Evidenze in letteratura sulla riabilitazione in acqua e proposta di trattamento delle lesioni di plesso e periferiche Dr Claudio Tedeschi Unità Operativa.

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1 Evidenze in letteratura sulla riabilitazione in acqua e proposta di trattamento delle lesioni di plesso e periferiche Dr Claudio Tedeschi Unità Operativa di Medicina Fisica e Riabilitazione Arcispedale “Santa Maria Nuova” di Reggio Emilia Direttore G.B. Camurri

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3 Che cos’ è la idrochinesi?
Hydrotherapy Aquatic therapy Aquatic Physiotherapy Water exercise Spa therapy Immersion in water Whirpool therapy Balneology Kneipp therapy Colonic irrigation

4 Come si esegue la idrochinesi?
Individuale In piccolo gruppo Metodi (Kneipp, Halliwick) Con o senza terapista ( in alcuni trial sono coinvolti chiropratici, personal trainer ed insegnanti di educazione fisica)

5 Ci sono molti outcome Dolore Mobilità articolare Forza Equilibrio
Funzione Obiettività neurologica Benessere

6 Ci sono molte variabili
Tipi di esercizi Durata degli esercizi Temperatura e profondità dell’ acqua C’è tuttavia UNA DISCREPANZA fra il valore percepito ed il valore rilevato dell’ idroterapia.

7 Che cosa diceva la Letteratura
Studi scarsi e di scarsa qualità Esclusa come evidenze dal panel di Filadelfia del 2001 sul trattamento del low back pain , della spalla e del ginocchio In larga parte l’ efficacia si basa su racconti aneddottici e sul passa parola

8 Che cosa dice la Letteratura
Pubblicazioni su patologie reumatologiche ( osteoartriti, fibromialgia) Pubblicazioni sul fitness cardiovascolare Pubblicazioni sulla performance nell’ anziano Pubblicazione sul low back pain Pubblicazioni su protesi di anca e ginocchio Protocollo in stesura sullo stroke Protocollo in stesura sulla artrite reumatoide

9 Osteoartriti di anca e ginocchio
Review Cochrane di Bartels del di anca e ginocchio si registra da lieve a moderato effetto positivo sulla funzione dell’ articolazione e sulla qualità di vita. Effetto minore si ha sul dolore. Non c’ è evidenza di effetti sul miglioramento del cammino e sulla rigidità articolare. I benefici appaiono nel breve periodo mentre sul lungo termine non ci sono effetti documentati

10 Osteoartriti di arti inferiori
Heath Tecnology Assessment di Cochrane del 2005 RCT sul rapporto costo efficacia della terapia in acqua per le artriti degli arti inferiori 312 pazienti over 60, 153 con terapia in acqua e 159 con “usual care” Esercizi di gruppo in acqua per più di un anno possono produrre riduzione del dolore e migliorare la qualità di vita di adulti con osteoartriti degli arti inferiori nel breve termine C’ è un favorevole rapporto costo beneficio per l’ esercizio in acqua di gruppo usando la valutazione Womac

11 Protesi di anca e ginocchio
Arch Phys Med Rehab 2009 RCT australiano su 65 pazienti protesizzati di anca o ginocchio divisi in tre gruppi con terapia in acqua, esercizi non specifici in acqua o usuale terapia post operatoria in reparto. La forza degli adduttori era significativamente maggiore nel breve termine per il primo gruppo. Non ci sono altri parametri significativamente migliorati nei tre gruppi.

12 Protesi di anca e ginocchio
Arthritis & Rheumatism Protesi di ginocchio: land based VS water based exercises entro 6 mesi dall’intervento. 216 pz. Non ci sono differenze negli outcome (six minute walk test, womac) fra i due trattamenti.

13 Evidence for effective Hydrotherapy
Physiotherapy 2002 Geyteinbeek Review 17 RCT su 500 articoli, 12 studi cohorte e due case report inclusi, 15 RCT reumatologici , 2 di alta qualità, 15 di media, 9 poveri e 8 molto poveri.

14 Evidence for effective Hydrotherapy
Physiotherapy 2002 Geyteinbeek Review Effetti positivi dalla idroterapia su dolore, forza, funzione, benessere ed equilibrio Mobilità articolare, forza ed equilibrio soprattutto sugli anziani con problemi di patologie reumatologiche o low back pain cronico

15 Adulti con patologie neurologiche o muscolo scheletriche
Arch Phys Med Rehab 2008 Review Selezionati 19 articoli su 793, (5 di alta qualità) Non ci sono differenze nella riduzione del dolore fra esercizi in palestra ed in acqua (10 articoli) C’ è un piccolo sollievo in confronto con il non trattamento ( 9 articoli)

16 Low back pain Clinical Rehabilitation 2009
Review di Waller (Finlandia) e Daly (Belgio). Trentasette trial isolati e 7 accettati. C’ è sufficiente evidenza per suggerire che la terapia in acqua produce potenziali benefici a pazienti con LBP cronico ed anche alle donne in stato di gravidanza. Questi effetti non sono tuttavia superiori a quelli di altri interventi terapeutici

17 In conclusione…… Ci sono studi contrastanti
Le evidenze ci sono in rapporto al non trattamento Sono deboli in confronto ad altri trattamenti Non giustificano, nel pubblico, costruzione di impianti (Epps su “Health Tecnology Assess. del 2005). (Discutibile?) Positivo, anche dal punto di vista costo- efficacia, la terapia in gruppo.

18 Ma……. Tutti gli studi non sono conclusivi ed auspicano studi di maggiore qualità che indichino quali esercizi, con quale frequenza, in quale patologia ed in quale paziente e con quali outcome di valutazione. Valutare gli effetti a breve e lungo termine con accurato follow up.

19 Tipi di lesione (Brachial Plexus Palsy Foundation)
Stiramento (aprassia) Rottura (neurotmesi) Avulsione

20 Stiramento (Brachial Plexus Palsy Foundation)
Vari gradi di intensità Trauma da parto o da sport Recupero al 90% in 1 o 2 anni.

21 Rottura (Brachial Plexus Palsy Foundation)
Il plesso è strappato in uno o più punti ma non dal midollo spinale Lesione severa Richiede l’ intervento chirurgico per tentare il recupero

22 Avulsione (Brachial Plexus Palsy foundation)
La lesione più severa Flaccidità totale di arto superiore Soluzione chirurgica rapida con possibile tranfer muscolare Possibile sindrome di Horner

23 Brachial plexus protocol
Problemi Controllo del dolore Evitare dislocazione di spalla o gomito Evitare la spalla congelata Evitare la retrazione dei tessuti molli ed articolari

24 Brachial plexus protocol
Mobilizzazione passiva del terapista Insegnare ai parenti (foglio con esercizi da eseguire 2-3 volte al giorno con 10 ripetizioni) Stimolazione propriocettiva (diversi materiali, palloni, vibrazioni e massaggio)

25 Brachial plexus protocol
Uso attivo delle estremità coinvolte con attività il più possibile specifiche per aumentare forza e coordinazione Includere sempre attività bimanuali e bilaterali Trattamento in acqua Stabilizzazione di scapola

26 Interesse riabilitativo
Paralisi ostetrica Stiramento (da parto, da trauma stradale, sul lavoro e sportivo). Trattamento post chirurgico

27 Fasi del recupero Acuta Stabilizzazione “ Mantenimento”

28 Fasi del recupero Acuta Mobilizzazione e stretching cervicale
Mobilizzazione passiva Da alcuni giorni a 2 o 3 settimane

29 Fasi del recupero Stabilizzazione
Mobilizzazione e stretching cervicale Recupero di funzione e forza il più possibile vicino al livello precedente e lavorando sui gruppi muscolari residui. Possono occorrere 4-6 mesi (anche lavorando a giorni alterni) per ottenere i primi pattern di movimento

30 Fasi del recupero Mantenimento Fase sanitaria?
Esercizi passivi ed attivi Almeno 2 volte la settimana.

31 Sequenza Rachide cervicale Flessione isometrica del rachide cervicale
Estensione isometrica del rachide cervicale Flessione laterale isometrica del rachide cervicale

32 Sequenza In senso prossimo distale e precocemente
Esercizi in flessione di spalla stabilizzando la scapola a paziente supino Flesso estensione e prono supinazione di gomito Abduzione di spalla Flesso estensione di polso e dita. Prima paziente sdraiato, poi seduto e poi in piedi.

33 Idrochinesi Rilassamento dei tessuti molli
Aumento della temperatura (fra 27 e 39° c’è aumento della velocità di conduzione: si può tradurre in maggiore ripresa?) Facilitazione propriocettiva Facilitazione coordinamento neuro motorio Aspetto costo-beneficio?

34 Perinatal brachial plexus palsy
February 2006 ….Decision of prognosis and surgical treatment have to be based on hystory, electrodiagnostic procedures, diagnostic imaging and physical examination by the multidisciplinary team.

35 Grazie