RIABILITAZIONE DELL'APPARATO LOCOMOTORE

Presentazione sul tema: "RIABILITAZIONE DELL'APPARATO LOCOMOTORE"— Transcript della presentazione:

1 RIABILITAZIONE DELL'APPARATO LOCOMOTORE
Ft. Benussi Filippo mail:

2 PROGRAMMA DEL CORSO Spalla Bacino Anca Ginocchio Caviglia Piede
Protesi Lesioni tessuti molli

3 PROGRAMMA DEL CORSO Spalla: lussazioni, lesione cuffia dei rotatori, sindrome da conflitto, capsulite adesiva, slap lesion Bacino: sacroileite, pubalgia, sindrome del piriforme Anca: limiti di movimento, conflitto femoro-acetabolare Ginocchio: legamenti, menischi, disturbi femoro-rotulei Caviglia: distorsioni Protesi: spalla, anca, caviglia Lesioni tessuti molli: ematomi, stiramenti, strappi

4 TESTI DI RIFERIMENTO LA RIABILITAZIONE IN ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA, Brotzman – Wilk, ed. ELSEVIER APPARATO LOCOMOTORE, ANATOMIA E FUNZIONI, Jutta Hochschild, edi-ermes ESERCIZIO TERAPEUTICO - Fondamenti e Tecniche, Kisner – Colby, ed. PICCIN FISIOLOGIA ARTICOLARE, I. A. Kapandji, maloine monduzzi editore I MUSCOLI, funzioni e test con postura e dolore, F. P. Kendall et alii, Verduci Editore IL POMPAGE, Trattamento della Fascia, Marcel Bienfait, editore marrapese roma

5 NETTER atlante di anatomia umana, Franck H. Netter, M. D., edra
ANATOMIA DELL'UOMO, G. Ambrosi et al., edi-ermes CLINICA ORTOPEDICA manuale-atlante, C. Morlacchi, A. Marcellini, ed. PICCIN

6 Dopo ogni evento patologico la struttura lesa ha un suo modo specifico di muoversi (quindi di relazionarsi con l’ambiente) Questa specificità motoria la distingue dall’originaria (pre-lesionale) ed è determinata dalle lesioni stesse (caratteristiche per sede e patologia) e dalle loro interazioni con l’individuo Le lesioni devono essere valutate ogni volta per guidare il recupero della funzione.

7 Pertanto ogni menomazione determina una disabilità “unica” che come tale deve essere valutata e trattata (il progetto e il programma riabilitativi sono individuali). I protocolli sono solo una traccia, una guida e un riferimento orientativo. E’ sbagliato riabilitare per protocolli...

8 SPALLA Anatomia della spalla Lussazioni gleno-omerale
Lesione cuffia dei rotatori Sindrome da conflitto (inpingment) Capsulite adesiva Slap lesion SPALLA

9 SPALLA Dov'è? Da cosa è composta?
tutte quelle struture anatomiche poste tra collo e arto superiore, comprendendo anche la part prossimale del dell'omero e quella superiore dello sterno ossa muscoli legamenti cercine glenoideo capsula articolare borse vasi nervi linfonodi tessuto connettivo

10 SCAPOLA

11 OMERO

12 CLAVICOLA

13 STERNO MANUBRIO 3-4 VERTEBRA

14 ARTICOLAZIONI E LEGAMENTI
GLENO-OMERALE ARTICOLAZIONI E LEGAMENTI OMERO-CAVITA' GLENOIDEA CERCINE CARTILAGINEO 72% sull’asse lungo e del 59% sull’asse corto da sola da il 20% della stabilità LEG MED ROT EST INF IN ABD SPAZIO DI WEITHBRECHT CORACO-ACROMIALE BORSA

15 STERNO-CLAVEARE CARTILAGIE IALINA
MUSCOLO SUCCLAVIO DEPRIME PROTEEGE PLESSO

16 ACROMION-CLAVEARE CAPSULA SINOVIALE
SUPERIORMENTE LEG ACROMION-CLAVEARE BORSA DI PROTEZIONE

17

18 ARTICOLAZIONI “FALSE”
SCAPOLO-TORACICA SOTTODELTOIDEA PARTE SUPERIORE DEL TORACE BORSA SIEROSA TRA DELTOIDE E CUFFIA BORSA SOTTO CORACOIDE PP E CAPO BREVE BORSA SOTTOSCAOLARE Più PER SCORRIMENTO

19 MUSCOLI Cuffia dei rotatori Muscoli della scapola Abduttori Adduttori
Flessori Estensori INT GRAN PP, GRAN DENT, ELEVATORE, OMOIOIDEO SOTTOSCAP,GRANDE ROT,GRAN DORS, GRAN P DELT, CORACOB, GRAN P, CLB, GRAN DENT ROTONDI, DELT, TRAPE, GRAN DORS, ROM, TRIC

20 Vena succlavia Arteria succlavia Vena cefalica Arteria svrascapolare
VASI E NERVI Vena succlavia Arteria succlavia Vena cefalica Arteria svrascapolare Attenzione al setto intermuscolare interno del braccio Mediano ulnare brachiale

21 I tronchi primari si trovano alla base del collo, passano tra il muscolo scaleno anteriore e medio, per poi passare sotto la clavicola I tronchi secondari hanno decorso più verticale e seguono il decorso dei vasi

22 Clavicola Corpi vertebrali Scaleni

23 PUNTI DI REPERE Acromion Articolazione acromion-claveare
Articolazione sterno-claveare Processo coracoideo Piccola tuberosità Solco bicipitale Grande tuberosità Spina e margini della scapola

24 Mobilità, forza e stabilità
sono le tre componenti della funzione della spalla L'alterazione di una di queste porta alla manifesazione della patologia La diminuzione di una porta ad un compenso delle altre due

25 Movimento di circonduzione
Descrive un cono di circonduzione Aperto in avanti per avere le mani sotto controllo OCCHI

26 Forza muscolare Valutazione quantitativa: es. scala MRC (MRC, Memorandum n. 45, Londra, 1976) Valutazione qualitativa Semplice Affdabile Universale Attivazione muscolare compensi

27 Stabilità Passiva: congruenza superfici articolari e formazioni capsulo-legamentose, cercine Attiva: muscoli, cuffia dei rotatori in tutte le posizioni di rotazione solo il % della testa prende contatto con la glena

28 Cercine glenoideo e legamenti
Stabilità passiva Cercine glenoideo e legamenti Congruenza articolare aiuta la stabilità In abduzione massima tesione dei leg GO med e inf e massima superficie di contatto => massima stabilità

29 Capsula articolare Si tende con i movimenti Sacche post lussazione

30 Stabilità attiva + capo lungo del bicipite

31 “Il fattore più importante che determina il successo o il fallimento di un protocollo di riabilitazione della spalla è la definizione di una diagnosi corretta” “La riabilitazione in ortopedia”, Brotzman S. B., Wilk K. W. IL MEDICO FORMULA DIAGNOSI NOI VALUTIAMO IL PZ LO INQUADRIAMO

32 COME? Anamnesi Osservazione, postura e movimenti Palpazione
Test ortopedici Trattamento ETA' STORIA CLINICA INTERVENTI DOLORE anche e ginocchia, un limite può portare a compensare ABITUDINI LAVORO DORMIRE ESAMI STRUMENTALI ATTENZIONE ALLA PALPAZIONE POSSIBILE REAZIONE +++ DONNE CON IL TOCCO CREIAMO CAMBIAMENTI

33 LUSSAZIONE GLENO-OMERALE
SUBLUSSAZIONE = perdita parziale dei rapporti articolari LUSSAZIONE = perdita completa dei rapporti articolari Movimento oltre i limiti anatomici Composizione di movimenti DIVERSA DA LASSITA'

34 SI DEVE CONSIDERARE IL MOVIMENTO CHE HA PORTATO
ALLA LUSSAZIONE E QUINDI EVITARLO SI CERCHERA' INOLTRE DI RINFORZARE LE STRUTTURE MUSCOLARI CE COMPIONO IL MOVIMENTO OPPOSTO TRAUMA IN ROTAZIONE EST EVITO ROT EST E RINFORZO ROT INT

35 Le lussazioni si classificano in:
ANTERIORI POSTERIORI POSSIBILI COMPLICANZE LESIONI NERVOSE FRATTURE LESIONI LEGAMENTOSE

36 CHI: 18/35 anni COME: abduzione + extrarotazione
LUSSAZIONI ANTERIORI CHI: 18/35 anni COME: abduzione + extrarotazione Alta recidiva gesto del lancio

37 Lussazioni abituali Quando si apre la strada

38 VALUTAZIONE - Anamnesi, patologica prossima e remota, tipo di dolore, meccanismo lesionale - Diagnostica per immagini, RX lesione frattura Hill Sachs, RMN lesione legamenti +++ GO superiore e medio, TAC lesione Bankart e sacca nella capsula articolare - Osservazione, asimmetrie posturali, movimento attivo (compensi), movimento passivo (limiti rispetto al controlaterale) - Palpazione, tono e squilibrio muscolare MAI STABILI COME MADRE NATURA!!!

39 Test ortopedici - Cassetto - Jerk test apprensione - Relocation
- Sulcus - Cassetto - Jerk test apprensione - Relocation - Test neurologici +++ascellare per le lussazioni anteriori

40 CONSERVATIVO CHIRURGICO (artroscopico o a cielo aperto)
TRATTAMENTO CONSERVATIVO CHIRURGICO (artroscopico o a cielo aperto)

41 Trattamento conservativo
Immobilizzazione Il razionale del trattamento riabilitativo è recuperare la massima stabilizzazione senza manovre di provocazione ma con rinforzo della componente muscolare in assenza di quella legamentosa Alta recidiva 70% nei giovani

42 ESTENSIONE PERCHE' STIRA LA CAPSULA ANTERIORE
OBIETTIVI LIMITI TRATTAMENTO PRIMA FASE 0-4 SETTIMANE Diminuire il dolore e l'infiammazione Gradualmente aumentare la gamma di movimento passivo (ROM) permettere una ottimale riparazione della capsula evitare movimenti lussanti mantenere tutore anche di notte, rimuoverlo solo per gli esercizi evitare estensione evitare stretching crioterapia, fans e antidolorifici mobilità passiva e attiva del gomito e della mano reclutamento degli stabilizzatori di scapola esercizi pendolari mobilizzazione passiva, attiva assistita e attiva in flessione (140°) e in rotazione est (40°) CKC cuffia e stabilizzatori di scapola ESTENSIONE PERCHE' STIRA LA CAPSULA ANTERIORE GOMITO ATTENZIONE AI COMPENSI +++BICIPITE

43 OBIETTIVI LIMITI TRATTAMENTO SECONDA FASE 4-8 SETTIMANE non sovraccaricare il tessuto cicatriziale neoformato aumentare il ROM aumentare la forza evitare posizioni lussanti flessione di spalla non superiore ai 160° rotazione esterna non superiore ai 40° evitare movimenti bruschi continuare con esercizi recupero esercizi a catena cinetica aperta (OKC) contrazioni auxotoniche esercizi isotonici con manubri leggeri iniziare rinforzo del deltoide (90°) possibilità di eseguire esercizi in acqua

44 RECUPERO DEL GESTO SPORTIVO 6 MESI
OBIETTIVI LIMITI TRATTAMENTO TERZA FASE 8-12 SETTIMANE recupero mobilità completa migliorare il controllo neuromuscolare e propriocettivo della spalla aumentare forza e resistenza cautela nei movimenti lussanti continuare con gli esercizi di recupero del ROM fino a pareggiare l'arto controlaterale stretching della capsula incrementare gli esercizi per il rinforzo della cuffia e degli stabilizzatori di scapola armergometro esercizi propriocettivi meccanismi di controllo neuromuscolari anticipatori (feedforward) e riflessivi (feedback) necessari per la stabilità articolare RECUPERO DEL GESTO SPORTIVO 6 MESI

45 ATTENZIONE ai segni di allarme: sensazione di instabilità
dolore continuo limitazione articolare limitazione nella forza RICHIEDERE VISITA

46 Trattamento chirurgico artroscopico (Bankart)
Immobilizzazione con l'obiettivo di proteggere l'integrità della riparazione Possibilità di recidive, 22%

47 OBIETTIVI LIMITI TRATTAMENTO PRIMA FASE 0-6 SETTIMANE proteggere la riparazione anatomica ridurre dolore e infiammazione prevenire danni secondari promuovere la stabilità dinamica mantenere reggibraccio anche di notte per 3 settimane nessuna rotazione esterna, estensione o abduzione attiva nelle prime 2 settimane mobilità passiva e attiva del gomito e della mano esercizi pendolari recupero articolare con esercizi passivi cauti e dalla 4° settimana attivi assistiti fino ad una flessione di 130°, abduzione di 75°, rotazione esterna ed interna di 45° trattamento delle aderenze cicatriziali esercizi in acqua

48 OBIETTIVI LIMITI TRATTAMENTO SECONDA FASE 7-14 SETTIMANE migliorare recupero ROM e il trofismo muscolare preservare l'integrità della riparazione chirurgica cautela nei movimenti lussanti esercizi attivi in flessione e rotazione esterna associata ad una minima abduzione, fino al ROM completo esercizi isotonici più intensi nei gradi di movimento esercizi auxotonici per il rinforzo della cuffia dei rotatori e della stabilizzazione di scapola esercizi di stretching

49 Trattamento chirurgico a cielo aperto (intervento di Bristow-Latarjet)
Possibilità di recidive, 10% Maggior attenzione alle aderenze cicatriziali Cautela nell'estensione del gomito “The Open Latarjet Procedure Is More Reliable in Terms of Shoulder Stability Than Arthroscopic Bankart Repair”, Charles Bessière, Christophe Trojani, Michel Carles, Saurabh S. Mehta, Pascal Boileau, Marzo 2014 sul Clinicaòl Orthopaedics and Related Research

50 LUSSAZIONI POSTERIORI
chi: prevalentemente il sesso maschile fra i 20 ed i 60 anni come: possono essere dirette o indirette: urtano anteriormente la spalla, con una violenta collisione sfruttano l’interposizione di un ulteriore segmento osseo come l’arto flesso, addotto ed intrarotato come nelle cadute anteriori (trauma indiretto) crisi convulsive o a shock elettrici a causa delle contrazioni muscolari violente ed improvvise che comportano il movimento posteriore e superiore della testa omerale 3-5% di tutte le lussazioni di spalla

51 Prominenza posteriore
Esame clinico: Atteggiamento forzato dell’arto superiore in adduzione ed intrarotazione, con un blocco meccanico alla extrarotazione Prominenza posteriore L’appiattimento del contorno anteriore ed esaltazione della prominenza del processo coracoideo Con il paziente collaborante, tale blocco può essere messo in risalto dall’impossibilità di supinare completamente l’avambraccio e quindi di volgere in alto il palmo della mano con il gomito esteso, ciò perché la rotazione interna si presenta fissa, nonostante la piena capacità supinatoria dell’avambraccio.

52 Test Ortopedici - Cassetto posteriore
- Evocazione del dolore se si applica una forza posteriore a braccio addotto e flesso

53 TRATTAMENTO L'immobilizzazione è variabile a seconda del tipo di lesione, tra le tre e le sei settimane La chiave del risultato post-operatorio è il posizionamento dell’arto rotazione esterna variabile tra 0-45° abduzione tra 0-90°

54 ridurre dolore e infiammazione
OBIETTIVI LIMITI TRATTAMENTO PRIMA FASE 0-4 SETTIMANE ridurre dolore e infiammazione recupero ROM non doloroso senza superare i 45° soprattutto nelle abduzioni e rotazioni esterne ridurre danni secondari legati all'immobilizzazion e evitare manovre che sollecitino la capsula posteriore eccessive abduzioni adduzioni sul piano orizzontale crioterapia e FANS recupero articolare con esercizi passivi rimanendo nel limite dei 45° Codman?

55 Eccentrico con elastici RILASCIO LENTO
OBIETTIVI LIMITI TRATTAMENTO SECONDA FASE 4-8 SETTIMANE aumentare la forza muscolare migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla non superare i 90° di abduzione attiva in rotazione interna lavorare dalla massima rotazione esterna fino a 0° esercizi isotonici nei vari piani dello spazio inizio rinforzo eccentrico con elastici recupero articolare completo con esercizi passivi esercizi di stabilizzazione ritmica Eccentrico con elastici RILASCIO LENTO che utilizzano il principio neurofisiologico dell’induzione successiva dello stimolo, si esegue attivando una serie di contrazioni isometriche su due schemi antagonisti tra loro. Ha lo scopo sia di stabilizzare che di potenziare la parte che viene stimolata

56 OBIETTIVI LIMITI TRATTAMENTO TERZA FASE 8-16 SETTIMANE aumentare la resistenza migliorare il controllo neuromuscolare preparazione al gesto sportivo se permangono dolori e senso di instabilità, la rieducazione va continuata, ma si deve iniziare a prendere in considerazione il trattamento chirurgico esercizi isocinetici a tutti i livelli esercizi pliometrici, push- up al muro, palla medica esercizi propriocettivi complessi in carico

57 LESIONE CUFFIA DEI ROTATORI
Muove la spalla in rotazione interna ed esterna Contraendosi in maniera coordinata, mantiene la testa dell’omero compressa e centrata contro la glena Offre equilibrio muscolare alla GO durante la contrazione di altri muscoli più grandi QUALI? FUNZIONI?

58 Le lesioni della cuffia dei rotatori sono nella
maggior parte dei casi lacerazioni o strappi nel tessuto tendineo con disinserzione dalla superficie ossea CAUSA graduale degenerazione del tessuto tendineo ETA'

59 lesione massiva sottospin, sottoscap,piccolo rot
SOVRASPINATO Decorso in uno spazio critico Poco vascolarizzato lesione massiva sottospin, sottoscap,piccolo rot sbilanciamento della articolazione la testa si sposta verso l’alto

60 BICIPITE BRACHIALE PER I RAPPORTI CON IL SOVRA SOTTOSCAP

61 CLASSIFICAZIONE Lesioni traumatiche (quindi tipo di attività) Lesioni degenerative (età)

62 Fase infiammatoria: tendinite (acuta, sub-acuta, cronica)
Lesione degenerativa: tendinosi (stress ripetuti, mancanza di afflusso sanguigno, speroni ossei) Rottura tendinea: parziale o a tutto spessore (spesso a livello della loro inserzione sulla testa dell'omero) TRE FASI IN BASE ALLA GRAVITA' DELLA LESIONE A NOI ARRIVERANNO SPESSO QUELLI NELLA PRIMA CON UN BUON MARGINE

63 Sintomi: Dolore a riposo e di notte, soprattutto se si dorme sul lato malato Dolore durante il movimento, sollevamento o abbassamento del braccio Debolezza Possibilità di scrosci articolari

64 VALUTAZIONE - Età, tipo di attività, dominanza lato, anamnesi patologica prossima e remota, tipo di dolore - Diagnostica per immagini, RX per escludere patologie associate, RMN può offrire immagini dirette della cuffia dei rotatori, ecografia - Osservazione, asimmetrie posturali, alterazioni del profilo della spalla, movimento attivo (compensi, limiti, comparsa di dolore) in relazione al movimento passivo - Palpazione, tono e squilibrio muscolare MOVIMENTO PASSIVO NON DOVREBBE CAMBIARE (trapezio per compenso)

65 Test Ortopedici - Extrarotazione - Belly press/lift off
- Jobe - Extrarotazione - Belly press/lift off - Palm up/Yergason

66 TRATTAMENTO CONSERVATIVO CHIRURGICO, artroscopico o a cielo aperto
Lesione del DELTOIDE

67 Trattamento conservativo
OBIETTIVI LIMITI TRATTAMENTO PRIMA FASE 0-4 SETTIMANE riduzione del dolore e dell'infiammazione recuperare rotazione interna ed esterna sotto i 90° di abduzione prevenire danni da immobilizzazione (anche se breve) alle vicine articolazioni nella fase iniziale non superare i 90° di abduzione (possibilità borsiti) evitare manovre di provocazione, rinforzo aggressivo o stretching crioterapia, FANS, laser esercizi pendolari recupero ROM passivo stretching della capsula anteriore, attenzione a quella posteriore esercizi attivi per il recupero del ROM rinforzo isometrico del gran dorsale utilizzare il braccio (90° abd, pesi) rinforzo stabilizzatori di scapola LIMITI PER NON CREARE CONFLITTO

68 Contrazioni PLIOMETRICHE esercizi PROPRIOCETTIVI in carico
OBIETTIVI LIMITI TRATTAMENTO SECONDA FASE 4-8 SETTIMANE migliorare forza e resistenza della spalla evitare manovre di provocazione che creino dolore esercizi passivi ed attivi assistiti per il recupero del ROM stretching della capsula rinforzo CKC, rotazioni e abduzione rinforzo OKC con elastici esercizi isotonici cuffia, deltoide, bicipite esercizi propriocettivi 8-12 settimane Contrazioni PLIOMETRICHE esercizi PROPRIOCETTIVI in carico recupero del gesto sportivo

69 Trattamento chirurgico
OBIETTIVI LIMITI TRATTAMENTO PRIMA FASE 0-6 SETTIMANE proteggere l'integrità della riparazione diminuire il dolore e l'infiammazione prevenire danni secondari educare il paziente recupero ROM passivo senza dolore nessun esercizio attivo per il ROM nessun movimento di stretching controllo degli accessi chirurgici trattamento del gomito, polso e mano crioterapia e farmaci esercizi pendolari trattamento aderenze cicatriziali dalla 4° settimana inizio recupero passivo del ROM senza addurre al di sotto del tutore iniziare esercizi isometrici della muscolatura della scapola, esercizi per la cervicale L’obiettivo riportare il lembo di tendine alla sua sede di inserzione IMPORTANTE il tendine rotto abbia una buona consistenza e elasticItà ACROMION O BICIPITE (a cielo aperto più dolore)

70 OBIETTIVI LIMITI TRATTAMENTO SECONDA FASE 6-12 SETTIMANE consentire la guarigione dei tessuti molli non sovraccaricare la guarigione dei tessuti riparati raggiungere l’articolarità passiva completa controllare il dolore e l'infiammazione nessun esercizio di rinforzo fino ai 60 gg non sollevare oggetti nessun movimento eccessivo posteriore esercizi passivi per il recupero del ROM esercizi attivi leggeri in acqua esercizi attivi per il recupero di abduzione, rotazione esterna e flessione esercizi di rinforzo per la cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola esercizi di stretching

71 processo di guarigione è lungo dai 6 ai 12 mesi
OBIETTIVI LIMITI TRATTAMENTO TERZA FASE 12-22 SETTIMANE raggiungere il pieno ROM attivo ottenere la stabilità della spalla dinamica ripristino forza e resistenza della spalla migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione preparare il graduale ritorno alle attività funzionali evitare attività di sollevamento o di spinta improvvisa stretching della capsula in toto rinforzo della cuffia dei rotatori OKC e con esercizi isotonici rinforzo degli stabilizzatori di scapola OKC e in carico processo di guarigione è lungo dai 6 ai 12 mesi

72 ATTENZIONE ai segni di allarme:
Riduzione mobilità Assenza di progressi nella forza (abduzione) Dolore continuo, soprattutto notturno

73 CONFLITTO SUB-ACROMIALE (INPINGEMENT)
Sindrome dolorosa che consiste nella compressione di uno o più tendini dei muscoli che compongono la cuffia dei rotatori durante il movimento di elevazione del braccio

74 SPAZIO SUB-ACROMIALE LEGAMENTO C-A RESTRINGE LO SPAZIO
ARCO CORACO-ACROMIALE SOVRASPINATO +++

75 Importante: Il conflitto può essere primario, “di origine dal tetto”
oppure secondario, “non di origine dal tetto” PRIMARIO: ANOMALIE CONG, OSTEOFITI DEFICIT DI CONSOLIDAZIONE SECONDARIO INSTABILITà GO INSTABILITà ST DEBOLEZZA DELLA CUFFIA NOI SECONDARIO PRIMARIO CHIRURGO SE NON SI RICONOSCE INSTABILITà E SI OPERA SI PEGGIORA L'INSTABILITA'

76 Conflitto primario: al di sopra dei 40 anni
CHI: Conflitto primario: al di sopra dei 40 anni Conflitto secondario: anche giovani dai 15 anni SINTOMI: Dolore Perdita di mobilità IMPROVVISO O PER TRAUMA FASE INIZIALE INFIAMMATORIA PRESENTE A RIPOSO E DI NOTTE PERDITA LENTA E COSTANTE FINO AD IMMOBILITA' PEGGIORA OVER-HEAD

77 VALUTAZIONE - Età, dominanza di un lato, anamnesi patologica prossima e remota eventuali traumi, tipo di dolore, quando compare - Diagnostica per immagini: RX eventuali alterazioni di forma, RMN offre immagini dirette della cuffia dei rotatori, ecografia - Osservazione, asimmetrie posturali, alterazioni del profilo della spalla, movimento attivo (compensi, limiti, comparsa di dolore) - Palpazione, tono e squilibrio muscolare, ipotrofia sovraspinato

78 Test Ortopedici - Yocum - Hawkins - Neer - Arco doloroso

79 PRINCIPI DI TRATTAMENTO
RIDUZIONE DEL DOLORE POSSIBILITA' DI LAVORO ATTIVO ATTENZIONE NELL'ABDUZIONE EVITARE MOVIMENTI SOPRA IL 90° DI ABD RIPRISTINARE RITMO SCAPOLARE

80 OBIETTIVI LIMITI TRATTAMENTO FASE ACUTA ridurre dolore e infiammazione conservare e migliorare la mobilità limitare l'atrofia muscolare evitare attività che evochino il sintomo (patologia infiammatoria) crioterapia e terapie fisiche esercizi pendolari recupero ROM con esercizi passivi e attivi assistiti entro i 90° rinforzo in CKC delle rotazioni rinforzo del gran dorsale stabilizzazione della scapola

81 OBIETTIVI LIMITI TRATTAMENTO FASE SUB-ACUTA recupero ROM completo senza dolore normalizzare la cinematica della spalla continuare con gli esercizi isometrici normalizzare il ritmo scapolare esercizi di controllo neuromuscolare stretching della capsula

82 push-up al muro OBIETTIVI LIMITI TRATTAMENTO FASE DI RINFORZO
normalizzare il ROM attivo svolgere attività senza dolore migliorare le prestazioni muscolari autotrattamento, stretching esercizi in OKC e isotonici esercizi per il dentato esercizi di resistenza con armergometro push-up al muro

83 Approccio chirurgico 0-4 SETTIMANE:140° flessione, 40° rotazione esterna, 60° abduzione, niente abduzione più rotazione, niente esercizi contro resistenza 4-8 SETTIMANE: 160° flessione, 45° rotazione interna, 80° abduzione 8-12 SETTIMANE: forza e resistenza della spalla, migliorare il controllo propriocettivo, ritorno graduale ad attività funzionali ATTENZIONE ai segnali di allarme: perdita di mobilità in rotazione interna, mancata progressione di forza in abduzione, dolore continuo LIMITI DOVUTI ALLA RESEZIONE CLAVICOLA ATTENZIONE ADDUZIONE+FLESSIONE 90° GOMITO MANO CICATRICI

84 CAPSULITE ADESIVA 25- 30% della testa prende contatto con la glena
La capsula articolare è un manicotto di tessuto connettivo denso, che si inserisce tra i segmenti ossei in connessione rivestendo completamente l'articolazione RECESSO GLENOIDEO RECESSO ASCELLARE 25- 30% della testa prende contatto con la glena

85 diminuzione elasticità e volume
Infiammazione diminuzione elasticità e volume caratterizzata infiammazione capsula perdita elasticità diminuzione del volume

86 CHI: SINTOMI: ANDAMENTO CON UN PLATEAU 1-2 ANNI
Tra i 40 e i 60 anni (+++ donne) Diabete disfunzioni tiroidee: circa 10-20% diabete di tipo II ed il 35-40% dei diabetici di tipo I Altre malattie sistemiche (cardiovascolari, morbo di Parkinson, artrite) SINTOMI: Perdita globale della GO in tutti i piani Restrizione dolorosa sia attiva che passiva ANDAMENTO CON UN PLATEAU 1-2 ANNI CIRCOLO VIZIOSO DOLORE DIFFUSO => IMMOBILITA'=> PEGGIORA

87 IMMOBILIZZAZIONE AUMENTO DELLA STIFFNESS
perdita del 4.4% di liquido extra cellulare riduzione significativa del contenuto di GAG (30-40%) => riduzione H2O crescita di nuovi capillari intorno al tessuto leso risulta diminuita AUMENTO DELLA STIFFNESS NELLA MATRICE GLICOSAMMINOGLICANI ACIDO IALURONICO

88 VALUTAZIONE - Età, dominanza di un lato, anamnesi patologica prossima e remota eventuali traumi, tipo di dolore, quando compare, esordio patologie associate - Diagnostica per immagini, RX, RMN, ecografia - Osservazione, asimmetrie posturali, arto atteggiato in adduzione e rotazione interna - Palpazione posizione di tensione media della capsula articolare della GO

89 Test Ortopedici DD CUFFIA ROTATORI
- Perdita rotazione esterna DD CUFFIA ROTATORI PRESENTE NELLE LUSSAZIONI POST MA CON RX+

90 Trattamento conservativo
- Da subito aggressivo mirato al recupero del ROM, associato a terapie farmacologiche e fisiche per la riduzione del dolore e dell'infiammazione - Nessuna restrizione di movimento comunicazione tra terapista e paziente per evitare lesioni - Inoltre importanti sono tutti gli esercizi di allungamento e stretching antinfiammatori e iniezioni intrarticolare di corticosteroidi terapie fisiche US, la TECAR, il LASER GHIACCIO alla fine della seduta.

91 2 +++ capsula posteriore
Prima fase: esercizi pendolari, esercizi passivi entro il limite del dolore, stretching capsula, scivolamento articolare, esercizi attivi assistiti (se ben eseguiti anche a casa) rinforzo muscolare ma rischio compensi attenzione!!! Seconda fase: stretching passivo a fine corsa, aumentare ROM in tutte le direzioni, rinforzo della cuffia dei rotatori con elastici, rinforzo stabilizzatori scapola Terza fase: resistenza della spalla, ritorno alle attività funzionali, esercizi pliometrici Importante la continuità degli esercizi a domicilio capsula posteriore

92 Trattamento chirurgico
- Lisi delle aderenze - Mobilizzazione in narcosi per una lisi indiretta in caso di mancato successo o di presenza di patologie sistemiche in avanzato stadio

93 SLAP LESION depressore e stabilizzatore secondario della testa
Solco bicipitale Legamento omerale trasverso Legamento coraco-omerale Tubercolo sovraglenoideo depressore e stabilizzatore secondario della testa contribuisce l'accelerazione e la decellerazione del braccio associate ad altre patologie della spalla (cuffia o inpingement), casi complicati

94 CLASSIFICAZIONE Tipo I: degenerazione e frammentazione del labbro alla base del capo lungo del bicipite Tipo II: il labbro superiore è lesionato e l’ancora bicipitale è instabile, coesiste in genere una degenerazione del labbro superiore Tipo III: viene descritta come lesione a manico di secchio senza coinvolgimento del bicipite Tipo IV: presenza del manico di secchia del bordo glenoideo superiore con coinvolgimento del tendine bici pitale

95 CHI: La difficoltà diagnostica Sintomatologia sfumata
L’incidenza della SLAP va dal 3,9 al 6% Età intorno ai 35 anni (+++uomini) SINTOMI: Tipo II viene spesso descritta come un dolore posteriore che si manifesta in abduzione dell’arto con rotazione interna e nei soggetti sportivi viene riferita una diminuzione di potenza del gesto atletico associata ad indolenzimento (dead arm) La difficoltà diagnostica Sintomatologia sfumata spesso si sovrappone ad altre patologie

96 VALUTAZIONE falsi positivi e falsi negativo
- Età, tipo di attività, eventuali eventi traumatici, eventuale instabilità - Esami strumentali: RM, RM con mezzo di contrasto in articolazione (Artro-RM) - Osservazione e palpazione falsi positivi e falsi negativo ma la diagnosi certa viene effettuata solo artroscopicamente

97 Test Ortopedici - Test di carico sul bicipite
- O'brien - Test di carico sul bicipite - Scivolamento della testa in abduzione 90° - Cranck test eventuali scrosci articolari durante il movimento di stress del cercine superiore

98 NO INTERVENTO COMPOSTO DI TENODESI E STABILIZZAZIONE LABBRO
“Combined SLAP repair and biceps tenodesis for superior labral anterior-posterior tears” Chalmers, Monson B, Frank RM, Mascarenhas R, Nicholson GP, Bach BR Jr, Verma NN, Cole BJ, Romeo AA. PURPOSE: Long-head biceps tenodesis has been suggested as an alternative to superior labral anterior-posterior (SLAP) repair. However, an unrepaired superior labral tear may increase glenohumeral translation, and thus, labral repair may be considered in the setting of biceps tenodesis. METHODS: Patients who underwent tenodesis, SLAP repair, or combined tenodesis and labral repair for SLAP tears were included. The indication for combined tenodesis and labral repair was biceps tendonitis in the setting of a SLAP lesion with labral instability. Demographics, range of motion, return to work, return to sport, American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) scores, and visual analogue pain scale (VAS) scores were recorded. RESULTS: Eighty-six patients were included: 18 underwent combined tenodesis and labral repair, 45 underwent SLAP repair alone, and 23 underwent tenodesis alone. There were no significant differences in rates of return to pre-operative level of play (n.s.) or return to full duties at work (n.s.). These groups differed significantly in ASES scores (p = 0.015) and VAS scores (p = 0.019) with combined tenodesis and labral repair patients having lower scores than patients undergoing either tenodesis or SLAP repair alone. A subgroup analysis of patients who did not have Worker's Compensation claims demonstrated similar results with significant differences in ASES scores, which were lowest among the combined tenodesis and labral repair cohort (p = 0.045). CONCLUSIONS: High-demand patients with biceps tendonitis in the setting of a SLAP lesion with labral instability who undergo combined tenodesis and SLAP repair have significantly worse outcomes than patients who undergo either isolated labral repair for type II SLAP tears or isolated biceps tenodesis for a SLAP tear and biceps tendonitis. LEVEL OF EVIDENCE: Treatment, Level III. NO INTERVENTO COMPOSTO DI TENODESI E STABILIZZAZIONE LABBRO MA SEPARATI

99 OBIETTIVI LIMITI TRATTAMENTO PRIMA FASE 0-6 SETTIMANE proteggere la riparazione anatomica ridurre il dolore e l'infiammazione prevenire danni secondari promuovere la stabilità nessuna rotazione interna, rotazione esterna o abduzione attiva nessuna contrazione isolata del bicipite ROM gomito e polso esercizi isometrici esercizi di stabilizzazione ritmica esercizi propriocettivi esercizi passivi e attivi assistiti flessione 60°, rotazione esterna 10° e interna 45° sul piano della scapola alla fine iniziare con esercizi di abduzione a favore di gravità

100 STABILIZZAZIONE RITMICA A DIVERSI GRADI DI ABD
OBIETTIVI LIMITI TRATTAMENTO SECONDA FASE 7-14 SETTIMANE ristabilire gradualmente il ROM completo ristabilire forza ed equilibrio muscolare Abduzione 120° tarare il trattamento e lo stretching sulle esigenze del paziente recupero fino a ROM completo esercizi leggeri per il reclutamento e rinforzo del bicipite esercizi di stretching di tutta la capsula rotazione esterna + abduzione (gesto del lancio) stabilizzazione ritmica a diversi gradi di abduzione STABILIZZAZIONE RITMICA A DIVERSI GRADI DI ABD

101 continuare stretching mantenere la mobilità del lanciatore
14-20 settimane: aumentare forza e resistenza e recupero attività funzionali Intervento artroscopico di sbrigliamento Tempi più brevi e tanto buon senso abduzione da subito reclutamento del bicipite dalla seconda settimana rinforzo isotonico con manubri dalla terza settimana ROM completo dalla terza settimana stretching in extrarotazione+abduzione ad un mese dall'intervento rinforzo aggressivo dalla quinta settimana continuare stretching mantenere la mobilità del lanciatore esercizi pliometrici