Disturbo di Panico Nannina Sarno

Presentazione sul tema: "Disturbo di Panico Nannina Sarno"— Transcript della presentazione:

1 Disturbo di Panico Nannina Sarno
Dipartimento di Psichiatria, Neurobiologia, Farmacologia e Biotecnologie Università di Pisa

2 Definizione Il Disturbo di Panico è caratterizzato dal ricorrere di stati d’ansia acuti ad insorgenza improvvisa e di breve durata. Gli episodi critici si associano quasi invariabilmente a manifestazioni ansiose persistenti ed alla paura di luoghi o situazioni nei quali può essere difficile fuggire o essere soccorsi. Si sviluppa spesso agorafobia con evitamento di luoghi affollati, di mezzi pubblici o di situazioni in cui il soggetto rimane da solo.

3 Epidemiologia Prevalenza annuale nella popolazione generale 0,4-1,5%
Età di esordio anni Rapporto maschi : femmine 1:2,5 Primo trattamento psichiatrico: anni Tasso di morbidità del 10-20% nei familiari di I grado Concordanza del % nei gemelli monozigoti

4 Fattori prodromici e predisponenti
• Ansia di Separazione • Fobia Scolare • Familiarità per disturbi d’ansia • Temperamento ansioso • Eventi stressanti recenti

5 Sensibilità alla Separazione
A. Ansia di separazione Forte disagio... • per l'allontanamento dai cari o per il pensiero di esserne separato (per es. timore di perdersi, di essere rapito etc.) • a scuola o al lavoro (per la separazione dai genitori) • per incubi o pensieri ricorrenti di separazione dalla famiglia (per es. per incendi, omicidi o altre catastrofi) • per il timore della separazione dalle persone care per fattori climatici particolari (per es. un temporale, tuoni, lampi).

6 Sensibilità alla Separazione
B. Sensibilità alla perdita •Intensa sofferenza per la fine di un legame sentimentale o di un'amicizia. •Difficoltà ad interrompere una psicoterapia •Eccessiva sofferenza alla morte o allo smarrimento di un animale domestico • Difficoltà ad accettare la morte di una persona conosciuta

7 Sensibilità allo stress
Tensioni familiari Superlavoro Riduzione del tempo di sonno Cambiamenti nella routine quotidiana Soluzione di una situazione problematica Insorgenza dei sintomi di panico

8 Sensibilità ai farmaci ed alle sostanze
A. Sensibilità alle sostanze caffé, té spray nasali, farmaci per la tiroide ipnoinducenti cocaina, amfetamine, cannabinoidi Insorgenza dei sintomi di panico

9 Sensibilità ai farmaci ed alle sostanze
B. Fobia dei farmaci • 'Ipersensibile' agli effetti collaterali o 'allergico' ai farmaci • Timore degli psicofarmaci • Attenta lettura del foglietto illustrativo con disagio ad assumere i farmaci.

10 Disturbo di Panico Attacco di Panico spontaneo Ansia anticipatoria
Agorafobia e condotte di evitamento

11 a. Sintomi di panico Sintomi tipici • palpitazioni • sudorazione
• tremori • dispnea • sensazione di soffocare • dolore, fastidio al petto • nausea, diarrea • sensazione di “testa leggera” • derealizzazione/ depersonalizzazione • brividi di freddo, vampate di calore • parestesie • timore di impazzire o morire

12 a. Manifestazioni Somatiche
Sensazione di caldo o di freddo Dolore precordiale, oppressione toracica Sensazione di soffocare, costrizione laringea Sensazioni vertiginose Nausea, crampi e dolori addominali Parestesie Cefalea

13 a. Manifestazioni Somatiche
Tachicardia Sudorazione Polipnea, inspirazioni forzate Aumento PA sistolica Tremori Ipertermia Pollachiuria Alterazioni dell’alvo

14 a. Manifestazioni Psicosensoriali
• Derealizzazione • Modificazioni intensità luminosa • Modificazioni intensità uditiva • Sensazione epigastrica di tipo aura • Depersonalizzazione • Sensazioni vestibolari • Accelerazione del corso del pensiero • Modificazione percettiva delle distanze • Rallentamento della nozione del tempo

15 a. Manifestazioni Comportamentali
• Mantenimento dell’autocontrollo • Interruzione delle attività svolte • Fuga dal luogo o dalla situazione • Raramente atti incontrollati e pericolosi

16 a. Manifestazioni Soggettive
• Sensazione di annientamento • Sensazione di catastrofe imminente • Paura di morire • Paura di perdere il controllo • Paura di provocare disastri • Paura di attirare l’attenzione

17 a. Attacco di Panico: andamento temporale
Livelli d’ansia 5-10 min Tempo

18 b. Ansia anticipatoria Stato di allarme
Precede l’esposizione allo stimolo fobico Preoccupazione di avere un attacco di panico o sintomi di panico Ansia e disagio nell'affrontare situazioni in cui si sono manifestati attacchi/sintomi di panico Sensazione di essere sul filo del rasoio Sensazione di minaccia per la salute fisica o mentale Stato di allarme

19 c. Agorafobia 1. Ansia relativa all’essere in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile (o imbarazzante) allontanarsi, o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto nel caso di un Attacco di Panico inaspettato o situazionale, o di sintomi tipo panico 2. Le situazioni vengono evitate oppure sopportate con molto disagio o con l’ansia di avere un nuovo attacco 3. L’ansia e l’evitamento fobico non sono meglio giustificati da un disturbo mentale di altro tipo.

20 c. Agorafobia Agorafobia tipica Difficile uscire (ascensore)
Imbarazzante allontanarsi (cinema) Difficile trovare aiuto (autostrada) Con potenziale riduzione dei livelli di ossigeno (luoghi chiusi) Evitamento di luoghi o situazioni “trappola” in cui sia Fobia Sociale secondaria: evitamento delle situazioni sociali per il timore di avere un attacco di panico

21 c. Agorafobia Agorafobia atipica
oppressione respiratoria (per es. cravatta, cinture di sicurezza, anelli o collane, maglioni a collo alto etc.) dentista, parrucchiere, barbiere nuotare ed andare sott'acqua deglutire e vomitare pensiero di essere sepolto vivo difficoltà a recarsi i luoghi in cui non vi sia una toilette disponibile Evitamento di luoghi o situazioni “trappola” quali

22 Sensibilità alla Rassicurazione
1. ricerca di aiuto Bisogno di essere confortato e rassicurato da amici e parenti Ricerca di aiuto dei familiari, degli amici o dei vicini Chiamare la Guardia Medica o richiedere il ricovero per sentirsi protetto La rassicurazione riguarda i sintomi di panico o la preoccupazione connessa

23 Sensibilità alla Rassicurazione
2. misure controfobiche Compagno accompagnatore Benzodiazepine Bottiglia d’acqua Cappello, occhiali da sole Amuleti Luce accesa in camera da letto

24 Sensibilità alla Rassicurazione
3. drammatizzazione • Accentuare i sintomi per ottenere comprensione ricevere rassicurazione o aiuto • Non sentirsi autentici, come se si stesse recitando

25 Fobia delle malattie ed ipocondria
• Ansia e disagio per: - ambienti medico-chirurgici - risultati degli esami - articoli di medicina - argomenti medici • Evitamento: - ospedali, accertamenti diagnostici etc.

26 Fobia delle malattie ed ipocondria
• Timore che i sintomi di panico possano essere la spia di una grave malattia - fisica : cefalea tumore al cervello palpitazioni infarto - mentale: stato d’ansia schizofrenia

27 Sintomi di panico Sintomi atipici
Sintomi a carattere parossistico o persistente - confusione o stordimento - sentirsi disorientato - sensazione di camminare sulla gommapiuma - gambe rigide - disagio in presenza di prospettive indefinite - intolleranza a luci, rumori, profumi - disagio in ambienti caldo-umidi - sentirsi sul punto di perdere il controllo - disagio al buio - sensazione di perdere la vista o l'udito per alcuni secondi - sentirsi 'come se si fosse rotto qualcosa nel cervello o nel corpo' - comparsa dei sintomi di panico durante il sonno

28 Attacchi di Panico minori/atipici
Respiratori Cardiaci Intestinali Neurologici Sintomi isolati Con o senza intensa paura di morire, perdere il controllo o impazzire Paura di perdere il controllo di impulsi etero o auto aggressivi Derealizzazione-Depersonalizzazione

29 Disturbo di Panico: decorso
Richiesta d’aiuto Evitamento Ansia anticipatoria Attacchi di Panico

30 Fattori in grado di influenzare il decorso
• Età di insorgenza • Durata di malattia • Comorbidità • Ansia di separazione nell’infanzia • Caratteristiche di personalità • Sintomatologia • Ambiente • Trattamenti • Eventi di perdita recenti • Contesto sociale, interpersonale, lavorativo

31 Disturbo di Panico: decorso
- Attacchi di panico sporadici - Attacchi di panico senza evitamento fobico - Fobia sociale secondaria - Ipocondria secondaria - Agorafobia con attacchi di panico - Agorafobia con episodi critici minori e sporadici - Derealizzazione e depersonalizzazione secondaria

32 Diagnosi di DP in accordo con i criteri del DSM-IV-TR
Presenza di attacchi di panico ricorrenti Ad insorgenza inaspettata nella fase iniziale Che si manifestano con quattro o più sintomi Gli attacchi devono essere almeno due ed almeno uno di essi deve essere seguito da un periodo di un mese o più con: Costante paura di avere un’altra crisi Preoccupazioni relative agli episodi critici Modifiche comportamentali

33 Lo Spettro Panico-Agorafobico
Sintomi di panico ed agorafobici Complicazioni Aspettativa ansiosa Tipici Fobia delle malattie ed Ipocondria Atipici Aspetti Sottosoglia Sensibilità alla rassicurazione Sensibilità a stress, separazione, sostanze & farmaci

34 Spettro Panico-Agorafobico
Un gruppo di 114 domande suddivise in otto domini che indaganosintomi panico agorafobici tipici ed atipici, tendenze comportamentali relative e tratti temperamentali : Sensibilità alla separazione Sintomi di panico tipici ed atipici Sensibilità allo stress Sensibilità ai farmaci ed altre sostanze Agorafobia tipica ed atipica Aspettativa ansiosa Fobia delle malattie ed ipocondria Sensibilità alla rassicurazione

35 Diagnosi differenziale
Feocromocitoma Labirintite Iper/ipotiroidismo Astinenza da BDZ Assunzione di alcool Assunzione di caffeina Assunzione di cannabinoidi e cocaina Fobia Sociale Crisi di ansia acuta della Fobia Semplice Disturbo d’Ansia Generalizzata Disturbo Ipocondriaco Depressione

36 Complicanze • Sintomatologia depressiva secondaria
• Abuso di sedativi, ipnotici, ansiolitici • Abuso di alcolici • Sintomatologia depressiva secondaria

37 Approccio al paziente con Disturbo di Panico
Riorganizzazione cognitiva del paziente nei confronti del disturbo I sintomi lamentati sono ben identificabili I sintomi sono riferiti ad una entità clinica conosciuta Esistono terapie risolutive per il disturbo

38 Approccio al paziente con Disturbo di Panico
Informare il paziente in merito a: 1) Natura del disturbo 2) Decorso 3) Possibili complicanze 4) Terapie necessarie Facilita l’accettazione del farmaco Riduce l’ansia anticipatoria che è sensibile alla rassicurazione Questo tipo di approccio, oltre a favorire l’accettazione del farmaco, consente di ridurre l’ansia anticipatoria che, sensibile alla rassicurazione, si attenua quando il paziente si sente protetto dalla disponibilità di un medico competente, pronto ad intervenire in ogni momento. A questo proposito è opportuno che le visite di controllo siano riavvicinate, almeno nei primi due mesi di terapia, e non si limitino al monitoraggio degli effetti collaterali e della sintomatologia, ma siano volte alla rassicurazione ed all’incoraggiamento del paziente fornendo istruzioni su come affrontare le situazioni temute.

39 Approccio al paziente con Disturbo di Panico
Igiene di vita Evitare: Caffè Alcool Fumo di sigaretta Sostanze psicoattive Deprivazione di sonno

40 Inizio del rapporto terapeutico
Valutare attentamente: Numero degli attacchi di panico Attacchi situazionali o inattesi Presenza ed intensità dell’ansia anticipatoria Tipo e gravità dell’evitamento fobico Presenza di comorbidita Ognuno di questi aspetti può essere quantificato nella visita iniziale e negli incontri successivi costituirà un criterio di valutazione dell’efficacia della terapia

41 Inizio del rapporto terapeutico
Attacchi di Panico sporadici Assenza di altre manifestazioni psicopatologiche Assenza di compromissione dell’adattamento socio-lavorativo Intervento di supporto aspecifico Uso occasionale di BDZ Osservazione nel tempo verso l’evoluzione di forme conclamate

42 ? Trattamento farmacologico del DP Benzodiazepine (BDZ)
Antidepressivi tradizionali (TCA, IMAO) Antidepressivi SSRI Anticonvulsivanti (Valproato) ? Negli ultimi anni la ricerca clinica sul trattamento del DP ha subito un notevole impulso e l’efficacia dei vari trattamenti farmacologici sulla sintomatologia acuta del disturbo è ampiamente documentata. La capacità di antidepressivi tradizionali come i TCA (imipramina, clomipramina e desimipramina), gli IMAO (fenelzina, tranilcipromina), gli SSRI ( paroxetina, citalopram, sertralina, ecc) di bloccare gli attacchi di panico è diffusamente riconosciuta nella letteratura psichiatrica; analogamente esistono dati sull’efficacia delle BDZ ad alta potenza quali Alprazolam e Clonazepam. Inoltre, anche se solo in maniera preliminare, alcune indagini sembrano indicare una certa efficacia nel DP degli anticonvulsivanti, in particolare dell’ Acido Valproico, anche se ad oggi le osservazioni effetuate su questi composti sono ancora relative ad un numero ristretto di pazienti seguiti solo per brevi periodi e non consentono di trarre indicazioni conclusive.

43 Criteri per iniziare il trattamento farmacologico
Intensità della sintomatologia da “moderata” a “grave” Marcata sofferenza soggettiva Storia familiare positiva per disturbi d’ansia e dell’umore Compromissione del funzionamento socio-lavorativo

44 Criteri per la scelta del farmaco
Profilo degli effetti collaterali Concomitanti patologie somatiche Assunzione di altri farmaci Storia personale o familiare di risposta in precedenti episodi Valutazione dell’eventuale comorbidità Interferenza con lo stile di vita del paziente (età lavorativa o scolastica) Adesione al trattamento

45 Farmaco “ideale” Efficace su un vasto numero di pazienti
Rapido ad agire Utilizzabile sia per il trattamento delle fasi acute che per le terapie a lungo termine Con minimi effetti collaterali Scarsa interazione con altri farmaci Elevata sicurezza nel dosaggio Senza metaboliti attivi

46 Trattamento con Benzodiazepine
Efficacia specifica di BDZ ad elevata potenza: Clonazepam Alprazolam Efficaci sin dai primi giorni di terapia Azione bloccante gli episodi critici Azione sull’ansia anticipatoria Scarsi effetti collaterali Per la rapidità d’azione, gli scarsi effetti collaterali ( ad eccezione di una lieve sedazione iniziale), l’effetto massivo ed immediato sui sintomi critici e sull’ansia anticipatoria tale trattamento sembra essere ben tollerato dai pazienti

47 Trattamento con Benzodiazepine
Alprazolam (emivita ore) Clonazepam (emivita ore) Composti efficaci Nelle prime settimane, durante il periodo di latenza terapeutica degli antidepressivi, per migliorare la compliance del paziente. La BDZ deve poi essere sospesa gradualmente dopo i primi gg di terapia BDZ + Antidepressivi

48 Trattamento con Benzodiazepine
Uso a lungo termine Elevato rischio di dipendenza Sindrome d’astinenza Le caratteristiche farmacologiche di questo gruppo di farmaci e la loro maneggevolezza hanno portato ad un loro impiego diffussissimo che perdura ancora oggi nonostante negli ultimi decenni siano emersi problemi considerevoli relativi all’uso a lungo termine di questi composti , quali l’elevato rischio di dipendenza e la sindrome d’astinenza

49 Trattamento con Benzodiazepine
Accumulo lento nel corso del trattamento Lenta eliminazione dopo la sospensione Minori fenomeni di astinenza Aumento degli effetti collaterali (sedazione, riduzione delle performance) BDZ a lunga emivita BDZ a lunga emivita ( maggiore di 24 ore): Clordemetildiazepam (EN): ore Prazepam (PRAZENE): 60 ore Clonazepam (RIVOTRIL): ore Esiste una notevole variabilità individuale nel metabolismoi epatico delle BDZ e nella loro eliminazione renale che può dipendere sia da fattori genetici che dall’età che dalla funzionalità epatica e renale; questo spiega le notevoli differenze riscontrate nelle concentrazioni plasmatiche di soggetti trattati con la stessa dose di farmaco

50 Trattamento con Benzodiazepine
Non tendono ad accumularsi durante il trattamento Eliminazione rapida alla sospensione Importanti fenomeni astinenziali Minimi effetti collaterali BDZ a breve emivita BDZ a breve emivita (Minore di 24 ore): Triazolam (HALCION): 1,5- 5 ore Lorazepam (TAVOR): 12 ore Alprazolam (XANAX): 12 ore

51 Trattamento con Benzodiazepine
Indicazioni Sintomi ansiosi in fase acuta Controllo dell’agitazione motoria in fase acuta Uso occasionale come ipnoinducenti Sindrome da astinenza da alcool Acatisia da neurolettici Convulsioni La rapida efficacia, la scarsità di effetti collaterali e la bassa tossicità ha portato ad un largo uso di questi farmaci da parte dei medici di base per controllare la sintomatologia ansiosa o l’insonnia dei loro pazienti, spesso correlate a situazioni di vita stressanti o a patologie mediche concomitanti. Nella pratica psichiatrica l’uso delle BDZ e irrinunciabile ma deve limitarsi a trattamenti a breve termine, non superiori alle 4-6 settimane.

52 Trattamento con Benzodiazepine
Effetti collaterali Eccessiva sedazione Astenia Rallentamento psicomotorio Deficit cognitivi Diminuzione dei riflessi Aumento di peso ( per l’aumento dell’appetito) Depressione del SNC Gli effetti collaterali sono dose-sipendenti, e sono maggiormente rappresentati negli individui anziani che non di rado possono avere effetti paradosii che vanno dalla loquacità fino a vere e proprie manifestazioni di eccitamento con aggressività e comportamenti antisociali

53 Assunzione a scopo ipnotico
Trattamento con Benzodiazepine Effetti collaterali Assunzione a scopo ipnotico Alterazioni delle performance cognitive Alterazione della coordinazione visivo-motoria Deficit dell’attenzione Irrequietezza Malessere generale senso di stordimento cefalea Il mattino dopo

54 Trattamento con Benzodiazepine
Necessità da parte del pz di aumentare il dosaggio per ottenere gli stessi effetti terapeutici Fenomeni di tolleranza Insorgenza di una vera e propria sindrome d’astinenza in caso di brusca sospensione Dipendenza fisica

55 Trattamento con Benzodiazepine
Interazioni farmacologiche Allopurinolo Aumenta l’emivita e l’effetto delle BDZ Alcool Antidepressivi Antistaminici Aumenta la depressione sul SNC Possibile depressione respiratoria Digossina Ridotta eliminazione della digossina Estrogeni Aumentano l’effetto delle BDZ

56 Antidepressivi: sintomi bersaglio ed effetti indesiderati
Depressione Anedonia Rallentamento Panico Ossessioni-compulsioni Fobia sociale Bulimia Euforia, eccitamento, mania Deliri Impulsività

57 Trattamento con antidepressivi Triciclici (TCA)
Gli antidepressivi Triciclici sono i farmaci con i quali si è sviluppata la maggior esperienza, in particolare nei trattamenti a lungo termine; rimangono quindi i composti di riferimento. Imipramina Clomipramina

58 Remissione degli episodi critici
Trattamento con antidepressivi Triciclici (TCA) 10 – 25 mg/die Aumento di 25 mg ogni 2 – 3 gg Inizio Incremento del dosaggio fino a 150 – 200 mg/die Successivamente Remissione degli episodi critici 3 – 4 settimane

59 Trattamento con antidepressivi Triciclici (TCA)
progressiva risoluzione di: Ansia anticipatoria Condotte di evitamento Dopo 2 – 3 mesi In caso contrario si può rendere necessario aumentare per un periodo di alcuni mesi il dosaggio dell’antidepressivo fino a 300 – 400 mg/die Durante i trattamenti prolungati i pazienti riferiscono di continuare a miglioare anche dopo diversi mesi di terapia, in particolare per quanto riguarda le manifestazioni di evitamento fobico ed il recupero dei normali livelli di adattamento lavorativo

60 Trattamento con antidepressivi Triciclici (TCA)
Fase di mantenimento Durata di 8 – 10 mesi La durata di questa fase e le dosi di farmaco impiegate variano in relazione al recupero dei normali livelli di adattamento socio-lavorativo del singolo paziente ed alla sensibilità agli effetti collaterali del farmaco (in particolare l’aumento di peso, le diffcoltà cognitive, i disturbi della sfera sessuale)

61 Sospensione del trattamento
Trattamento con antidepressivi Triciclici (TCA) Dopo 6 – 8 mesi di completo benessere Graduale, in 3 – 6 mesi Sospensione del trattamento E’ opportuno prendere in considerazione la sospensione della terapia solo quando il miglioramento appare definitivamente stabilizzato e sono totalmente superate le problematiche disadattative secondarie Consente di controllare più agevolmente i livelli di ansia collegati all’interruzione della terapia e facilita il riconoscimento precoce di una eventuale ricaduta

62 Trattamento con antidepressivi Triciclici (TCA)
Alcuni pazienti nel corso di una riduzione graduale del trattamento sembrano presentare un dosaggo soglia oltrepassato il quale vedono ricomparire sintomi isolati, attacchi minori sporadici, associati a sensazioni di insicurezza con immediato restringimento delle attività e con progressivo ritorno dell’ansia anticipatoria e delle condotte di evitamento In questi casi è sufficiente un tempestivo adeguamento della dose per eviare la ricaduta

63 Trattamento con antidepressivi SSRI
Da una meta-analisi di 27 studi volti a testare l’efficacia degli SSRI è stato possibile concludere che questi composti mostrano una attività antipanico simile, talvolta, anche superiore a farmaci di riferimento come imipramina ed alprazolam Boyer, 1995

64 Trattamento con antidepressivi SSRI
Mg/die Fluvoxamina Fluoxetina Sertralina Paroxetina Citalopram Escitalopram Venlafaxina (SNRI) 20-60 50-100 10-20 75-150

65 Trattamento con antidepressivi SSRI
Ottima efficacia a breve termine sui sintomi acuti Utile nei trattamenti di mantenimento a medio termine Paroxetina Citalopram Fluoxetina Fluvoxamina Sertralina Efficacia antipanico comparabile a BDZ e TCA

66 Trattamento con antidepressivi SSRI
Paroxetina, fluoxetina, citalopram: 5-10 mg/die Fluvoxamina, sertralina: 25 mg/die Inizio Incremento del dosaggio ogni 2-3 giorni fino alla dose terapeutica: Successivamente Paroxetina, fluoxetina, citalopram: mg/die Fluvoxamina, sertralina: mg/die

67 Trattamento con antidepressivi SSRI
Effetti collaterali Sfera sessuale (riduzione della libido, anorgasmia) Incremento ponderale Possono limitarne l’impiego a lungo termine Rebound di fenomenica ansiosa Psudovertigini Cefalea Nausea Possono rendere difficoltosa la sospensione