PROGETTO MONDIALE ASMA:

PROGETTO MONDIALE ASMA:
lobal itiative for sthma G IN A Adattamento italiano - Aggiornamento 2013 © 2013 PROGETTO LIBRA •

Aggiornamento del Progetto Asma Italia 2013
Coordinatore: P.L. Paggiaro Gruppo Sottogruppo Responsabili sezioni per l’aggiornamento Epidemiologia e Fattori di rischio Epidemiologia G. Verlato, S La Grutta Fattori di rischio G.D’Amato, G.Liccardi, G. Salzillo Fisiopatologia ed Anatomia Patologica Patogenesi ed Anatomia Patologica G.Pelaia, C Calabrese, ME Conte, Fisiopatologia N. Scichilone, A. Celi Diagnosi, Comorbilità, Eterogeneità C.Bucca, G Senna, F Ricciardolo Valutazione di gravità e controllo MP Foschino, E.Carpagnano Prevenzione A Vatrella Terapia farmacologica P Paggiaro, B Beghé, A. Potena, Immunoterapia specifica L. Antonicelli , L. Macchia Asma in pediatria F. Santamaria, E.Baraldi, F De Benedictis, G.Piacentini Asma grave F. L.Dente, M.Bresciani, L.Zucchi Riacutizzazioni A. Chetta, F. Dente Educazione del paziente S.Frateiacci, F.Braido, A. Infantino, F.Lavorini, L. Melosini Casi particolari E Bacci, B Vagaggini © 2013 PROGETTO LIBRA •

Asma bronchiale: definizione
L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da: Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico) Iperreattività bronchiale Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree © 2013 PROGETTO LIBRA •

EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO-ECONOMICO DELL’ASMA

Prevalenza e intervallo di confidenza al 95% di sibili e asma in bambini ed adolescenti italiani Studio SIDRIA (2002) © 2013 PROGETTO LIBRA • Sestini et al, SIDRIA Collaborative Group – Epidemiol Prev 2005

Prevalenza di asma e di sintomi asmatiformi in Italia nello studio GEIRD ( ) 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% Asma corrente Sibili e fischi Mancanza di respiro Costrizione toracica Prevalenza di asma Nord Centro-Sud Sintomi asmatiformi © 2013 PROGETTO LIBRA • de Marco et al, Eur Respir J 2012; 39: 9

Prevalenza di asma in Italia in Medicina Generale al dicembre 2009
0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% >=15 15-34 35-44 45-54 55-64 65-75 75-84 >=85 Prevalenza di asma Uomini Donne Totale 5,49% 6,64% 6,10% Età (anni) © 2013 PROGETTO LIBRA • Cazzola et al, Respiratory Medicine 2011; 105:

Prevalenza di asma diagnosticata e non diagnosticata, e di sintomi asmatiformi in Italia
Diagnosi medica di asma corrente 4.9% Asma corrente Attacchi d’asma e/o uso di farmaci anti-asmatici senza diagnosi di asma 1.5% Costrizione toracica e mancanza di respiro 1.3% Costrizione toracica o mancanza di respiro 6.4% Soltanto sibili o fischi nel torace 5.0% © 2013 PROGETTO LIBRA • Accordini et al. Int Arch Allergy Immunol 2011;155:

Andamento della prevalenza di asma
Bambini Giovani adulti © 2013 PROGETTO LIBRA • Eder et al, NEJM 2006; 355:

MAPPA MONDIALE DELLA PREVALENZA DELL’ASMA DIAGNOSTICATA CLINICAMENTE
ANDAMENTO DELLA MALATTIA NEL PERIODO © 2013 PROGETTO LIBRA • Anandan et al, Allergy 2010; 65:152-67

Rapporti di prevalenza per “asma in vita” e “sibili attuali”
nei bambini migranti in Italia Bambini-Adolescenti Bambini nati in Italia Bambini Migranti Sibili attuali Asma in vita 1 Genitore italiano Entrambi i Genitori stranieri ≥ 5 1 Genitore italiano Entrambi i Genitori stranieri ≥ 5 < 5 < 5 Lunghezza del periodo di permanenza in Italia Lunghezza del periodo di permanenza in Italia © 2013 PROGETTO LIBRA • Migliore et al, Allergy 2007

Componenti del costo medio annuale di un paziente adulto asmatico in Italia (studio ISAYA)
Costo medio annuo per paziente asmatico in Italia: 741 € Costi indiretti: 424€ (57.2%) Costi medici diretti: 317€ (42.8%) Perdita di giornate lavorative: 36% Perdita di altre attività: 21% Visite dal dottore: 5% Esami di laboratorio: 8% Farmaci: 20% Pronto Soccorso: 2% Ricoveri in ospedale: 8% © 2013 PROGETTO LIBRA • Accordini, Int Arch Allergy Immunol 2006; 141:

Carico lieve (Light burden) Carico pesante (Heavy burden)
L’impatto dell’asma in Europa 10 anni dopo le Linee Guida GINA (ECRHS II; ) 13.2% Carico lieve No Carico (no burden) no perdite di produttività e no accessi al PS/ricoveri in ospedale negli ultimi 12 mesi Carico lieve (Light burden) fino a 12 giorni lavorativi persi e/o fino a 3 giorni/mese con limitazioni, ma Carico pesante (Heavy burden) >12 giorni lavorativi persi e/o >3 giorni/mese con limitazioni e/o accessi al PS/ricoveri in ospedale 72.8% No carico 14% Carico pesante © 2013 PROGETTO LIBRA • Accordini et al, Allergy 2008; 63:

Epidemiologia e appropriatezza prescrittiva
Esiste un trend di migliore aderenza alle LG nel trattamento dei pazienti con asma più grave nei GPs (A) che hanno seguito il corso di educazione continua. © 2013 PROGETTO LIBRA • Baldacci S et al, Respiratory Medicine 2012; 106, 777e785

I FATTORI DI RISCHIO PER L’ASMA
© 2013 PROGETTO LIBRA •

Fattori di rischio di asma
Fattori individuali Maggiori Predisposizione genetica Atopia Iperreattività bronchiale Minori Sesso Etnia Obesità Fattori ambientali Maggiori Allergeni Sensibilizzanti professionali Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Infezioni delle vie respiratorie Minori Fattori socio-economici Dimensioni del nucleo familiare Abitudini alimentari e farmaci Stile di vita prevalente in ambienti interni Stress e fattori psico-sociali © 2013 PROGETTO LIBRA •

Fattori individuali di rischio per l’insorgenza dell’asma
Fattori genetici Molti polimorfismi genetici sono associati alla comparsa dell’asma, ma nessuno di questi, da solo o in combinazione, è capace di predire la comparsa della malattia Atopia Specialmente nei casi ad insorgenza precoce (prima dei 12 anni) Per alcuni tipi di asma professionale Età/genere L’asma è più frequente nei maschi in età pediatrica, e nelle femmine in età adulta © 2013 PROGETTO LIBRA • 21

Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: allergeni
Allergeni domestici comuni: acari e animali a pelo (cane e gatto) meno comuni: animali a pelo (coniglio, animali domestici più rari) scarafaggi miceti Allergeni degli ambienti esterni piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..) ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..) altri animali (cavallo) miceti (alternaria) © 2013 PROGETTO LIBRA •

Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: altri fattori esterni Inquinamento esterno inquinanti gassosi particolato Inquinamento interno Allergeni Sostanze chimiche semplici, o altri irritanti ambientali (fumi di cucina, spray domestici, cloramine delle piscine, etc) Inquinanti di uso professionale Fumo attivo e passivo Il 20% degli asmatici fuma (di più tra le donne) Il fumo aumenta il rischio di asma nei soggetti con rinite © 2013 PROGETTO LIBRA •

Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: altri fattori
Obesità maggiore incidenza di asma tra gli obesi maggiore gravità dell’asma negli obesi maggior declino del VEMS negli asmatici obesi Alimentazione e Farmaci associazione tra alcuni tipi di alimentazione comuni nella società occidentale e maggior frequenza di atopia e/o asma utilizzo di antibiotici e antipiretici in età infantile associato ad aumento del rischio di asma e atopia la terapia ormonale sostitutiva aumenta il rischio di asma in donne in età perimenopausale presente associazione tra asma e deficit di vitamina D © 2013 PROGETTO LIBRA •

Altri fattori di rischio per l’insorgenza e/o aggravamento dell’asma
Infezioni virali nella primissima infanzia, le infezioni virali (da rinovirus e da virus respiratorio sinciziale) sono state associate con un aumentato rischio di sviluppo di asma e respiro sibilante in particolare nelle popolazioni a rischio (familiarità per atopia), le infezioni nella prima infanzia costituiscono uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo di asma Variazioni climatiche possono potenziare l’effetto di allergeni e/o inquinanti atmosferici, sia nell’induzione dell’asma che nello scatenamento di crisi asmatiche variazioni del tempo possono indurre crisi asmatiche © 2013 PROGETTO LIBRA • 25

Fattori di rischio per asma
Rinosinusite: interazione tra alte e basse vie aeree Asma bronchiale Stimolazione allergenica bronchiale Eosinofili IL-5 Basofili Degranulazione mastocitaria ICAM-1 VCAM-1 nasale Riflesso naso-bronchi Allergene Gocciolamento retronasale Citochine Perdita della funzione filtrante Infezione virale Midollo osseo Precursori © 2013 PROGETTO LIBRA •

FISIOPATOLOGIA, PATOGENESI ED ANATOMIA PATOLOGICA DELL’ASMA

Fisiopatologia Malattia eterogenea (nei fenotipi eziologici e nei livelli di gravità) anche per i meccanismi fisiopatologici Infiammazione delle vie aeree Disfunzione del muscolo liscio Rimodellamento strutturale Interazione vie aeree - parenchima © 2013 PROGETTO LIBRA • 28

Fattori responsabili delle componenti variabili e
persistenti dell’iperreattività bronchiale © 2013 PROGETTO LIBRA • Busse WW. Chest 138:4S-10S, 2010

FISIOPATOLOGIA DELL’ASMA
© 2013 PROGETTO LIBRA • Pelaia G, Vatrella A, Maselli R. Nature Rev Drug Discov 2012

Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell’asma bronchiale
Quadro anatomo-patologico della morte per asma. In questa via aerea periferica si può notare che il lume è completamente ostruito da muco e detriti cellulari. La parete del bronchiolo presenta un aumento dell’area occupata dal muscolo liscio, ectasia dei vasi ed un marcato infiltrato infiammatorio, costituito prevalentemente da granulociti eosinofili. bronco di medio calibro bronco di piccolo calibro © 2013 PROGETTO LIBRA •

DIAGNOSI E MONITORAGGIO DELL’ASMA

Diagnosi di asma Anamnesi Valutazione clinica Insieme dei sintomi e dei fattori scatenanti Esame obiettivo Prove di funzionalità respiratoria Spirometria Test di reversibilità Test di provocazione bronchiale aspecifico Altre indagini Per identificare i fattori di rischio Per la diagnosi differenziale Per la fenotipizzazione Allergometriche > allergologiche o allergiche © 2013 PROGETTO LIBRA •

Diagnosi di asma Prove di funzionalità respiratoria
SPIROMETRIA OSTRUZIONEPRESENTE OSTRUZIONEASSENTE Allergometriche > allergologiche o allergiche TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO TEST DI REVERSIBILITA’ © 2013 PROGETTO LIBRA •

Diagnosi di Asma Spirometria
Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo Sospetto clinico di Asma Spirometria no Test di broncostimolazione Sindrome ostruttiva? si Test di reversibilità Diagnosi alternative all’Asma no Iperreattività bronchiale? no Trattamento ex adiuvantibus 4-6 settimane Ostruzione reversibile? si si si no Diagnosi di Asma Diagnosi alternative all’Asma © 2013 PROGETTO LIBRA •

Un indice semplice di variazione del PEF
PEF (L/min) 300 400 500 600 700 800 Giorni 7 14 PEF piú basso (570) PEF piú alto (670) Mattina PEF Sera PEF PEF più basso in % del PEF più alto (es: 570/670 = 85%) © 2013 PROGETTO LIBRA • From Reddel , H.K. et al 37

Diagnosi di asma Indagini per identificare i fattori di rischio
Valutazione allergologica approfondita Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo Valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina conservanti alimentari e rischi professionali Allergometriche > allergologiche o allergiche © 2013 PROGETTO LIBRA •

Diagnosi di asma nell’adulto: Altri Test
Misura dei volumi polmonari statici nei casi dubbi di ostruzione e/o iperinflazione e per diagnosi differenziale. Misura delle resistenze al flusso aereo nei pazienti non in grado di eseguire la spirometria. Misura della DLco per diagnosi differenziale con enfisema se è presente ostruzione. Misura dell’ossido nitrico esalato come markers surrogato di infiammazione eosinofila. Espettorato indotto per misurare e tipizzare l’infiammazione © 2013 PROGETTO LIBRA •

Diagnosi differenziale dell’asma nell’adulto
Condizioni che causano sintomi simil-asmatici Respiro sibilante ostruzione del lume a qualunque livello del tratto respiratorio vie aeree superiori (es. disfunzione delle corde vocali) trachea (tracheomalacia) bronchi (es. inalazione di corpo estraneo) Tosse rinite, rinosinusite, reflusso gastroesofageo bronchite eosinofila farmaci (ACE-inibitori, betabloccanti) pertosse, tosse post virale. Dispnea BPCO scompenso cardiaco embolia polmonare sarcoidosi. Condizioni che causano un quadro spirometrico di tipo ostruttivo BPCO Bronchiectasie Bronchiolite costrittiva Ostruzione delle vie aeree centrali © 2013 PROGETTO LIBRA •

COMORBILITA’ DELL’ASMA ED ETEROGENEITA’

Le comorbilità nell’asma
Rhinitis: Allergic Nonallergic polypoid Psychosocial factors Chronic rhinosinusitis Dysfunctional breathing Vocal cord dysfunction Smoking Nicotine dependence Asthma GERD COPD Obesity Respiratory infections Sleep disorders Other conditions: Atopic dermatitis ABPA Bronchiectasis Hormonal disturbances © 2013 PROGETTO LIBRA • Adapted from Boulet, ERJ 2009

L’eterogeneità dell’asma
I fenotipi dell’asma possono richiedere strategie diagnostiche aggiuntive e suggerire opzioni terapeutiche differenti da quelle raccomandate come “prima scelta” nei vari step di trattamento Differenti fenotipi di asma sono riconoscibili in base a: Abitudini di vita Asma e fumo, asma ed obesità Comorbilità Asma e rinite, asma e reflusso-gastroesofageo Fattori scatenanti Asma da sforzo, asma da aspirina Gravità Asma di difficile controllo Caratteristiche fisiopatologiche Asma con componente ostruttiva irreversibile, asma dell’anziano Tipo di infiammazione bronchiale Asma eosinofilico, neutrofilo, paucigranulocitico L’asma non eosinofilico risponde meno bene ai corticosteroidi © 2013 PROGETTO LIBRA •

LA VALUTAZIONE DI GRAVITA ED IL CONTROLLO DELL’ASMA

Classificazione di gravità prima dell’inizio del trattamento
Caratteristiche cliniche in assenza di terapia Sintomi Sintomi notturni FEV1 o PEF Step 4 Grave Persistente Continui Attività fisica limitata Frequenti FEV1 £ 60% predetto Variabilità PEF> 30% Step 3 Moderato Persistente Quotidiani Attacchi che limitano l’attività > 1 volta/settimana FEV % predetto Step 2 Lieve > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno > 2 volte al mese FEV1 ≥ 80 % predetto Variabilità PEF 20-30% Step 1 Intermittente < 1 volta/settimana ≤ 2 volte al mese Variabilità PEF < 20% La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità © 2013 PROGETTO LIBRA •

Obiettivi del trattamento
Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i Nessuna visita d’emergenza o ricovero per l’asma Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale di ß2-agonisti per il sollievo dei sintomi Nessuna limitazione nelle attività della vita quotidiana, compreso l’esercizio fisico Variazione giornaliera del PEF minore del 20% Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile) Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci © 2013 PROGETTO LIBRA •

Controllo della malattia
Obiettivi del trattamento dell’asma: controllo attuale vs rischio futuro Controllo della malattia Raggiungere Prevenire Il controllo attuale Il “rischio futuro” Uso del farmaco al bisogno Instabilità, peggioramento Sintomi Riacutizzazioni Funzione polmonare Decadimento della funzione polmonare Comparsa di effetti avversi della terapia Attività fisica © 2013 PROGETTO LIBRA •

Il controllo dell’asma LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA
CARATTERISTICHE CONTROLLATO PARZIALMENTE CONTROLLATO NON CONTROLLATO Sintomi giornalieri Nessuno (<2/settimana) >2/settimana 3 o più aspetti presenti nell’asma parzialmente controllato Limitazione delle attività Nessuna Qualche Sintomi notturni/risvegli Nessuno Necessità di farmaco al bisogno Nessuna (<2/settimana) Funzione polmonare (PEF o FEV1) § Normale <80% del predetto o del personal best (se noto) Riacutizzazioni 1 o più per anno * 1 in qualsiasi settimana $ * Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato $ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata § La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni © 2013 PROGETTO LIBRA •

Tempo necessario per ottenere il controllo dell’asma
Miglioramento (%) Assenza di sintomi notturni Assenza di uso di farmaco al bisogno 100 PEF del mattino VEMS Iperreattività Woolcock looked at the proportional improvement over time of various aspects of asthma. However, we still needed to consider the treatment effects during the second, maintenance phase. As Professor Woolcock indicated, improvement of one of the very essential ingredients of disease, airway hyper-responsiveness takes a long time to achieve. So what we may be seeing with the sustained maintenance therapy is that it is more likely to modify these elements of the disease, and one of the outcomes of this may be the reduction in risk of having asthma exacerbations. It is important to remember that the components of asthma are sensitive to both the dose and the time of treatment. Therefore, aspects of asthma such as night-time symptoms are readily responsive at lower doses for shorter periods of time, but components such as the intrinsic abnormality of airway hyper-responsiveness may require prolonged and sustained treatment to modify this, before we can achieve the benefits that we are aiming for. Giorni Settimane Mesi Anni © 2013 PROGETTO LIBRA • Woolcock. ERS 2000 Notes.

Le misure per la prevenzione dell’asma sono indirizzate a:
prevenire la sensibilizzazione allergica (sviluppo di atopia) prevenire lo sviluppo di asma in soggetti già sensibilizzati L’abolizione dell’esposizione al fumo di sigaretta, sia in utero che dopo la nascita, rappresenta il solo intervento con dimostrata efficacia preventiva. L’allattamento materno associato ad una ridotta esposizione agli acari della polvere nei primi mesi di vita riduce la comparsa di asma nella prima infanzia e l’effetto protettivo persiste fino all’età adulta. Il contatto con animali domestici nei primi anni di vita non sembra aumentare o diminuire il rischio di sviluppare asma nei bambini.

Prevenzione dei sintomi e delle riacutizzazioni
La riduzione dell’esposizione a fattori di rischio, quali allergeni, infezioni virali, inquinanti e farmaci, migliora il controllo dell’asma, previene le riacutizzazioni e diminuisce la necessità di trattamento farmacologico. La precoce identificazione di sensibilizzanti occupazionali e l’abolizione ad ulteriori esposizioni dei soggetti sensibilizzati sono importanti misure della gestione dell’asma occupazionale. Altre importanti azioni preventive sono rappresentate dalla ridotta esposizione al fumo di sigaretta ed agli inquinanti ambientali, dal trattamento di comorbidità, quali rinosinusite e reflusso gastroesofageo e dalla riduzione di peso nei soggetti obesi.

LA TERAPIA FARMACOLOGICA DELL’ASMA NELL’ADULTO

Terapia farmacologica
Farmaci per il controllo dell’asma Corticosteroidi inalatori (CSI) CSI + ß2-agonisti a lunga durata d’azione Antagonisti recettoriali dei leucotrieni In casi selezionati Anti-IgE (omalizumab) Corticosteroidi orali Metilxantine a lento rilascio Cromoni Farmaci per il sollievo dei sintomi ß2-agonisti inalatori a rapida azione Corticosteroidi sistemici Anticolinergici a breve durata d’azione © 2013 PROGETTO LIBRA •

Terapia farmacologica
DOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA $ ADULTI FARMACO Dose bassa Dose intermedia Dose alta Mometasone furoato Beclometasone dipropionato extrafine > > Budesonide > Flunisolide > >2000 Fluticasone propionato > > Ciclesonide $ confronto basato sui dati di efficacia © 2013 PROGETTO LIBRA • © 2010 PROGETTO LIBRA • 55 55

APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO
STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Scegliere uno: Aggiungere uno o più: Aggiungere in pr0gressione: Opzione principale β2-agonisti a breve azione al bisogno CSI a bassa dose CSI a bassa dose + LABA CSI a media dose + LABA CSI a alta dose + LABA Altre opzioni (in ordine decrescente di efficacia) Anti-leucotrieni * Cromoni CSI a bassa dose + anti-leucotrieni * CSI a dose medio-alta Anti-leucotrieni Teofilline-LR Anti-IgE (omalizumab) ** CS orali Termoplastica β2-agonisti a rapida azione al bisogno *** Programma personalizzato di educazione Controllo ambientale, Immunoterapia specifica,Trattamento delle comorbilità CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio * i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni ** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 1500 U/ml *** le combinazioni Budesonide/Formoterolo e Beclometasone/Formoterolo possono essere usate anche al bisogno in aggiunta al trattamento regolare con la stessa combinazione © 2013 PROGETTO LIBRA •

Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto Livello di controllo Azione Ben controllato Continuare o valutare «step-down» Non controllato «Step-up» (in alternativa: altre opzioni dello stesso livello di terapia) Parzialmente controllato Valutare aderenza, modalità di assunzione dei farmaci, comorbilità, rischi di «step-up» Riacutizzazione Trattare la riacutizzazione Valutare «step-down» © 2013 PROGETTO LIBRA •

Farmaci antiasmatici raccomandati Step 1: Adulti
Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni Step 1 Nessuno Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2-agonisti a breve durata d’azione q.o, in uso occasionale © 2013 PROGETTO LIBRA •

Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Step 2 Scegliere uno: Corticosteroidi inalatori a dose bassa, anche in singola dose giornaliera Antileucotrieni Cromoni Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2-agonisti a breve durata d’azione q.o, in uso occasionale © 2013 PROGETTO LIBRA •

Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Step 3 Scegliere uno: Corticosteroidi inalatori a dosi basse più β2- agonisti inalatori a lunga durata d’azione Corticosteroidi inalatori a bassa dose più antileucotrieni, Corticosteroidi inalatori a dosi medio-alte Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2-agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. Le combinazioni budesonide/formoterolo e beclometasone/formoterolo possono essere usate anche al bisogno, in associazione con il trattamento regolare con la stessa combinazione © 2013 PROGETTO LIBRA •

Farmaci quotidiani per il controllo Aggiungere (in ordine di efficacia globale) Step 4 Aggiungere una o più: Corticosteroidi inalatori a dose media più β2-agonisti inalatori a lunga durata d’azione Antileucotrieni, Teofillina a lento rilascio, Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2-agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. Le combinazioni budesonide/formoterolo e beclometasone/formoterolo possono essere usate anche al bisogno, in associazione con il trattamento regolare con la stessa combinazione © 2013 PROGETTO LIBRA •

Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni Step 5 Aggiungere in progressione: Corticosteroidi inalatori a dosi elevate più β2-agonisti a lunga durata d’azione più uno o più dei seguenti, se necessario: Antileucotrieni Anti IgE (omalizumab) Teofillina a lento rilascio Termoplastica Corticosteroidi orali (solo dopo aver ottimizzato tutto il resto) Valutare possibili fattori aggravanti o che possono rendere la malattia non controllata (aderenza al trattamento, fattori psico-sociali, esposizione ad allergeni, RGE, rino-sinusite, sensibilità ad ASA, etc) Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2-agonisti a rapida azione q.o., © 2013 PROGETTO LIBRA •

IMMUNOTERAPIA SPECIFICA

Indicazioni all’immunoterapia specifica (ITS) nell’asma
Può essere indicata nei pazienti con asma allergico da lieve a moderato, specie se associato a rinite, in cui sia evidente una relazione tra sintomatologia ed esposizione all’allergene, verso cui è presente sensibilizzazione. Non trova indicazione nell’asma severa persistente. Gli effetti dell’immunoterapia iniettiva (SCIT) possono essere ottenuti con la via di somministrazione sublinguale (SLIT) © 2013 PROGETTO LIBRA •

LE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE

Definizione di riacutizzazione
Le riacutizzazioni di asma consistono in un marcato, spesso progressivo deterioramento dei sintomi di asma e dell’ostruzione bronchiale, che compaiono nello spazio di ore o giorni, e che possono durare fino a settimane, e che in genere richiedono un cambiamento della attuale terapia Le riacutizzazioni gravi sono definite dal ricorso all’ospedalizzazione e/o a corticosteroidi sistemici Le riacutizzazioni lievi-moderate non richiedono ospedalizzazione e/o steroidi sistemici, ma hanno una durata di almeno due giorni AJRCCM 2009; 180:59-99 © 2013 PROGETTO LIBRA • 66

Fattori in grado di indurre riacutizzazioni asmatiche
Infezioni delle vie respiratorie Virus (rinovirus,virus respiratorio sinciziale, metapneumovirus) Germi atipici (Mycoplasma pn., Chlamydia pn.) Allergeni Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..) ed esterni (urbani, industriali, ecc..) Esercizio fisico Fattori meteorologici Farmaci Alimenti Variazioni ormonali Stress psico-fisico © 2013 PROGETTO LIBRA •

Livelli di gravità delle riacutizzazioni asmatiche
A rischio di morte PEF < 33% SpO2 < 92% Torace silente Cianosi Bradicardia/aritmie Ipotensione Sensorio obnubilato Sfinimento Grave PEF % FR ≥ 25 apm FC ≥ 110 bpm Incapacità a completare una frase nell’arco di un respiro Lieve-Moderata Peggioramento dei sintomi PEF % Summary of the 2008 BTS/SIGN British Guideline on the management of asthma. Levy ML, Thomas M, Small I, Pearce L, Pinnock H, Stephenson P. Prim Care Respir J Jan;18 Suppl 1:S1-16 © 2013 PROGETTO LIBRA •

Il trattamento delle riacutizzazioni lievi-moderate
Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF Trattamento iniziale 2-agonisti a breve durata d’azione (da 2 a 4 puff ogni 3-4 ore) Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi Risposta buona Risposta incompleta o scarsa Asma grave o a rischio di morte Terapia domiciliare (controllo a breve) Invio in Ospedale © 2013 PROGETTO LIBRA •

Il trattamento delle riacutizzazioni gravi
Valutazione iniziale Anamnesi, EO, EGA, eventuale PEF o FEV1 Trattamento iniziale Broncodilatatori, Cortisonici sistemici, O2 se necessario Insufficienza respiratoria Risposta buona Risposta incompleta o cattiva Osservazione per almeno 1 ora Consulenza specialistica pneumologica Se stabile: dimissione con consiglio di: Buona risposta Cattiva risposta Controllo specialistico entro 20 giorni Dimissione Ricovero Ricovero in Pneumologia, UTIR o UTI © 2013 PROGETTO LIBRA •

Fenotipi epidemiologici e prevalenza di respiro sibilante (wheezing) in età pediatrica
Respiro sibilante precoce transitorio Respiro sibilante non-atopico Respiro sibilante/asma IgE-associati 3-6 anni >6 anni Prevalenza di respiro sibilante <3 anni Etá (anni) © 2013 PROGETTO LIBRA • Martinez F, Pediatrics 2002

WHEEZING IN ETA’ PRESCOLARE
Fenotipi basati sul pattern dei sintomi Wheezing episodico virale Wheezing da fattori multipli Possibile passaggio da un fenotipo all’altro Bambini con wheezing intermittente, asintomatici fra gli episodi Fattori scatenanti: virus Prognosi: in genere (declina) migliora nel tempo, ma nelle forme gravi c’è rischio di asma a 5-10 anni (Kappelle, Eur J Ped 2012) Wheezing presente anche nei periodi intercritici Fattori scatenanti: virus, fumo, allergeni, sforzo fisico Prognosi: può continuare nell’età adulta come asma © 2013 PROGETTO LIBRA • Brand, Eur Resp J 2008

Fattori di rischio per asma in bambini di età prescolare
≥ 4 episodi di wheezing nell’ultimo anno più 1 criterio maggiore un genitore con asma dermatite atopica sensibilizzazione ad aeroallergeni 2 criteri minori sensibilizzazione ad alimenti wheezing al di fuori di episodi infettivi eosinofilia (>4%) oppure Guilbert, J Allergy Clin Immunol 2004

Diagnosi differenziale nei bambini con wheezing ricorrente nei primi anni di vita Asma vs. wheezing transitorio Anomalie strutturali (tracheo-broncomalacia, compressioni esterne, etc. ) Infezioni persistenti Aspirazione polmonare (reflusso gastroesofageo, etc.) Fibrosi cistica Prematurità, Displasia broncopolmonare TBC Discinesia ciliare primitiva Cardiopatie congenite Corpo estraneo Bronchiettasie © 2013 PROGETTO LIBRA •

Diagnosi di asma nel bambino: prove di funzionalità respiratoria
Spirometria (possibile anche in bambini di 3-5 anni); in alternativa RINT Test di reversibilità (incremento FEV1 ≥12% rispetto al basale); da considerare anche in soggetti con FEV1 nella norma Il test da sforzo è facilmente applicabile in età pediatrica (più specifico ma meno sensibile del test con metacolina) © 2011 PROGETTO LIBRA • © 2013 PROGETTO LIBRA •

Gestione dell’asma basata sul controllo di malattia
Si raccomanda: step-up farmacologico, se non si raggiunge controllo dopo 1–3 mesi di terapia, (dopo aver valutato uso del device, compliance, comorbidità, controllo ambientale) step-down farmacologico, una volta acquisito il controllo per almeno 3 mesi © 2013 PROGETTO LIBRA •

Dose (mcg) giornaliera comparativa degli steroidi inalati in età pediatrica* Farmaco Dose bassa Dose media Dose alta Beclometasone > > 400 Budesonide Ciclesonide** > > 320 Flunisolide > > 1250 Fluticasone Mometasone * I dosaggi comparativi devono essere valutati anche in considerazione dei diversi sistemi di erogazione disponibili per ciascun composto (MDI, DPI, nebulizzatore) e delle caratteristiche fisiche del composto e del propellente utilizzato negli MDI. ** Autorizzato dall’età di 12 anni © 2013 PROGETTO LIBRA •

Wheezing in età prescolare: terapia
Riacutizzazione: beta-2 agonisti; steroidi orali non raccomandati nel fenotipo post-virale, ma da utilizzare nelle forme gravi in ospedale Mantenimento: se ↑ rischio di asma e/o riacutizzazioni frequenti o gravi Wheezing episodico virale Wheezing da fattori multipli Antileucotrienico, oppure CSI, oppure CSI + antileucotrienico CSI (es. beclometasone equivalente 400 μg/die per 3 mesi) se sintomi persistenti: CSI + antileucotrienico © 2013 PROGETTO LIBRA •

TERAPIA INTERMITTENTE PRECOCE
Wheezing in età prescolare: strategia alternativa alla terapia di mantenimento Wheezing episodico virale Wheezing da fattori multipli TERAPIA INTERMITTENTE PRECOCE terapia con alte dosi di steroidi inalatori o montelukast associati al salbutamolo, da iniziare al primo segno di infezione respiratoria e proseguire per 7-10 giorni © 2013 PROGETTO LIBRA •

BAMBINI > 5 ANNI CON ASMA Aggiungere uno o entrambi
STEP DI TRATTAMENTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Scegliere uno: Scegliere uno Aggiungere uno o più: Aggiungere uno o entrambi β2-agonisti a rapida insorgenza d’azione al bisogno CSI* a bassa dose :CSI a bassa dose + LABA** CSI a dose medio-alta + LABA Steroidi orali Anti-leucotrieni CSI a dose medio-alta CSI a bassa dose + anti-leucotrieni CSI a bassa dose + teofillina ritardo Teofillina ritardo Anti Ig-E Opzioni di Controllo β2-agonisti a rapida azione al bisogno *** Educazione all’asma Controllo ambientale *CSI = corticosteroidi inalatori; ** LABA: β2-agonisti a lunga durata d’azione – autorizzazione: salmeterolo >4 anni; formeterolo > 6 anni © 2013 PROGETTO LIBRA •

BAMBINI < 5 ANNI CON ASMA
(o wheezing da fattori multipli) STEP DI TRATTAMENTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Scegliere uno: Scegliere uno Aggiungere uno o più: Riferire ad un centro specialistico β2-agonisti a rapida insorgenza d’azione al bisogno CSI* a bassa dose CSI a dose medio-alta CSI a dose medio-alta più Steroidi orali Anti-leucotrieni CSI a bassa dose + anti-leucotrieni CSI a bassa dose + LABA LABA Opzioni di Controllo β2-agonisti a rapida azione al bisogno *** Educazione all’asma Controllo ambientale *CSI = corticosteroidi inalatori; ** LABA: β2-agonisti a lunga durata d’azione – autorizzazione: salmeterolo > 4 anni © 2013 PROGETTO LIBRA •

Scelta del dispositivo per inalazione in età pediatrica
Dispositivo da preferire Dispositivo alternativo < 4 anni MDI* con camera di espansione e maschera facciale Nebulizzatore § con maschera o boccaglio 4 - 6 anni MDI* con camera di espansione e boccaglio o maschera facciale > 6 anni MDI* con camera di espansione e boccaglio, oppure erogatore di polvere Nebulizzatore § con boccaglio MDI: aerosol in bombolette pressurizzate Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori Verificare la tecnica di inalazione con regolarità § Dare la preferenza ai nebulizzatori pneumatici, evitando gli apparecchi ultrasonici © 2013 PROGETTO LIBRA •

Effetti degli ICS sulla crescita in altezza del bambino
In età prepubere, l’uso continuativo di dosi medio/alte di CSI riduce la velocità di crescita in altezza durante i primi 1-2 anni di terapia Il decremento della velocità di crescita in altezza, sebbene non progressivo né cumulativo, può persistere fino all’età adulta Si raccomanda di usare la dose più bassa di CSI efficace per il controllo dei sintomi, allo scopo di ridurne gli effetti sul raggiungimento della altezza da adulti. © 2013 PROGETTO LIBRA • Kelly, N Engl J Med 2012 84

EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE

Educazione del paziente
Alcuni interventi di educazione del paziente si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti La formazione del paziente è basata sulla collaborazione tra paziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e rafforzamenti L’obiettivo è l’autogestione guidata - dare al paziente la capacità di tenere sotto controllo la propria asma Gli interventi possono essere individuali, di gruppo, con l’uso di strumenti cartacei, video, informatici e pratici Gli interventi comprendono informazioni generali utili per tutti I pazienti con asma ed interventi più approfonditi e personalizzati a seconda delle caratteristiche della patologia e del singolo paziente © 2013 PROGETTO LIBRA • 86

Fattori di rischio per non aderenza alla terapia farmacologica e comportamentale Legati ai farmaci Difficoltà nell’utilizzo del dispositivo inalatorio Regime terapeutico complicato Effetti collaterali Diffidenza/paura dei farmaci Non legati ai farmaci Rifiuto della malattia Sfiducia nella Medicina “Tradizionale” Non comprensione delle informazioni fornite Mancanza di adeguate informazioni, spiegazioni, dimostrazioni pratiche Impossibilità e/o difficoltà a sottrarsi ai fattori di rischio ambientali (lavoro, scuola, domicilio) e comportamentali (tabagismo) © 2013 PROGETTO LIBRA •

SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE Scelta dell’inalatore
Fattori da considerare nella scelta dell’inalatore Quadro clinico e caratteristiche del paziente La capacità del paziente di utilizzare correttamente l’inalatore L’esperienza e la capacità del paziente di utilizzare un particolare inalatore La disponibilità della combinazione farmaco/device Il tempo necessario per istruire adeguatamente il paziente e per monitorarne l’uso appropriato La possibilità di utilizzare un unico tipo di device Il costo della terapia © 2013 PROGETTO LIBRA • 88

ASMA GRAVE DEFINIZIONE CONDIVISA WHO. Uniform definition of asthma severity... JACI 2010; 126:926 Asma non controllata che può determinare rischio di frequenti gravi riacutizzazioni (o morte) e/o effetti collaterali a farmaci e/o cronica morbilità (inclusi non normale funzione polmonare o ridotta crescita polmonare nei bambini) © 2013 PROGETTO LIBRA • 90

ASMA GRAVE DEFINIZIONE CONDIVISA WHO. Uniform definition of asthma severity... JACI 2010; 126:926 L’asma grave include 3 gruppi principali: ASMA GRAVE NON IN TRATTAMENTO: in cui l’aggiunta di trattamento anche modesto può ottenere un BUON CONTROLLO di asma ASMA GRAVE DIFFICILE-DA-TRATTARE: in cui fattori associati (aderenza al trattamento in senso lato, fattori di aggravamento, comorbilità, scarso accesso a risorse sanitarie) hanno ruolo causale ASMA GRAVE RESISTENTE AL TRATTAMENTO: ASMA Refrattario ed Asma CS-resistente: asma parzialmente o poco controllata nonostante HD-ICS o HD-ICS + LABA, e frequente uso di cicli di CS sistemici; alcuni sono steroido-dipendenti, con deterioramento scalando ICS o OCS Asma in cui il controllo viene raggiunto solo con il più alto livello di terapia raccomandato, includendo la maggior parte dei farmaci anti-asmatici, compresi HD-ICS, LABA, CS per via generale © 2013 PROGETTO LIBRA • 91

Patient has severe refractory asthma
Patient has uncontrolled asthma and/or frequent (≥2/yr) asthma exacerbations Yes Exposure to sensitizing and non-sensitizing substances in school or workplace are excluded Check envronmental exposure at school/work No Patient has prescription of high dose ICS* with or without systemic corticosteroids Increase dose of ICS and LABA to maximal daily dose No Yes Yes Exposure to sensitizing and non-sensitizing substances at home are optimally controlled Check environmental exposure at home Demonstrate variable airflow limitation (PEF, spirometry, methacholine challenge, tapering No Patient has a confirmed diagnosis of asthma No Yes Yes Discontinuee NSAIDs, beta-blockers, hormone replacement therapy, if possible Drugs that may cause bronchoconstriction are discontinued No Patient is using inhalers correctly and has received adequate asthma education Provide information and check inhaler technique No No Yes Yes Address and optimally treart rhinosinusitis, gastric reflux, obesity, depression and anxiety Check pharmacy records, powder inhalations, plasma cortisol or prednisolone levels Co-morbidities are optimally treated No No Patient is compliant with asthma treatment No Yes Yes Repeat diagnostic steps and reassess patient Alternative or overlapping diagnoses as primary conditions are excluded Patient has been followed and reassessed for at least 6 months No No Exclude alternative diagnoses Yes Patient has severe refractory asthma * High intensity asthma treatment is defined as: • 1000 mcg/day fluticasone equivalent combined with long acting beta-2- agonists or other controllers (adults) • 500 mcg/day fluticasone equivalent (school-aged children) • 400 mcg/day budesonide equivalent and oral leukotriene receptor antagonists (pre-school children) © 2013 PROGETTO LIBRA • Bel EH, et al. Thorax 2011

Asma Grave Trattamento
La terapia di questi pazienti è quella dello step 5, talvolta impiegando tutti i farmaci anti-asmatici insieme E’ inoltre necessario trattare i fattori che riacutizzano l’asma o ne riducono la risposta alla terapia Rinite e Sinusite Esofagite da reflusso Uso di aspirina o FANS, β-bloccanti, ACE inibitori ed estrogeni Sindrome delle apnee del sonno Ciclo mestruale e menopausa Obesità Malattie psichiatriche Fattori ambientali (fumo; esposizione ad allergeni; agenti occupazionali; agenti inquinanti) © 2013 PROGETTO LIBRA • © 2010 PROGETTO LIBRA • 93 93

Considerazioni Particolari
Particolare attenzione nella terapia dell’asma in caso di: Gravidanza Interventi chirurgici ed indagini diagnostiche con mezzo di contrasto Attività sportiva Rinite, sinusite e polipi nasali Asma professionale Infezioni respiratorie Reflusso gastroesofageo Asma indotto da aspirina Allergia a Latice Anafilassi © 2013 PROGETTO LIBRA •

Gestione dei pazienti asmatici da sottoporre ad anestesia generale (AG) e/o a mezzi di contrasto (MC) Valutazione preliminare pneumologica Informazioni anamnestiche: Controllo sintomi ( eventuale ACT® score) Uso di farmaci al bisogno (β2 agonisti) Uso steroidi orali/parenterali Recenti riacutizzazioni dell’asma o infezioni respiratorie Precedenti episodi di BS da AG/MC Esame clinico Esame strumentale: spirometria Trattamento farmacologico dell’asmatico prima di AG e MC: β2 agonisti (short / long acting), Steroidi orali / parenterali, Steroidi ad uso inalatorio Agenti anti-H1/ H2 in caso di concomitante rischio di anafilassi (Liccardi JIACI 2008) La terapia va adattata al singolo paziente in base alla valutazione anamnestica, clinica e strumentale del controllo dell’asma (Liccardi CMRO 2009) Un buon controllo dell’asma nella “real life” è un fattore di sicurezza in caso di uso in emergenza di AG/ MC © 2013 PROGETTO LIBRA •

Asma professionale Un’origine professionale è riconoscibile in circa il 10% dei casi di asma bronchiale La possibilità di un’origine professionale va sempre ricercata in caso di asma insorta in età adulta La diagnosi di asma professionale si basa su un’anamnesi suggestiva e su esami strumentali L’iter diagnostico prevede in prima istanza la dimostrazione dell’esistenza di asma, indi la dimostrazione del nesso causale fra attività lavorativa e sintomi © 2013 PROGETTO LIBRA •

Asma e Rinopatie Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree necessaria una strategia terapeutica combinata La sinusite, acuta e cronica, rappresenta una causa di peggioramento dell’asma TC seni paranasali utile per conferma della diagnosi Spesso aggiunta di trattamento antibiotico La poliposi nasale è presente nel 7-15% dei pazienti con asma il trattamento può influire sul controllo dell’asma il trattamento steroideo topico ha un ruolo consolidato nella poliposi © 2013 PROGETTO LIBRA •

L’asma nell’anziano: scarsamente percepito, sottostimato, inadeguatamente trattato La prevalenza dell’asma dopo i 64 è di circa il 5% (causa importante di dispnea e limitazione funzionale nell’anziano) Circa il 40% dei casi di asma in età geriatrica esordisce dopo i 64 anni (esordio tardivo) La storia di allergia si riscontra nella metà dei casi ad esordio precoce, ma solo in uno su 5 nelle forme ad esordio tardivo I casi ad esordio tardivo sono spesso misconosciuti o Interpretati come BPCO La minore percezione dei sintomi riduce nel paziente la consapevolezza del problema respiratorio © 2013 PROGETTO LIBRA •

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