AZIENDA OSPEDALIERA “C. POMA” MANTOVA P.O. “Destra Secchia” Pieve di Coriano (MN) UNITÀ OPERATIVA DI RIABILITAZIONE SPECIALISTICA DIVISIONE DI RECUPERO.

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1 AZIENDA OSPEDALIERA “C. POMA” MANTOVA P.O. “Destra Secchia” Pieve di Coriano (MN) UNITÀ OPERATIVA DI RIABILITAZIONE SPECIALISTICA DIVISIONE DI RECUPERO E RIEDUCAZIONE FUNZIONALE SERVIZIO DI FISIOCHINESITERAPIA E REUMATOLOGIA Direttore: Dott. Giovanni ARIOLI

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3 L’approccio riabilitativo nelle sindromi algiche cervicali: evidenze di efficacia G. Arioli

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5 Frequente Frequente Seconda causa di assenza dal lavoro dopo la lombalgiaSeconda causa di assenza dal lavoro dopo la lombalgia Costi diretti ed indiretti notevoliCosti diretti ed indiretti notevoli CERVICALGIA: epidemiologia Makela M. Am J Epidemiol 1991; Rayala Y. Pain 1995; Cotè P. Spine 1998, Borghouuts JAJ.Pain 1996

6 Correlata alla durata del dolore Acuta : durata minore di 4 settimane Acuta : durata minore di 4 settimane Cronica : durata maggiore di 12 settimaneCronica : durata maggiore di 12 settimane CERVICALGIA : classificazione

7 CERVICALGIA ACUTA

8 La causa più frequente di cervicalgia acuta è rappresentata dai traumi distorsivi al rachide cervicale da incidente stradale: il cosiddetto “colpo di frusta” (CFC)

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10 Quebec Task Force for Whiplash Associated Disorders; Spine 1995 Classificazione CFC Grado QTFPresentazione clinica 0 Nessun disturbo al collo Nessun segno clinico I Sintomi cervicali: solo dolore o rigidità Nessun segno clinico II Sintomi cervicali Segni muscolo scheletrici: ridotto range di movimento dolorabilità localizzata III Sintomi cervicali Segni muscolo-scheletrici Segni neurologici: riduzione o assenza di riflessi tendinei profondi riduzione della forza muscolare riduzione della sensibilità IV Sintomi cervicali di frattura o lussazione

11 “Colpo di frusta”:Trattamento Rassicurare il paziente sulla benignità del suo problemaRassicurare il paziente sulla benignità del suo problema Stimolare il soggetto al mantenimento delle attività abitualiStimolare il soggetto al mantenimento delle attività abituali Borchgrevink GE et al. Spine 1998

12 “Colpo di Frusta”: Riposo CFC grado I: riposo controindicatoCFC grado I: riposo controindicato CFC grado II e III: riposo per un massimo di 4 giorniCFC grado II e III: riposo per un massimo di 4 giorni Peeters GG et al. Spine 2001

13 “Colpo di Frusta”: Collare Cervicale CFC grado I: collare controindicatoCFC grado I: collare controindicato CFC grado II e III: collare indicato per un massimo di 72 oreCFC grado II e III: collare indicato per un massimo di 72 ore Fishre SV, Arch Phys Med Rehabil 1977, Freeman MD. Spine 1998

14 “Colpo di Frusta”:Terapie Fisiche TENS, US, Laser, Radar, Ghiaccio non hanno sufficienti prove scientifiche di efficaciaTENS, US, Laser, Radar, Ghiaccio non hanno sufficienti prove scientifiche di efficacia Nessuna differenza significativa tra applicazione di un collare e TENSNessuna differenza significativa tra applicazione di un collare e TENS Freeman MD. Spine 1998, Foreman SM 2002, Nordemar R et al. Pain 1981

15 “Colpo di Frusta”: Campi ElettroMagnetici Pulsati Il trattamento attivo con CEMP rispetto ad un trattamento placebo con CEMP simulati riduceva significativamente il dolore dopo 4 settimane, ma non dopo 3 mesi Foley-Nolan D. Scand J Rehab Med 1992

16 “Colpo di Frusta”: Trazioni Non vi sono evidenze scientifiche di qualitàNon vi sono evidenze scientifiche di qualità Possono essere usate in associazione ad altri metodi di mobilizzazione se c’è evidenza di un progressivo miglioramento con il trattamentoPossono essere usate in associazione ad altri metodi di mobilizzazione se c’è evidenza di un progressivo miglioramento con il trattamento Pennie BH et al. J Bone Joint Surg Br 1990, Philadelphia Panel, Phys Ther 2001

17 “Colpo di Frusta”: Trazioni Review 2006: 10 trial Non vi sono studi di buona qualità metodologicaNon vi sono studi di buona qualità metodologica I migliori risultati sono stati ottenuti con la trazione meccanica intermittente rispetto alla trazione continuaI migliori risultati sono stati ottenuti con la trazione meccanica intermittente rispetto alla trazione continua Review 2006: Graham N et al. J Rehabil Med 2006

18 “Colpo di Frusta”:Mobilizzazione passiva manuale e manipolazioni Possono essere utilizzate solo: da personale addestratoda personale addestrato se iniziate precocementese iniziate precocemente se si dimostra un miglioramento effettivo con il trattamentose si dimostra un miglioramento effettivo con il trattamento CFC di III grado: controindicazione relativa alla manipolazione McKinney LA et al. BMJ 1989, Bonfort G. et al. Spine 2001

19 “Colpo di Frusta”: Esercizi di mobilizzazione attiva Forte evidenza scientifica di efficacia (livello A)Forte evidenza scientifica di efficacia (livello A) Devono essere iniziati precocementeDevono essere iniziati precocemente Utili gli esercizi per il ripristino dell’articolarità con una rieducazione muscolare e posturale ed esercizi isometrici a basso caricoUtili gli esercizi per il ripristino dell’articolarità con una rieducazione muscolare e posturale ed esercizi isometrici a basso carico McKinney LA et al. BMJ 1989, Rosenfeld ME et al. Spine 2000, Soderlund A et al. Clin Rehabil 2000, Conlin A et al. Pain Res Manag 2005

20 “Colpo di Frusta”: Esercizi di mobilizzazione attiva Un intervento riabilitativo con mobilizzazione precoce ed attiva del paziente ha dimostrato di essere più efficace ed economico rispetto al trattamento standard (riposo, collare, educazione del paziente) a distanza di 6 e 36 mesi dal trauma Rosenfeld M. et al. Spine 2006

21 “Colpo di Frusta”: RCT: educazione ed esercizi Un programma educazionale del paziente effettuato dal medico di medicina generale, confrontato con un programma educazionale ed esercizi effettuati con l’aiuto di un fisioterapista ha dato gli stessi benefici al follow-up a 8,12,26 e 52 settimane Scholten-Peeters GG et al. Spine 2006

22 “Colpo di Frusta”: RCT: educazione La consegna di un opuscolo informativo a dei pazienti con esiti di CFC (I° e II°), dopo la dimissione dal pronto soccorso non ha, comunque, dimostrato benefici maggiori rispetto ai pazienti dimessi senza alcuna informazione scritta Ferrari R et al. Acad Emerg Med 2005

23 “Colpo di Frusta”: Trattamento multidisciplinare Peeters GG et al. Spine 2001 Il trattamento multidisciplinare (esercizio posturale, supporto psicologico, esercizi di fissazione dello sguardo, trattamento manuale) ha dato risultati migliori alla fine della terapia e dopo 1 e 6 mesi rispetto alla fisioterapia (TENS ed US)

24 “Colpo di Frusta”: Rapida ripresa delle attività Borchgrevink GE Spine 1998, Binder A, MR 2005 Il suggerimento di continuare le attività abituali insieme all’impiego di FANS migliora i sintomi soggettivi lievi rispetto all’immobilizzazione per un periodo di 14 giorni

25 “Colpo di Frusta e disturbi oculomotori” Molti pazienti con CFC di II grado presentano disfunzioni dell’apparato oculomotore causate da disturbi delle afferenze cervicali o vestibolari. Utile la riabilitazione dell’apparato oculomotore (se il paziente è trattato in ritardo o indossa un collare cervicale sono necessari più sedute di riabilitazione ) Storaci R. et al. Eur Spine J 2006

26 “Colpo di Frusta”: altre tecniche Assenza di documentazione scientifica per quanto riguarda: Cuscini cervicaliCuscini cervicali Stretch-sprayStretch-spray Iniezioni intra-articolari, epidurali o dei trigger point con steroidiIniezioni intra-articolari, epidurali o dei trigger point con steroidi Collari magneticiCollari magnetici Rimedi omeopaticiRimedi omeopatici Peeters GG et al. Spine 2001; Peeters GG et al. Spine 2002

27 Cervicalgia acuta

28 Non esistono in letteratura chiare evidenze scientifiche di efficacia relativamente all’ET e alla FTNon esistono in letteratura chiare evidenze scientifiche di efficacia relativamente all’ET e alla FT Philadelphia Panel, Phys Ther 2001, Quebec Task Force 1987, British Medical Journal 2000 Vaillant J. Reccommendations de l’American Physical Therapy Association Kinnesitherapie scientifique 2002 Studi scientificamente validi riguardano solo le trazioni meccaniche e la TENSStudi scientificamente validi riguardano solo le trazioni meccaniche e la TENS

29 Cervicalgia acuta: Trazioni meccaniche Non vi sono sufficienti prove di efficacia per poterle includere nel trattamento delle cervicalgie acute Pennie BH, J Bone Joint Surg Br 1990, Philadelphia Panel, Phys Ther 2001

30 Cervicalgia acuta: TENS Scarse prove di efficacia: il confronto con l’uso di un collare cervicale non ha mostrato differenze statisticamente significative a distanza di una settimana e di 3 mesi dall’evento acutoScarse prove di efficacia: il confronto con l’uso di un collare cervicale non ha mostrato differenze statisticamente significative a distanza di una settimana e di 3 mesi dall’evento acuto Quebec Task Force 1987, 1995 Philadelphia Panel, Phys Ther 2001 Elettroanalgesia elencata come una modalità per la riduzione del doloreElettroanalgesia elencata come una modalità per la riduzione del dolore

31 Cervicalgia acuta: Manipolazioni e Mobilizzazioni Binder A. Clinical Evidence 2003 4 revisioni sistematiche hanno riscontrato che la mobilizzazione e la manipolazione miglioravano i sintomi rispetto ai vari trattamenti di controllo

32 Cervicalgia acuta: Manipolazioni e Mobilizzazioni Gross AR. Et al. Spine 2004 Una recente revisione Cochrane mostra una sensibile efficacia di questi trattamenti se usati in combinazione con l’esercizio terapeutico; usati da soli non hanno mostrato prove di efficacia

33 Cervicalgia acuta: altri trattamenti Nessuna evidenza scientifica di efficacia per: TermoterapiaTermoterapia USUS Biofeedback EMGBiofeedback EMG MassaggiMassaggi ElettrostimolazioneElettrostimolazione Esercizio terapeuticoEsercizio terapeutico Interventi riabilitativi combinatiInterventi riabilitativi combinati Philadelphia Panel, Phys Ther 2001, Quebec Task Force 1987, British Medical Journal 2000

34 CERVICALGIA CERVICALGIACRONICA

35 Cervicalgia cronica: revisioni scientifiche B uone evidenze scientifiche di efficacia sul dolore e sulla funzione cervicale delle tecniche di rinforzo muscolare e di cinesiterapia propriocettiva, comprendenti le “ mobilizzazioni dolci” Vaillant J. Reccommendations-American Physical Therapy Association Kinnesitherapie scientifique 2002 Philadelphia Panel, Phys Ther 2001 Buonaprove di efficacia dell’esercizio terapeutico Buona prove di efficacia dell’esercizio terapeutico

36 Cervicalgia cronica: Esercizi propriocettivi Efficaci nella riduzione del dolore soggettivo e della disabilità; dati contrastanti riguardanti l’effetto di questo tipo di intervento sulla funzione cervicale Sarig-Bahat H et al. Manual Therapy 2003; Revel M et al. Arch Phys Med Rehabil 1994, Taimela S et al. Spine 2000

37 Cervicalgia cronica: Esercizi di rinforzo Valide evidenze scientifiche supportano la prescrizione di esercizi di rinforzo intesi come esercizi dinamici contro resistenza per il collo e le spalle Sarig-Bahat H et al. Manual Therapy 2003; Levoska S et al. Arch Phys Med Rehabil 1993; Bonfort G et al. Spine 2001

38 Cervicalgia cronica: Esercizi di gruppo Non hanno dimostrato efficacia negli studi presenti in letteratura Takala EP et al. Scandin J Rehabil Med 1994; Vasseljen O et al. Scandin J Rehabil Med 1995; Jordan A et al. Spine 1998

39 Cervicalgia cronica: Mobilizzazioni e manipolazioni Cassidy JD et al. J Manipulative Physiol Ther 1992, Binder A. Clinical Evidence 2003 Non hanno dimostrato efficacia negli studi presenti in letteratura

40 Cervicalgia cronica: “Neck School” ed esercizi di estensione- retrazione del rachide cervicale Non hanno dimostrato efficacia negli studi presenti in letteratura Hanten WP et al.Physiotherapy theory and practice 1997; Kamwendo K et al. Scandin J Rehabil Med 1991;

41 Cervicalgia cronica: Esercizi tipo “ fitness” Non hanno dimostrato alcun effetto in confronto ad una astensione terapeutica Sarig-Bahat H et al. Manual Therapy 2003

42 Cervicalgia cronica: Trazioni cervicali Nessun studio scientificamente soddisfacente ha mostrato la validità delle trazioni cervicali nelle revisioni sistematiche effettuate Philadelphia Panel, Phys Ther 2001, Quebec Task Force 1987, British Medical Journal 2000

43 Cervicalgia cronica: Ultrasuoni L’utilizzo degli US sui trigger point confrontato con un trattamento placebo, è stato oggetto di uno studio che non ha messo in evidenza differenze significativeL’utilizzo degli US sui trigger point confrontato con un trattamento placebo, è stato oggetto di uno studio che non ha messo in evidenza differenze significative Secondo il Philadelphia Panel non esistono prove scientifiche di efficacia degli ultrasuoniSecondo il Philadelphia Panel non esistono prove scientifiche di efficacia degli ultrasuoni Philadelphia Panel, Phys Ther 2001

44 Cervicalgia cronica:TENS In alcune revisioni scientifiche è elencata come modalità per ridurre il dolore.In alcune revisioni scientifiche è elencata come modalità per ridurre il dolore. Uno studio randomizzato controllato mostra l’efficacia della TENS sulla riduzione del dolore nella cervicalgia cronicaUno studio randomizzato controllato mostra l’efficacia della TENS sulla riduzione del dolore nella cervicalgia cronica Philadelphia Panel, Phys Ther 2001, Quebec Task Force 1987, British Medical Journal 2000

45 Cervicalgia cronica : altri trattamenti Studi incentrati su trattamenti fisioterapici multipli quali: TermoterapiaTermoterapia CrioterapiaCrioterapia USUS Biofeedback EMGBiofeedback EMG MassagiMassagi ElettrostimolazioneElettrostimolazione sono stati esclusi dalle revisioni per la scarsa qualità metodologica Philadelphia Panel Phys Ther 2001, Vaillant J. Reccommendations de l’American Physical Therapy Association Kinnesitherapie scientifique 2002

46 Controllo posturale

47 Cervicalgia: conclusioni Non esistono prove scientifiche che permettano, secondo i criteri dell’EBM (Evidence Based Medicine) di confermare in modo inequivocabile l’efficacia delle terapie fisiche nel trattamento delle cervicalgie acute e croniche

48 Cervicalgia: conclusioni I dati relativi al trattamento con l’esercizio terapeutico sembrano dimostrare una significativa validità nel trattamento delle cervicalgie croniche

49 Cervicalgia: conclusioni Sono necessari ulteriori studi, condotti in maniera metodologicamente corretta, per poter definire la messa a punto di protocolli di trattamento riabilitativo specifici

50 Forse, la miglior terapia per la cervicalgia potrebbe essere questa……!

51 Grazie e arrivederci a Reumantova 2007