VALUTAZIONE DELLE MALATTIE RESPIRATORIE

Presentazione sul tema: "VALUTAZIONE DELLE MALATTIE RESPIRATORIE"— Transcript della presentazione:

1 VALUTAZIONE DELLE MALATTIE RESPIRATORIE
Anamnesi Sintomi Dispnea Tosse Espettorato Emottisi, emoftoe Dolore Segni Cianosi Poliglobulia Scompenso dx Asimmetrie Gabbia Toracica Frequenza Respiratoria Variazioni di decubito Ippocratismo Digitale

2 ANAMNESI A. Personale Patologica A. Familiare
A. Lavorativa (asbesto, silice, allergeni…) Abitudini di vita tabagismo (n° pacchetti/die x anni di fumo =pacchi/anno), alcoolici, droghe, viaggi (infezioni, asma ) Sintomi: preesistenti ed attuali, modalità ed occasioni di insorgenza, fattori scatenanti. Farmaci e presidi terapeutici domiciliari

3 SINTOMI Dispnea: sensazione soggettiva di respirazione difficile o ostacolata, ovvero non adeguata a quella che viene ritenuta la richiesta ventilatoria normale. Insorgenza: esposizione a sostanze, notturna, decubito. A riposo o da sforzo Accessionale o a lenta insorgenza Cardiaca Respiratoria Psicogena, anemia, emorragia, acidosi, lesioni intracraniche Scale di dispnea

4 VAS (scala analogica visiva)
Scale di dispnea VAS (scala analogica visiva) 10

5 Scale di dispnea Borg: 0 assente 0.5 lievissima 1 molto lieve 2 lieve
3 media 4 moderatamente severa 5 severa 6 7 molto severa 8 9 severissima 10 massima

6 Scala MRC modificata Grado 0 Nessuna
Dispnea assente o che insorge in seguito ad intensa attività fisica Grado 1 Lieve Dispnea che insorge camminando velocemente in piano o salendo un lieve pendio Grado 2 Moderata Dispnea che induce a camminare in piano più lentamente rispetto ad una persona della stessa età Grado 3 Mod-severa Dispnea che induce a fermarsi camminando in piano alla propria andatura Grado 4 Severa Dispnea che induce a fermarsi dopo circa 100 metri o dopo 5 minuti di cammino in piano Grado 5 Molto severa Dispnea che insorge nello svolgere le normali attività quotidiane (vestirsi, lavarsi etc) e che limita i movimenti

7 SINTOMI Tosse: improvvisa espirazione che determina l’espulsione di aria o secrezioni provenienti dalle vie aeree. Respiratoria cardiaca psicogena reflusso gastro-esofageo vie aeree superiori Secca-produttiva Da flogosi, irritazione, stiramento

8 SINTOMI Espettorazione: emissione di secrezioni dalle vie aeree. Normalmente le secrezioni dell’albero tracheobronchiale non vengono percepite (~100ml/die). Caratteristiche: colore, odore, fluidità. Emottisi-emoftoe: espettorazione di sangue dalle vie aeree. D.D. ematemesi

9 SINTOMI Dolore toracico: il polmone e la pleura viscerale sono praticamente sprovvisti di terminazioni nervose dolorifiche, che sono invece molto rappresentate a livello della pleura parietale. D. viscerale: cuore, pericardio in parte, grossi vasi, esofago, bronchi. D. parietale: Pleura parietale, mediastinica e diaframmatica. Altre strutture della gabbia toracica

10 SEGNI Cianosi: colorazione bluastra della cute e delle mucose che si osserva quando la Hb ridotta (desossigenata) nel sangue è >5g/dl. Può non evidenziarsi nei pazienti anemici e invece comparire più facilmente e prima nei poliglobulici. La cianosi legata a malattie respiratorie e cardiopatie congenite è centrale SaO2< 85%, PaO mmHg Periferica rallentato tempo di transito , > estrazione stasi, freddo. Distrettuale.

11 SEGNI Poliglobulia: aumento del numero di globuli rossi nel sangue.
Nelle malattie respiratorie è secondaria alla ipoossiemia che determina una aumentata secrezione di eritropoietina. E’ meccanismo di compenso per cercare di favorire un aumentato apporto di Ossigeno ai tessuti.

12 SEGNI Edemi declivi, turgore delle giugulari, epatomegalia dolente
Non necessariamente compresenti sono tutti segni di scompenso cardiaco dx (secondario a patologie polmonari in fase avanzata)

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14 SEGNI Malformazioni e deformazioni della gabbia toracica:
Petto escavato Petto carenato Cifosi Scoliosi Retrazioni

15 SEGNI Frequenza Respiratoria: v.n. 15-18 atti/min
(media di più rilevazioni ) Uso dei muscoli accessori Decubito e sue variazioni: indifferente, semiortopnoico, ortopnoico obbligato, laterale

16 SEGNI Clubbing - ippocratismo digitale - unghie a vetrino d’orologio e dita a bacchetta di tamburo. Più frequentemente associato a malattie respiratorie e cardiopatie congenite, ma è segno aspecifico. Indica che la patologia è insorta da tempo

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18 Esami funzionali e diagnostici
Diagnostica per immagini Rx Torace, RX-scopia Ecografia toracica TAC Scintigrafie (ventilo-perfusionale, Gallio, DTPA) Scintigrafie total body (ossea, PET) RMN Broncoscopia (Broncolavaggio, BAL, TBB) Toracoscopia (VAT, VATS)

19 Esami funzionali e diagnostici
Raccolta ed analisi di materiali biologici per esami colturali, chimici e citologici Test di funzionalità respiratoria: spirometria curva flusso/volume, studio dei volumi polmonari, studio della diffusione del monossido di carbonio PiMax, PeMax Pulsossimetria DLCO Emogasanalisi arteriosa

20 Esami funzionali e diagnostici
Raccolta ed analisi materiali biologici Espettorato Lavaggio broncoalveolare Liquido pleurico

21 Fase ventilatoria Fase di diffusione alveolo-capillare Fase circolatoria Fase tissutale

22 INCAPACITA’ VENTILATORIA
(flussi e/o volumi alterati alle PFR) INSUFFICIENZA RESPIRATORIA (compromissione dello scambio gassoso e/o della ventilazione alveolare) ___________________________ Lung failure Pump failure (ipoossiemia) (ipoossiemia e ipercapnia)

23 Esami funzionali e diagnostici
Pulsossimetria (saturimetro): monitoraggio non invasivo della saturazione arteriosa in Ossigeno. Il pulsossimetro emette un raggio di luce che attraversa il tessuto ed è dotato di un sensore che rileva la quantità di luce assorbita dalla Hb saturata di Ossigeno. (Valori patologici: SaO2 < 90%) SaO2 PaO2 90 % >55 mmHg 75 % 40 mmHg 50% 25 mmHg

24 DLCO La diffusione dell’O2 dall’alveolo al sangue capillare e della CO2 in senso inverso avviene con un meccanismo di diffusione passiva attraverso la membrana alveolo-capillare (MAC) DLCO: Efficienza della diffusione dei gas attraverso la (MAC) Integrità della MAC

25 DLCO Dipende dalla integrità della membrana alveolo-capillare, dal suo spessore, dal coefficiente di diffusione del gas, dalla differenza di pressione (Legge di Fick) e dalla quantità di emoglobina In realtà, sarebbe preferibile il termine di TLCO (Transfert) poiché la membrana alveolo-capillare è un mezzo tissulo-acquoso 25

26 DLCO- Metodo del respiro singolo
Alcuni atti respiratori eupnoici, poi espirazione forzata fino a VR. Inspirazione forzata della miscela di gas fino a CPT, apnea di 9-10sec. Nuova espirazione forzata. Dal volume espirato si tolgono i primi 750ml (spazio morto anatomico) e si analizza la parte restante (espressione del gas alveolare). Correzione del risultato per il valore di emoglobina attuale.

27 DLCO E’ un indice precoce della alterazione della diffusione attraverso la MAC e può risultare già compromesso quando ancora non è comparsa ipoossiemia a riposo

28 DLCO E’ un indice precoce della alterazione della diffusione attraverso la MAC e può risultare già compromesso quando ancora non è comparsa ipoossiemia a riposo E’ ridotto: nelle patologie polmonari restrittive (ispessimento della MAC, alterato rapporto V/Q, accelerato tempo di transito) nelle patologie ostruttive polmonari (riduzione del letto capillare e/o della superficie alveolare, alterato V/Q), come nelle patologie del letto vascolare polmonare (ipertensione arteriosa polmonare, vasculiti)

29 DLCO E’ un indice precoce della alterazione della diffusione attraverso la MAC e può risultare già compromesso quando ancora non è comparsa ipoossiemia a riposo E’ ridotto: nelle patologie polmonari restrittive (ispessimento della MAC, alterato rapporto V/Q, accelerato tempo di transito) nelle patologie ostruttive polmonari (riduzione del letto capillare e/o della superficie alveolare, alterato V/Q), come nelle patologie del letto vascolare polmonare (ipertensione arteriosa polmonare, vasculiti) E’ aumentato: nella emorragia polmonare, nella policitemia, nelle patologie con aumentato flusso ematico (shunt sn-dx)

30 Esami funzionali e diagnostici
Emogasanalisi arteriosa: PaO2 (scambio gassoso), PaCO2 (ventilazione alveolare), pH e bicarbonati (equilibrio acido-base). Prelievo arterioso con siringa eparinata più frequentemente a livello dell’arteria radiale, ma anche omerale e femorale.

31 Esami funzionali e diagnostici
Emogasanalisi arteriosa: Specificare sempre se il Paziente respira aria ambiente (FiO2=21%) oppure è in Ossigenoterapia v.n. PaO2 >85 mmHg o Torr SaO % PaCO mmHg o Torr pH Bicarbonati mEq/L Non fornisce informazioni complete sull’apporto di Ossigeno ai tessuti: DO2 = Q x [(1,35 x Hb x SaO2) + (quota plasmatica)]

32 EMOGASANALISI ARTERIOSA: controindicazioni (?)
Non esistono vere e proprie controindicazioni Prudenza nei pazienti con gravi alterazioni della coagulazione o in terapia anticoagulante In previsione di prelievi ripetuti (es. Terapia Intensiva, Rianimazione) è meglio inserire un catetere arterioso

33 EMOGASANALISI e CATETERISMO ARTERIOSI: materiali

34 CATETERISMO ARTERIOSO
Cateterizzazione radiale (è quella più usata): si utilizzano cateteri del diametro di 20 gauge. Importante è il rapporto diametro arterioso/diametro catetere; maggiore è il rapporto, minore è il rischio di complicanze

35 EMOGASANALISI ARTERIOSA: metodi
L’arteria a differenza della vena non è visibile. Si deve inserire l’ago laddove si palpa il polso Per superficializzare il vaso è opportuno iperestendere il polso (in dorsiflessione per la radiale), il gomito (omerale) o abdurre l’arto inferiore (femorale) E’ più innervata (prelievo + doloroso della vena)

36 EMOGASANALISI ARTERIOSA: metodi
E’ preferibile scegliere l’arto superiore non dominante (es. sinistro per i destrimani, destro per i mancini) Le metodiche del prelievo differiscono differiscono a seconda della sede

37 EMOGASANALISI ARTERIOSA: metodi
Si disinfetta e si palpa il polso radiale o omerale Si inserisce l’ago con inclinazione >45° (per la radiale, angolo inferiore per la omerale) rivolto verso l’alto (contro corrente) finchè compare sangue arterioso ad elevata pressione Si estrae l’ago e si tampona con bendaggio compressivo

38 EMOGASANALISI ARTERIOSA: metodi
Si disinfetta e si palpa il polso femorale Si inserisce l’ago perpendicolarmente tra l’indice e il medio divaricati Si estrae l’ago e si tampona con bendaggio compressivo

39 A. Femorale EGA: sedi A. Radiale 2 3 A. Omerale 1

40 EMOGASANALISI ARTERIOSA (dopo il prelievo)
Miscelare per alcuni secondi il campione e l’anticoagulante. Capovolgendo e ruotando delicatamente la siringa 1

41 EMOGASANALISI ARTERIOSA (dopo il prelievo)
2 Analizzare immediatamente

42 EMOGASANALISI ARTERIOSA (dopo il prelievo)
3 4 Qualora non fosse possibile l’analisi immediata, Sigillare il campione e conservarlo a temperatura ambiente per un max di 10’ Oppure conservarlo in acqua o ghiaccio a 4 °C per non oltre 30’

43 EMOGASANALISI ARTERIOSA: complicanze
Sanguinamento locale: particolare attenzione va posta a quei pazienti conturbe della coagulazione. Aumentare il tempo di compressione soprattutto per i vasi maggiori Prelievo di sangue arterioso misto a venoso: non aspirare, ma lasciare che la siringa venga riempita dalla pressione vigente nell’arteria Prelievo di sangue arterioso misto ad aria: non aspirare, ma lasciare che la siringa venga riempita dalla pressione vigente nell’arteria Svuotare la siringa completamente prima del prelievo ed eliminare eventuali bolle d’aria prima della determinazione Lesione di nervo o tendine:

44 EMOGASANALISI ARTERIOSA: complicanze
Trombosi ed ischemia distale (+ frequente nel cateterismo): impiegare un ago di piccolo calibro. Se possibile evitare di pungere la stessa arteria consecutivamente. Terapia: rivascolarizzazione chirurgica per i grossi vasi, eparina ad infusione continua per l’a. radiale. Lesione della parete o rottura del vaso (+ frequente nel cateterismo) Aneurismi e pseudoaneurismi arteriosi (+ frequente nel cateterismo) Infezioni locali o a distanza (+ frequente nel cateterismo)

45 Esami funzionali e diagnostici
PROVE DI FUNZIONALITÀ RESPIRATORIA

46 Esami strumentali nelle patologie respiratorie
Spirometria Curva flusso/volume Studio dei volumi polmonari DLCOEfficienza e integrità della membrana alveolo-capillare (scambio gassoso) EGAscambio gassoso (PaO2), ventilazione alveolare(PaCO2), compenso (pH e bicarbonati)

47 IncapacitàInsufficienza
INCAPACITÀ VENTILATORIA (flussi e/o volumi alterati alle PRF)  INSUFFICIENZA RESPIRATORIA __________________________________   Insufficienza polmonare Insufficienza della pompa ventilatoria

48 Indicazioni alle PFR Inquadramento in soggetti con sintomi respiratori
Misurazione delle alterazioni conseguenti a malattie respiratorie**:  Controllo effetti terapia  Monitoraggio evoluzione del danno Valutazione preoperatoria**:  pneumopatici  chirurgia toraco-addominale Valutazione per attività sportiva Valutazione per esposizione occupazionale ** + Emogasanalisi arteriosa

49 Controindicazioni alle PFR
Soggetti che non possono collaborare Emottisi Pneumotorace Recente intervento toraco-addominale Recente IMA (3 mesi) o angina instabile (Aneurisma aorta toracica)

50 INCAPACITA’ VENTILATORIA
Spirometria Curva flusso/volume Studio dei volumi polmonari Permettono di rilevare le alterazioni dei flussi e dei volumi nelle diverse malattie. In base ai dati ottenuti tutte le patologie sono classificabili, in senso fisiopatologico, in 2 sindromi: INCAPACITA’ VENTILATORIA OSTRUTTIVA INCAPACITA’ VENTILATORIA RESTRITTIVA

51 Apparato respiratorio & Co.

52 VIE AEREE

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54 Malattie dell’Apparato Respiratorio
reversibili OSTRUTTIVE irreversibili polmonari aumentato ritorno elastico RESTRITTIVE “occupazione” di spazio extrapolmonari insuff. pompa respiratoria “occupazione” di spazio

55 Malattie Ostruttive Sono caratterizzate da una prevalente compromissione dei flussi espiratori forzati. L’ostruzione bronchiale può essere causata da: Fattori Endobronchiali Fattori Parietali Bronchiali Fattori Peribronchiali

56 tappi di muco, corpi estranei
Eccesso di secrezioni, tappi di muco, corpi estranei Ipertofia e spasmo della muscolatura liscia. Ipertrofia ghiandolare. Infiltrazione flogistica. Edema della parete. Fibrosi peribronchiale da flogosi Distruzione delle fibre elastiche con riduzione della trazione radiale sulla parete bronchiale. Compressione

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58 Malattie Restrittive Sono caratterizzate da una consensuale riduzione dei volumi polmonari statici con flussi espiratori forzati relativamente (al volume) conservati. Le sindromi restrittive possono essere causate da: Malattie del parenchima polmonare Malattie extrapolmonari

59 Malattie Restrittive Malattie polmonari Malattie extrapolmonari
da aumentato ritorno elastico (es. pneumopatie infiltrative diffuse - interstiziopatie) da occupazione degli spazi alveolari (es. polmoniti) Malattie extrapolmonari da ipostenia della pompa respiratoria (miopatie, deficit neurologici) da deformazioni della gabbia toracica da occupazione di spazio (es. versamenti pleurici, PNX)

60 Volumi polmonari

61 VOLUMI TLC= CPT= Capacità Polmonare Totale VC= CV= Capacità Vitale
FVC= CVF= Capacità Vitale Forzata RV= VR= Volume Residuo FRC= CFR= Capacità Funzionale Residua TV = VC= Volume Corrente

62 FLUSSI FEV1= VEMS= Volume Espiratorio Massimo al 1 sec. di una espirazione forzata partendo da CPT. FEF25-75%=Flussi Espiratori Forzati rilevati nel tratto medio di una espirazione forzata escludendo il primo e l’ultimo 25% PEF= Picco di flusso espiratorio

63 INDICI I.T.=VEMS % = Indice di Tiffeneau
CVF (Rapporto fra flusso e volume) I.M.=VR %= Indice di Motley CPT (Rapporto fra volumi)

64 INDICI I.T.= VEMS % = Indice di Tiffeneau
CVF (Rapporto % tra flusso e volume) Il valore normale è intorno all’80%, è sicuramente patologico quando è inferiore al 70%. E’ il primo parametro da guardare per discriminare fra sindrome ostruttiva e restrittiva. Essendo un rapporto tra un flusso ed un volume, sarà diminuito nelle malattie ostruttive e normale o aumentato nelle malattie restrittive.

65 INDICI I.M. = VR% = Indice di Motley CPT (Rapporto% tra volumi)
Tende ad aumentare con l’età, è considerato patologico quando superiore al 35-40%

66 Valutazione della limitazione al flusso espiratorio
Spirometria Curva flusso/volume Test di broncodilatazione Test di broncoprovocazione Misurazione del PEF

67 Spirometria

68 Spirometria

69 Curva flusso/volume

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72 Valutazione dei volumi polmonari
Diluizione di un gas inerte (es. Elio) Pletismografia corporea TC spirale con ricostruzione tridimensionale dei polmoni

73 Diluizione dell’ Elio Concentrazione= Q del soluto/Volume del solvente
Q=[He] x V Qi = Qf [He]i x Vspi = [He]f x (Vspi + Vp)

74 Pletismografia Legge di Boyle. PV=K Pboxi x Vboxi =
Pboxf x (Vboxi - ΔV)

75 Interpretazione dei risultati
Nei Pazienti con incapacità ventilatoria ostruttiva la limitazione al flusso aereo in espirazione induce:  Capacità funzionale residua  Volume residuo Nei pazienti con incapacità ventilatoria restrittiva la ridotta compliance del sistema toraco-polmonare e l’aumentato ritorno elastico determinano: Capacità funzionale residua  Volume residuo

76 Volumi polmonari

77 Malattie ostruttive Asma bronchiale Enfisema polmonare cronico
Bronchite cronica Bronchiectasie Bronchioliti e patologie bronchiali acute da inalazione di vapori e gas tossici

78 Malattie restrittive POLMONARI (fibrosi polmonari, interstiziopatie da malattie collageno-vascolari, pneumoconiosi, alveoliti allergiche estrinseche, farmaci e radiazioni, sarcoidosi, fibrosi post-infettive, esiti di resezioni chirurgiche, edema polmonare…) EXTRAPOLMONARI (cifoscoliosi, patologie congenite, esiti di traumi e interventi chirurgici sulla gabbia toracica, malattie neuromuscolari, fibrotorace, versamenti pleurici)

79 Quadro funzionale ventilatorio (fasi avanzate)
Ostruttive Restrittive CVF = o ↓ ↓ VEMS ↓↓ = o ↓ I.T. ↓ = o ↑ VR ↑ ↓ CFR ↑ ↓ CPT ↑ ↓

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84 Esami funzionali e diagnostici Efficienza dei muscoli respiratori
PiMax: misura la massima pressione (negativa) che può essere generata da un sforzo inspiratorio (diaframma, intercostali ed inspiratori accessori) (-100, -120 cm H2O) PeMax: misura la massima pressione (positiva) che può essere generata da un sforzo espiratorio (addominali, espiratori accessori) (fino a cm H2O)

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