Dr.kotsonis Paraskevas

Presentazione sul tema: "Dr.kotsonis Paraskevas"— Transcript della presentazione:

1 Studi e diagnosi delle infezioni da Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma hominis
Dr.kotsonis Paraskevas (U.O Ginecologia,P.O Businco Azienda Ospedaliera Brotzu Cagliari)

2 Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum / parvum sono le specie della classe Mollicutes isolate più frequentemente nel tratto urogenitale e considerati patogeni opportunisti. Si è dimostrato un rapporto diretto tra l'isolamento di questi microrganismi e alcune malattie come la vaginosi batterica (BV), malattia infiammatoria pelvica, infezioni durante la gravidanza, parto pretermine e le infezioni neonatali. Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum / parvum sono le specie della classe Mollicutes isolato più frequentemente nel tratto urogenitale e considerati patogeni opportunisti. Si è dimostrato un rapporto diretto tra l'isolamento di questi microrganismi e alcune malattie come la vaginosi batterica (BV), malattia infiammatoria pelvica, infezioni durante la gravidanza, parto pretermine e le infezioni neonatali

3 Mycoplasma hominis e Mycoplasma genitalium
I membri del genere Mycoplasma sono pleomorfi, filamentosi o sferici, con diametro di micron. Il primo membro di questo gruppo venne isolato da Nocard & Roux (1898) ha causato Pleuropolmonite in bovini. Più tardi, molti isolati simili sono stati ottenuti da animali, esseri umani, piante e fonti ambientali - chiamate "organismi pleuropneumonia come PPLO“ M.hominis è associato ad una varietà di condizioni, tra cui la pielonefrite, le malattie infiammatorie pelviche, la chorioamnionite, l'endometrite postpartum, la vaginosi batterica. M.genitalium è stato inizialmente isolato da uomini con uretriti. Negli ultimi 15 anni, il ruolo del M. genitalium come patogeno è cresciuto e si è rivelato più chiaro. Poiché è difficile coltivare M. genitalium, solo dopo l'avvento di tecniche PCR specifiche,il suo rilevamento è aumentato. Negli USA la prevalenza di M. genitalium tra le donne è pari a circa l'1%, leggermente superiore alla prevalenza di Neisseria gonorrhoeae (0,4%) e inferiore alla prevalenza di Chlamidia trchomatis (3%).

4 M. hominis e U. Urealyticum
Epidemiologia La colonizzazione con M. hominis  e U. urealyticum può verificarsi durante la nascita, ma nella maggior parte dei casi l'infezione è auto-limitante. Solo in un piccolo numero di casi la colonizzazione persiste. Tuttavia, i tassi di colonizzazione aumentano quando gli individui cominciano ad essere sessualmente attivi. Circa il 15% sono colonizzati con  M. hominis  tra il 45% e il 75% con U. urealyticum, sono portatori asintomatici anche se i microrganismi possono essere patogeni opportunisti. .Trattamento e prevenzione Poiché il miocoplasma manca di parete cellulare, le penicilline e le cefalosporine sono inefficaci. Gli antibiotici di scelta sono tetraciclina (solo adulti) e eritromicina. Come misure di prevenzione, l'uso di barriere fisiche di protezione sono appropriate. M. hominis e U. Urealyticum

5 Una corretta diagnosi eziologica delle patologie a carico del sistema urogenitale è importante per la ricerca di eventuali agenti patogeni, che non esprimono fenomeni patologici evidenti ma possono comunque essere fonte di trasmissione. Un altro aspetto da considerare è l'indagine per l'infertilità e la preparazione per l'inseminazione artificiale, dove esami microbiologici spesso vengono eseguiti su pazienti asintomatici e dove tutti i germi isolati devono essere attentamente valutati per il loro significato. Una corretta diagnosi eziologia delle patologie a carico del sistema urogenitale è importante per la ricerca eventuali agenti patogeni, che non esprimono fenomeni patologici evidenti ma possono comunque essere fonte di trasmissione. Un altro aspetto da considerare è l'indagine per l'infertilità e la preparazione per l'inseminazione artificiale, dove microbiologia spesso vengono eseguiti su pazienti asintomatici e dove tutti i germi isolati devono essere attentamente valutati per il loro significato.

6 Nel corso degli anni, i patogeni trasmessi sessualmente sono stati diagnosticati con procedure sierologiche, colture e metodi molecolari.   Attualmente, la PCR real-time è uno dei metodi utilizzati per rilevare questi microrganismi a causa della sua elevata sensibilità, specificità e capacità di ricerca di obiettivi multipli. Tuttavia, i metodi molecolari non sono sempre disponibili così come personale altamente specializzato. Quindi, potrebbero essere necessari metodi alternativi. Sistemi basati sulla rilevazione di patogeni attraverso reazioni enzimatiche possono essere un'alternativa valida.

7 La diagnosi rapida oggi disponibile può comportare l'uso di costosi test non disponibili in tutti gli ospedali e non utili per determinare la sensibilità agli antibiotici. Sistemi che consentono una rapida crescita, oltre al test di sensibilità antimicrobica in soli ore, senza attrezzatura supplementare, possono essere uno strumento utile nelle mani del microbiologo e del clinico. In molti casi, la positività di micoplasmi urogenitali è associata con la presenza di altri microrganismi che causano infezioni urogenitali, come Neisseria spp., Streptococcus agalactiae (gruppo B), Staphlyococcus aureus, Enterococcus spp., Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis e Candida spp. La diagnosi rapida oggi disponibile può comportare l'uso di costosi test non disponibili in tutti gli ospedali e non utile per determinare la sensibilità agli antibiotici. essenziali per i trattamenti implementazioni, studi epidemiologici, ecc Un sistema che consente rapida crescita, oltre al test di sensibilità antimicrobica in soli ore, senza attrezzatura supplementare, può essere uno strumento utile nelle mani del microbiologo e clinico. In molti casi, la positività di micoplasmi urogenitali è associata con la presenza di altri microrganismi che causano infezioni urogenitali, come Neisseria spp., Streptococcus agalactiae (gruppo B), Staphlyococcus aureus, Enterococcus spp., Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis e Candida spp.

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9 Ministry of Public Health of Cuba
Studio delle infezioni di Ureaplasma parvum, U. Urealyticum e Mycoplasma hominis in donne infertili, Ginecologic- Obstetric Hospital “Ramon Glez Coro” Havana Cuba Ginecologic- Obstretic Hospital“Eusebio Hèrmandez “ Havana Cuba Ministry of Public Health of Cuba Tropical Medicine Institute “Pedro Kouri” NATIONAL REFERENCE LABORATORY OF MYCOPLASMAS RESEARCHS CPM Scientifica Tecnologie Biomediche

10 Studio delle infezioni di Ureaplasma parvum, U
Studio delle infezioni di Ureaplasma parvum, U. Urealyticum e Mycoplasma hominis in donne infertili, Al momento attuale Ureaplasma parvum (Up), U.urealyticum (Uu) e Mycoplasma hominis (Mh) sono importanti patogeni, una loro rapida diagnosi e il loro monitoraggio è di fondamentale importanza nei reparti di ostetricia e ginecologia. E’ stato effettuato uno studio descrittivo e prospettico per studiare la presenza di tali organismi in 2763 campioni endocervicali di pazienti infertili.

11 Studio di infezioni di Ureaplasma parvum, U
Studio di infezioni di Ureaplasma parvum, U. Urealyticum e Mycoplasma hominis in donne infertili, Abbiamo. Tutti i campioni clinici sono stati analizzati dal kit MYCO Well D-ONE di CPM Scientifica e da un metodo Multiplex-PCR. Tutti i campioni clinici sono stati analizzati con il MYCO Well D-ONE della CPM Scientifica e da un metodo Multiplex-PCR.

12 2763 campioni endocervicali di pazienti inferti
44.4 % POSITIVI per Mycoplasmi urogenitali 55.6 % NEGATIVI

13 Il 54.0% positivi per U. parvum
Il 36.3% positivi per U. urealyticum Il 7.7% positivi per M. hominis

14 Ureaplasma spp. Resistenza antibiotica -Claritromycin 16,8 %
Tetracycline 14,7 % Ofloxacin 11,2 % Perfloxacin 0,9 % Minocycline 0,7 %

15 Mycoplasma hominis Resistenza antibiotica a: Tetracycline 19,2 %
Minoclycline 4,2 % Doxycyline 2,1 %

16 Studio di infezioni di Ureaplasma parvum, U
Studio di infezioni di Ureaplasma parvum, U. Urealyticum e Mycoplasma hominis in donne infertili, CONCLUSIONI: I risultati dimostrano un’alta frequenza di infezioni di U. parvum e U. urealyticum in donne infertili. Doxycycline ha dimostrato di essere farmaco attivo contro Ureaplasma spp. e Mycoplasma hominis. La terapia antimicrobica di prima linea con i macrolidi nei pazienti cubani rimane probabilmente la terapia più efficace nelle infezioni da Ureaplasma spp. Inoltre è necessario effettuare studi sui sierotipi di Ureaplasma.

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18 Diagnosi di Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum in donne in gravidanza con e senza rischio ostetrico Ginecologic- Obstetric Hospital “Ramon Glez Coro” Havana Cuba Ginecologic- Obstretic Hospital“Eusebio Hèrmandez “ Havana Cuba Ministry of Public Health of Cuba Tropical Medicine Institute “Pedro Kouri” NATIONAL REFERENCE LABORATORY OF MYCOPLASMAS RESEARCHS CPM Scientifica Tecnologie Biomediche

19 Diagnosi di Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum in donne in gravidanza con e senza rischio ostetrico Le donne in gravidanza sono suscettibili di infezioni da diversi microrganismi, tra cui i micoplasmi e gli ureaplasmi. Lo scopo di questo studio è stato quello di analizzare la microbiologia di micoplasmi e ureaplasmi di donne in gravidanza con o senza rischio ostetrico.

20 Diagnosi di Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum in donne in gravidanza con e senza rischio ostetrico Sono stati studiati complessivamente 479 campioni endocervicali delle donne in gravidanza distribuite in quattro gruppi di studio: donne senza rischio, donne con peso ridotto, donne con diabete e ipertensione, donne con elevato rischio di nascita precoce. Tutti i campioni clinici sono stati analizzati con il sistema MYCO WELL D-ONE® della CPM Scientifica. Tale sistema è utile per la diagnosi di infezione Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma hominis e lo studio della suscettibilità antimicrobica.

21 I micoplasmi urogenitali sono stati rilevati nell'80,4% (385/479) dei campioni. Percentuali elevate si riscontrano nel gruppo delle donne ad alto rischio di parto pre-termine 46,2% e donne senza rischio 26,5%.

22 Le seguenti percentuali di infezione da U
Le seguenti percentuali di infezione da U. urealyticum (91,2%, 93%, 88,5% e 878,1%) sono state rilevate in donne in gravidanza appartenenti ai gruppi I, II, III e IV, rispettivaamente. Percentuali di U. urealyticum più elevate si riscontrano nelle donne senza rischio (gruppo I) e con basso peso (gruppo II)  Nel caso di infezione da M. hominis, nei quattro gruppi sono stati riscontratie minori percentuali di infezione. Con percentuali più alte nelle donne con diabete e ipertensione e donne con un elevato rischio di nascite pre-terminali.

23 Studio di suscettibilità antibiotica
Nelle infezioni da M. hominis le frequenze sono state le seguenti: eritromicina (100%), claritromicina (100%), azitromicina (73-84%), tetraciclina (30-66%), clotossina (20-43%) e perfloxacina (0-16% , ma non per minoclicina (0%).

24 Studio di suscettibilità antibiotica
I range di resistenza osservati nei campioni infetti da U. urelyticum sono stai i seguenti: claritromicina (11-24%), tetraciclina (10-22%), ofloxacina (6-18%), azitromicina (0-4%) e minociclina (0% -1%).

25 Diagnosi di Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum in donne in gravidanza con e senza rischio ostetrico CONCLUSIONI Questi risultati evidenziano l'importanza della diagnosi microbiologica delle infezione di M. hominis e Ureaplasma spp. in donne in gravidanza che guidano alla terapia antibatterica adeguata . La terapia antimibiotica di prima linea con Clindamicina e Azitromicina in donne in gravidanza con e senza rischio ostetrico, probabilmente rimane la terapia più efficace nelle infezioni da M. hominis e Ureaplasma spp.

26 SCOPO DELLO STUDIO Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum sono micoplasmi genitali implicati in diverse patologie neonatali come la polmonite, la sepsi e la meningite. Questo studio è stato condotto per scoprire il tasso di prevalenza e la trasmissione di questi due organismi nelle donne in gravidanza e nei loro neonati. MATERIALI E METODI Sono stati processati campioni nasotracheali e faringei di 165 neonati ricoverati in Terapia Intensiva Neonatale Cura dell'unità (CIN) di Rasoul Akram Hospital (nel ),quest’ultimi sono stati valutati mediante PCR per rilevare M. hominis e U. urealyticum. Inoltre, i risultati ottenuto con PCR di campioni vaginali dalle loro madri sono stati analizzati per determinare la prevalenza di questi organismi nelle donne in gravidanza e il tasso di trasmissione ai loro neonati. I dati sono stati analizzati utilizzando il software SPSS.

27 Risultati Dei 33 neonati (20%), il 15% (25/165) e’ risultato essere positivo per U. urealyticum e il 15% (25/165) per M. hominis. Questi dati indicano che la trasmissione verticale di Mycoplasma hominis e Ureaplasma spp è prevalente nei neonati. Dal momento che questi organismi sono causa di gravi infezioni nei neonati e’ fondamentale eseguire test di screening donne in gravidanza

28 Studio epidemiologico intrapreso per il rilevamento molecolare di Chlamydia trachomatis e altri batteri trasmessi sessualmente nel liquido seminale di partner maschi di coppie infertili in Tunisia: l'effetto sul liquido seminale, parametri e indicatori di apoptosi ematopoietici Dipartimento di Microbiologia e Laboratorio di Ricerca '' Microorganismi e Pathologie Humaines ‘’ Ospedale universitario Habib Bourguiba di Sfax, Sfax, Tunisia, Università di Sfax, Sfax, Tunisia, Centro Sfax per la trasfusione di sangue, Sfax, Tunisia, unità Ricerca della Tossicologia-Microbiologia Ambientale e Salute, Scienze della Facoltà di Sfax, Università di Sfax, Sfax, Tuni

29 Materiali e metodi Sono stati selezionati 85 uomini infertili dei reparti di ostetricia e ginecologia della clinicha a Sfax (Sud della Tunisia). I campioni di liquido seminale, sono stati analizzati per effettuare un’indagine di infertilità per la mancata capacità di concepimento dopo un anno di rapporto non protetto con il proprio partner. La durata media dell'infertilità era di 4 anni L'età media dei pazienti era di 36,7 anni (range 23-57). Questo studio è stato approvato dal consiglio di revisione istituzionale '' Habib Il comitato etico dell'ospedale universitario di Bourguiba ‘’ Sono stati analizzati con la PCR real –time (qPCR).,campioni di liquido seminale per la comparsa di marcatori apoptotici (frammentazione del DNA spermatico, i livelli di caspasi 3 attivati, il potenziale della membrana mitocondriale (DYm)) utilizzando la citometria a flusso per C. trachomatis, N. gonorrhoeae.

30 Risultati Degli 85 campioni di liquido seminale processati, 13 (15,2%) sono risultati essere positivi per C. trachomatis , 5 (5,8%) per N. gonorrhoeae, 5 (5,8%) per U. urealyticum, 3 (3,5%) per M genitalium M. hominis e U. parvum sono stati rilevati nel campione di liquido seminale di un solo paziente (1,1%) I campione di liquido seminale di uomini infertili positivi per C. trachomatis hanno mostrato un basso numero e una bassa motilità degli spermatozoi.

31 La tetraciclina e fluoroquinolone costituiscono la classe di antibiotici più attiva in questi batteri. Minima concentrazione di inibitori MIC per eritromicina, levofloxacina e tetraciclina Campioni positivi per ureaplasma spp Isolamento ureaplasma identificazione tramite pcr di u. Parvum e u. Urealiticum Ricerca del gene resistenza Determinazione della minima concentrazione di inibitori di eritromicina, levofloxacina e tetraciclina per i ceppi di ureaplasma

32 Sensibilità antimicrobica dei ceppi di Ureaplasma parvum
isolata da pazienti con infezioni urogenitali. Tropical Medicine Institute “Pedro Kouri” INTERNATIONAL REFERENCE LABORATORY OF MYCOPLASMAS RESEARCHS BORDEAUX UNIVERSITY CPM Scientifica Tecnologie Biomediche La tetraciclina e fluoroquinolone costituiscono la classe di antibiotici più attiva in questi batteri. Minima concentrazione di inibitori MIC per eritromicina, levofloxacina e tetraciclina Campioni positivi per ureaplasma spp Isolamento ureaplasma identificazione tramite pcr di u. Parvum e u. Urealiticum Ricerca del gene resistenza Determinazione della minima concentrazione di inibitori di eritromicina, levofloxacina e tetraciclina per i ceppi di ureaplasma

33 Sensibilità antimicrobica dei ceppi di Ureaplasma parvum
isolata da pazienti con infezioni urogenitali. Gli Ureaplasmi sono commensali nel tratto urogenitale e sono riconosciuti come cause di malattia, contribuiscono ad altre condizioni patologiche Tetracicline, macrolidi, fluorochinoloni costituiscono le principali classi di antibiotici attive contro questi batteri. La tetraciclina e fluoroquinolone costituiscono la classe di antibiotici più attiva in questi batteri. Minima concentrazione di inibitori MIC per eritromicina, levofloxacina e tetraciclina Campioni positivi per ureaplasma spp Isolamento ureaplasma identificazione tramite pcr di u. Parvum e u. Urealiticum Ricerca del gene resistenza Determinazione della minima concentrazione di inibitori di eritromicina, levofloxacina e tetraciclina per i ceppi di ureaplasma

34 Sensibilità antimicrobica dei ceppi di Ureaplasma parvum
isolata da pazienti con infezioni urogenitali. SCOPO DELLO STUDIO Lo scopo di questo studio era quello di stabilire i dati di base della suscettibilità antimicrobica nei ceppi di Ureaplasma isolati da pazienti di sesso femminile in cui era stata riscontrata sintomatologia. Lo studio è stato condotto da Luglio a Dicembre Le concentrazioni minime di inibitori (MIC) di eritromicina, levofloxacina e tetraciclina per i ceppi di 19 Ureaplasma parvum sono state determinate con una microdiluizione di brodo, in base alle linee guida CLSI pubblicate nel I dosaggi PCR sono stati utilizzati per l'identificazione molecolare di U. parvum e U. urealyticum e per la rilevazione del gene di resistenza tet (M) negli isolati clinici. La tetraciclina e fluoroquinolone costituiscono la classe di antibiotici più attiva in questi batteri. Minima concentrazione di inibitori MIC per eritromicina, levofloxacina e tetraciclina Campioni positivi per ureaplasma spp Isolamento ureaplasma identificazione tramite pcr di u. Parvum e u. Urealiticum Ricerca del gene resistenza Determinazione della minima concentrazione di inibitori di eritromicina, levofloxacina e tetraciclina per i ceppi di ureaplasma

35 Tutti i ceppi di Ureaplasma sono stati identificati come U. parvum.
Dieci ceppi erano sensibili all'eritromicina, con MIC compresi fra 0,5 e 8 μg / ml. Nove ceppi hanno mostrato resistenza con MICS da 16 a 32 μg / ml. La resistenza alla levofloxacina era ottenuti in 11 ceppi (MIC, 4-16 μg / ml) Otto ceppi erano sensibili (MIC, 1-2 μg / ml) Tutti i ceppi tranne uno erano resistenti alla tetraciclina con MIC da 4 a 16 μg / mL; il solo ceppo tetraciclino-suscettibile aveva un MIC ditetraciclina a 2 μg / ml Tutti i ceppi resistenti alla tetraciclina ospitavano il gene tet (M). Conclusioni Tutti i ceppi resistenti alla tetraciclina ospitavano il gene tet (M). In conclusione, abbiamo descritto per la prima volta a Cuba il profilo di suscettibilità antimicrobica di 19 ceppi clinici di Ureaplasma parvum e la presenza del determinante tet (M) negli isolati cubani resistenti alla tetraciclina.

36 Infezioni e diagnosi da Mycoplasma e Ureaplasma con nuovi micrometodi accelerati
SCOPO DELLO STUDIO In questo studio abbiamo testato le prestazioni di un nuovo test di rilevazione colorimetrico, MYCO WELL D-ONE FIRST® (CPM SAS, Formello, Italia), che rileva Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium,Ureaplasma urealyticum Ureaplasma parvum ,Trichomonas vaginalis ,Candida albicans,Candida spp.,Gardnerella vaginalis e risultati comparati quelli ottenuti da PCR in tempo reale utilizzando il kit di rivelazione Anyplex ™ II STI-7 (Seegene, Seul, Corea) per la serie TV, MH, MG, UU e UP e di Gardnerella vaginalis / Lactobacillus Reaction Quant-Quant (Sacace Biotechnologies, Como , Italia) per GV.

37 Infezioni e diagnosi da Mycoplasma e Ureaplasma con nuovi micrometodi accelerati
Per l'esecuzione della prova, i campioni (essudato endocervicale, esudato vaginale, esudato uretrale, urina, liquido seminale ecc) sono stati diluiti in soluzione fisiologica. La sospensione ottenuta è stata inoculata direttamente nei pozzetti L'incubazione viene eseguita per ore e le letture vengono eseguite visivamente senza attrezzature aggiuntive. L'identificazione e la prova di suscettibilità antimicrobica forniscono un rapido orientamento sugli agenti che causano il processo infettivo.

38 Infezioni e diagnosi da Mycoplasma e Ureaplasma con nuovi micrometodi accelerati
La rilevazione di Anyplex ™ II STI-7 è un test di qualità PCR in tempo reale multiplex che consente l'amplificazione, la rilevazione e la differenziazione simultanea dell'acido nucleico di Chlamydia trachomatis (CT), Neisseria gonorrhoeae (NG), Trichomonas vaginalis (TV), Mycoplasma hominis (UH), Ureaplasma parvum (UP) utilizzando il metodo di analisi della curva di fusione basata sulla tecnologia TOCE e la tecnologia DPO ™, che permettono di individuare più patogeni in un singolo canale di fluorescenza (MH), Mycoplasma genitalium (MG), Ureaplasma urealyticum uno strumento PCR in tempo reale.

39 In questo studio i campioni sono stati processati in doppio con il sistema MYCO Well D-ONE e PCR presso l'Università Torvergata. Lo studio ha mostrato il 100% della sensibilità e il 100% della specificità per l'identificazione di Tricomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis e Candida albicans. Sono in corso ulteriori studi per meglio uniformare il sistema MYCO Well-D-ONE e per valutare l'individuazione di Mycoplasma genitalium e altri micoplasmi fermentativi associati a malattie umane (M. penetrans, M. pirum, M. fermentans ecc. ).

40 Nonostante la PCR è una specifica specifica per il loro rilevamento,  Myco Well D-One è un sistema pratico per la rilevazione di questi microrganismi, tra cui il Mycoplasma genitalium. In aggiunta le piastre contengono pozzetti che consentono una crescita accelerata di altri agenti come Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis e Candida albicans, per i quali la diagnosi può essere utilizzata direttamente da pozzetti positivi del sistema. Sono in corso degli studi per meglio uniformare il sistema MYCO Well-D-ONE e per valutare l'individuazione di Mycoplasma genitalium e altri micoplasmi fermentanti associati a malattie umane Despite PCR being more sensitive ad specific for their detection, Myco Well D-One is an economical and pratical system for detection of the these organisms, including Mycoplasma genitalium, for most laboratorie with equipment used for general microbiology purpose. In additional the plates contain wells that permit accelerated growth of other agents as Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis and Candida albicans, for which diagnosis can be used methods available in the laboratory, directly from positive wells of the system. Studies are in progress to better standardize the MYCO Well-D-ONE System and in order to evaluate the detection of Mycoplasma genitalium as well as others fermentans mycoplasmas associated to human diseases

41 Grazie per l’attenzione
Dr.kotsonis Paraskevas (U.O Ginecologia,P.O Businco Azienda Ospedaliera Brotzu Cagliari) Grazie per l’attenzione