD secondo RECIST aumento numerico delle lesioni epatiche, aumento dimensionale della lesione polmonare principale
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Strategie terapeutiche di II linea Pz non oncogene addicted
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Strategie terapeutiche di II linea Pz EGFR wt/ALK non traslocato Docetaxel + Ramucirumab* Docetaxel + Nintedanib Docetaxel Pemetrexed Nivolumab/ Pembrolizumab* Erlotinib/ Afatinib* Seconda Linea *Non approvati dall’EMA Età Comorbidità PS I linea Risposta alla I linea Tossicità TTP
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Lume-Lung 1 Studio di fase III randomizzato TXT +/- Nintedanib in 2 Linea NSCLC R Docetaxel (75 mg/m2) +nintedanib (200mg BID) Randomized phase III N=1300 Patients with stage IIIB/IV or recurrent NSCLC (all histologies) after failure of first-line chemotherapy PD Maintenance nintedanib Maintenance Placebo Reck M, Lancet Oncol 2014 Docetaxel (75 mg/m2) + placebo
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Reck M, Lancet Oncol 2014 Beneficio significativo in OS nei pt con ADK Beneficio significativo in OS nei pt NSCLC ADK che hanno avuto una PD come best response alla 1 linea Mellemgaard A, ESMO 2013
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Trattamento di II linea Pt eleggibile per trattamento di II linea con Docetaxel + Nintedanib -Stage IV NSCLC, -non-squamous histology -PD come miglior risposta al trattamento di I linea -PS ECOG 0 Docetaxel 75 mg/mg + Nintedanib 200 mg x 2/die
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Donna, 68 anni Non fumatrice Tonsillectomia in età giovanile Ipotiroidismo in terapia sostitutiva con Eutirox Osteoporosi in terapia 2003 Quadrantectomia destra per carcinoma duttale invasivo pT1c pN0 ER 80%, Pgr 80% Ki67= 10%; HER2 neg RT + OT Aprile 2013 In corso di Follow-up evidenza di area ipoecogena a livello epatico Caso clinico 4: Caratteristiche del paziente
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Diagnosi TC tb eteroformazione LSS, micronoduli al LM e LIS, linfoadenomegalie mediastiniche, secondarismo epatico Biopsia epatica sotto giuda ecografica Adenocarcinoma maggiormente compatibile con primitività polmonare, TTF1 + EGFR MUT ES 19 IV Stadio
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Trattamento di I linea (Giugno 2013) Pt eleggibile per TKI -Stage IV NSCLC, -EGFR mut es 19 Gefitinib 250 mg/die x 18 cicli Outcome: RP secondo RECIST dopo 2 cicli di trattamento Ottobre 2014 PD secondo RECIST Gefitinib (beyond progression) 250 mg/die x 8 cicli Outcome: SD secondo RECIST dopo 2 cicli di trattamento Giugno 2015 PD secondo RECIST comparsa di nuove lesioni epatiche, polmonari ed ossee
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Algoritmo decisionale Meccanismi di resistenza ai TKI Re-Biopsia Epatica: Assenza di mutazione T790M
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Algoritmo decisionale Assenza di mut T790M Trattamento dopo fallimento TKI Pt eleggibile per doppietta a base di platino CBDCA AUC5+ Pemetrexed 500 mg/m 2 x 4 cicli Pemetrexed 500 mg/m 2 (supplemento vitaminico con Acido folico e Dobetin) Outcome: SD secondo RECIST Linee Guida AIOM 2015
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Grazie per l’attenzione claudia_87m@yahoo.it
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