LE NUOVE FRONTIERE DELLA PSICHIATRIA FORENSE PALERMO, 4 OTTOBRE 2016 di UGO FORNARI Neuro psichiatra e medico legale già Professore ordinario di Psicopatologia.

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1 LE NUOVE FRONTIERE DELLA PSICHIATRIA FORENSE PALERMO, 4 OTTOBRE di UGO FORNARI Neuro psichiatra e medico legale già Professore ordinario di Psicopatologia Forense Università degli Studi di Torino

2 UNA STORIA CHE SI RIPETE
È frequente osservare che negli elaborati peritali, in ambito sia civile si penale, si affastellano valutazioni cliniche spesso opinabili e confusive in tema di infermità mentale e dei diversi stati di incapacità previsti nei codici, nonché commistioni e interferenze tra socialmente pericoloso e bisogno di cure e di controllo.

3 Il modello diagnostico clinico La nozione di infermità mentale
Altrettanto irrisolti o, per lo meno, privi di risposta univoca e di accordo permangono gli snodi cruciali di ogni accertamento in materia psichiatrico forense sull’autore di reato, quali Il modello diagnostico clinico La nozione di infermità mentale La valutazione del vizio di mente L’accertamento della pericolosità sociale

4 LA DIAGNOSI CLINICA INTEGRATA, COME MODELLO UNIFICANTE in ambito sia penale, sia civile

5 LA DIAGNOSI CLINICA Essa è il risultato dell’integrazione de 1
LA DIAGNOSI CLINICA Essa è il risultato dell’integrazione de 1. il modello categoriale (la categoria alfa numerica, la diagnosi descrittiva, nosografica in cui collocare convenzionalmente il paziente) 2. con quello psicopatologico (i disturbi psicopatologici contenuti nella categoria diagnosticata e caratterizzanti la stessa)

6 3. e quello funzionale (attraverso quali modalità le tematiche psicopatologiche individuate hanno inciso in maniera significativa sul funzionamento dei meccanismi intellettivi e volitivi del soggetto in osservazione, modellandone il comportamento agito o subito). Questi tre modelli, a loro volta, possono essere arricchiti e integrarsi con aspetti biologici, sociali e culturali.

7 (segue) In particolare, esami di laboratorio, interviste, questionari, indagini neuroscientifiche, neuropsicologiche e genetiche, test di efficienza e di personalità e quant’altro si voglia utilizzare devono essere valutate nell’ambito di un discorso clinico che prenda in considerazione l’intera persona, nella sua storia di vita irripetibile e non riproducibile in laboratorio.

8 In questo procedimento, la clinica resta sovrana con un’attrezzatura mentale sua propria, come restano sovrani i vincoli deontologici e procedurali (codici deontologici e artt. 226 c.p.p. e 193 c.p.c.). Mai nessuna prova, per quanto scientifica essa sia, conferisce tale caratteristica a un elaborato psico forense,

9 (segue) quanto il rigore metodologico (= “la strada che si percorre”) con cui il perito/consulente giunge a certe considerazioni cliniche e valutazioni forensi in ambito sia penale sia civile. Dei tre modelli di cui sopra assume nel discorso odierno una particolare rilevanza

10 IL MODELLO FUNZIONALE (FORNARI U., Trattato di psichiatria forense, Utet, Torino, 1989 e succ. ed.) Consiste nel comprendere attraverso quali modalità le tematiche psicologiche e quelle psicopatologiche individuate possono aver inciso in maniera significativa sul funzionamento dei meccanismi intellettivi e volitivi del soggetto in osservazione, modellandone il comportamento agito o subito e i processi decisionali.

11 (psico-criminogenesi e psico-criminodinamica)
IL MODELLO FUNZIONALE (psico-criminogenesi e psico-criminodinamica) L'analisi funzionale parla direttamente al lessico giuridico, dal momento che le compromissioni del funzionamento dell’Io, modellate dalla tematica psicologica e/o psicopatologica via via messa in luce, assumono rilevanza sul funzionamento interpersonale (il Sé) e nella valutazione del fatto rilevante sotto il profilo giuridico.

12 IN PARTICOLARE Il ricorso al modello funzionale è parte integrante e fondamentale di un’analisi relazionale e sistemica, quale richiesta in ambiti specifici dei codici penale (es.: delitti sessuali, circonvenzione di persona incapace) e ogni settore della consulenza in ambito civilistico (adozione e affidamento di minori, capacità decisionale, idoneità genitoriale e via dicendo).

13 LA PSICOPATOLOGIA FORENSE CERCA DI - stabilire l’incidenza del o dei disturbi psicopatologici individuati sul funzionamento globale e settoriale della persona oggetto di indagine peritale - esplorare il rapporto tra disturbo psicopatologico, funzionamento mentale e atto (agito o subito) avente rilevanza in ambito sia penale, sia civile (c.d. «nesso causale»)

14 - individuatane l’esistenza, quantificarne l’incidenza sotto forma di vizio di mente (totale o parziale) o di altri stati di incapacità - definire con criteri clinici l’eventuale pericolosità sociale psichiatrica, graduandola in elevata e attenuata - indicare eventuali «misure terapeutiche» da adottare.

15 AL MOMENTO DEL FATTO E IN RIFERIMENTO AL FATTO
Si tratta di una distinzione fondamentale, perché il riferimento cronologico (al momento del fatto) rispetta un superato criterio medico psichiatrico di causa (la diagnosi psichiatrica) ed effetto (il passaggio all’atto), mentre il riferimento funzionale (in riferimento al fatto) introduce l’analisi psicopatologico-forense, per cui ….

16 ….. «significato di infermità» deve essere riconosciuto solo a quegli agiti che equivalgono a un sintomo psicopatologico proprio di disturbi dello spettro psicotico o depressivi maggiori o disturbi gravi della personalità (Cass., S. U. Pen., 9163/2005), eventualmente in comorbidità e scompensato per l’intervento di fattori stressanti (il “quid novi” o il “quid pluris”).

17 Fondamentale pertanto è stabilire una correlazione significativa tra funzionamento mentale patologico e reato commesso o, in genere, comportamento avente rilevanza giuridica in ambito sia penale, sia civile (il c.d. nesso eziologico).

18 REATO DI… E REATO IN…. In difetto o in assenza di detto rapporto, anche il malato di mente può essere ritenuto imputabile e competente, nel senso che il suo funzionamento mentale, sia pur patologico, non si correla con il comportamento oggetto di indagine giudiziaria e si colloca in spazi convenzionali di «libertà», «autonomia» e «capacità». NE CONSEGUE CHE…..

19 DALLA NOZIONE DI VIZIO DI MENTE, PER CONVENZIONE e per ragioni pratiche devono essere rigorosamente esclusi coloro che presentano comportamenti criminali egosintonici (psicopatici, sociopatici, antisociali), che sono di competenza «altra». Analogamente per delinquenti sessuali, mobbizzatori, molestatori assillanti e via dicendo, quando il loro funzionamento mentale quale si esprime nell’agito, non è sintomatico di disturbi patologici psichici maggiori in fase di scompenso. Privo, pertanto, di dignità psicopatologica.

20 Una visione integrata del lavoro psichiatrico giudiziario deve prevedere che i periti e i consulenti per primi e gli operatori sanitari che a essi succedono si possano prendere cura solo di autori di reati affetti da disturbi dello spettro psicotico o depressivi maggiori o da disturbi gravi della personalità (Cass., S. U. Pen., 9163/2005), eventualmente in comorbidità e scompensati sul piano funzionale.

21 IL PROBLEMA DELLA PERICOLOSITÀ SOCIALE NELLA SUA ATTUALITÀ E PERSISTENZA

22 Com’È noto, ESISTONO DUE TIPI DI PERICOLOSITÀ SOCIALE - una è la pericolosità sociale psichiatrica di esclusiva competenza del perito psichiatra e che si identifica con la necessità attuale di cure e di assistenza specialistiche, in regime di coazione o di libertà vigilata; - cosa ben diversa è la pericolosità sociale penale (o criminale) il cui accertamento, nella sua dimensione prognostica, deve rimanere compito di esclusiva spettanza del magistrato (art. 203 c.p.).

23 (segue) Due sentenze della Corte Costituzionale (sentenze , n. 139 e , n. 249) hanno stabilito che l’applicazione della misura di sicurezza psichiatrica deve essere costantemente subordinata all’accertamento della presenza e persistenza di pericolosità sociale al momento in cui viene applicata la misura stessa. Non solo, ma questa va distinta in elevata e attenuata perché ben diverse sono le conseguenze sanzionatorie applicative (sentenza Corte costituzionale n. 253/2003).

24 APPLICAZIONE PROVVISORIA DELLE MISURE DI SICUREZZA   In fase di cognizione è da tempo possibile disporre il ricovero in SPDC (art. 73 c.p.p.); gli arresti domiciliari in SPDC/Casa di Cura/domicilio o altra privata dimora (art. 284 c.p.p.); la custodia cautelare in luogo di cura o in SPDC (con piantonamento) (art. 286 c.p.p.). Possibile è anche l’invio in appositi reparti psichiatrici carcerari per osservazione e cura, là dove essi esistono.

25 PERICOLOSITÀ SOCIALE PSICHIATRICA ELEVATA De jure condito, la pericolosità sociale psichiatrica, se elevata, comporta l’applicazione di una misura di sicurezza personale detentiva che si traduce nell’internamento in una REMS (Residenza per l’Esecuzione della Misura di Sicurezza). Precisa la legge: “quando sono acquisiti elementi dai quali risulta che ogni misura diversa non è idonea ad assicurare cure adeguate e a fare fronte alla sua pericolosità sociale” (legge n. 81/2014).

26 IL D. L. 1 OTTOBRE 2012, il d. l. n. 52/2014 E LA LEGGE N
IL D.L. 1 OTTOBRE 2012, il d. l. n. 52/2014 E LA LEGGE N. 81/2014 La REMS, pertanto, è una struttura residenziale socio- sanitaria per l'esecuzione della misura di sicurezza personale detentiva, che riveste caratteristiche di eccezionalità e di temporaneità e che ha una gestione esclusivamente socio –sanitaria.

27 solo in base alle qualità soggettive della persona
L’art. 1, comma 1 della legge n. 81/2014 prevede che l’ accertamento della pericolosità sociale che comporta l’internamento in una REMS debba essere effettuato solo in base alle qualità soggettive della persona senza tenere conto delle condizioni di cui all'articolo 133, secondo comma, numero 4, del codice penale. Non costituisce elemento idoneo a supportare il giudizio di pericolosità sociale la sola mancanza di programmi terapeutici individuali.

28 solo per disporre il ricovero di una persona in una REMS
La Corte costituzionale nella sentenza n. 186/2015 ha testualmente affermato che questa norma vale solo per disporre il ricovero di una persona in una REMS e che detto internamento, provvisorio o definitivo, può essere disposto solo “quando sono acquisiti elementi dai quali risulta che ogni misura diversa non è idonea ad assicurare cure adeguate e a fare fronte alla sua pericolosità sociale” (legge n. 81/2014).

29 PERICOLOSITÀ SOCIALE PSICHIATRICA ATTENUATA In caso di attenuazione della stessa, sia in fase di esecuzione (Corte Cost., 2-18 luglio 2003, n. 253), sia in fase cautelare e in via provvisoria (Corte Cost., novembre 2004, n. 367), è prevista la misura di sicurezza personale non detentiva della libertà vigilata con prescrizioni accessorie (art. 228, 2° co., c.p.) che il giudice ritiene necessarie.

30 I relativi provvedimenti vengono eseguiti presso strutture del D. S. M
I relativi provvedimenti vengono eseguiti presso strutture del D.S.M. o con questo convenzionate e individuate (case di cura, comunità alloggio, oltre che privata dimora, gruppi appartamento e via dicendo). La libertà vigilata, accompagnata da opportune prescrizioni idonee a evitare le occasioni di nuovi reati, può essere eseguita anche in una struttura psichiatrica protetta (Corte Costituzionale, 5 marzo 2007, ordinanza n. 83).

31 PERICOLOSITÀ SOCIALE PSICHIATRICA ASSENTE
Se la patologia generatrice di infermità totale o parziale non è più presente e non persiste (Corte Cost. 8 luglio 1982, n. 139 e 15 luglio 1983, n. 249), la misura di sicurezza psichiatrica viene revocata e la persona ritorna a essere un «libero cittadino»…. ….salvo che permanga una patologia di mente che comporti una presa in carico di tale persona da parte dei Dipartimenti di Salute Mentale (come previsto dall’art. 4 della legge 17 febbraio 2012, n. 9).

32 LA VALUTAZIONE CLINICA DELLA PERICOLOSITÀ SOCIALE PSICHIATRICA COME INNOVAZIONE PRELIMINARE
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33 PERICOLOSITÀ SOCIALE PSCHIATRICA DAL PUNTO DI VISTA CLINICO La pericolosità sociale psichiatrica deve essere sostituita dalla valutazione clinica della necessità di cura a elevata o attenuata intensità terapeutica. Gli indicatori psicopatologici di rischio psichiatrico elevato o attenuato sono riassorbiti nel progetto di cura e valutati all’interno dello stesso. Analogamente devono essere valutate le risorse individuali e ambientali e i fattori protettivi dal rischio psicopatologico. 33

34 NECESSITÀ DI CURA A ELEVATA INTENSITÀ TERAPEUTICA  Indicatori interni propri della patologia di cui il soggetto è portatore   presenza di sintomatologia psicotica florida; - assenza di consapevolezza di malattia (insight); - atteggiamento negativo o non collaborativo verso le terapie psicofarmacologiche (adherence); - scarsa o nulla risposta a quelle praticate (compliance); - esplosioni comportamentali di rabbia incontrollata, auto- e/o etero-distruttive; - impoverimento e incapacità di regolazione ideo-affettiva e relazionale;

35 Quando gli indicatori interni vanno diminuendo di gravità e il quadro psicopatologico e comportamentale si va stabilizzando nel senso che - si è attivato un progressivo processo di responsabilizzazione e di autonomizzazione; - la sintomatologia psicotica florida si è raffreddata o spenta; - è stata raggiunta una buona capacità di controllo e di regolazione emotiva; - la qualità di vita è migliorata; - il funzionamento globale intrapsichico e relazionale è migliorato; 35

36 (segue) entrano allora in gioco gli indicatori esterni alla patologia di cui il soggetto è portatore (le risorse) e che nulla hanno a che fare con quella e con il dettato dell’art. 1 della legge 81/ Si tratta di indicatori fondamentali per applicare la libertà vigilata, affidando il soggetto al D.S.M. Essi si integrano con quelli interni. La loro validità è accertata dall’UEPE (Uffici per l'Esecuzione Penale Esterna) e consistono negli 36

37 NECESSITÀ DI CURA AD ATTENUATA INTENSITÀ TERAPEUTICA Indicatori esterni alla patologia di cui il soggetto è portatore (le risorse) - caratteristiche dell'ambiente familiare e sociale di appartenenza (accettazione, rifiuto, indifferenza); - disponibilità e progetti terapeutici da parte dei servizi psichiatrici di zona (la continuatività terapeutica); - possibilità o meno di (re)inserimento lavorativo o di soluzioni alternative; - tipo, livello e grado di accettazione del rientro del soggetto nell’ambiente in cui viveva prima del fatto-reato; - opportunità alternative di sistemazione logistica.

38 A CHE SERVONO QUESTI INDICATORI?
Severa presenza e persistenza degli indicatori interni riveste importanza fondamentale nel ritenere elevata la necessità di cure e nel proporre un ricovero nelle attuali strutture o in quelle istituende. Di fronte a una attenuazione o buona compensazione degli indicatori «interni», assumono notevole importanza quelli esterni per proporre - o la trasformazione dell’internamento in libertà vigilata presso le strutture del DSM o la revoca della misura stessa.

39 È INDISPENSABILE PERTANTO
- sostituire il passivizzante, amorfo e improduttivo concetto di pericolosità sociale con la valutazione del rischio psicopatologico collocare in maniera attiva al centro del sistema la persona del paziente psichiatrico giudiziario affermare con forza che la cura, intesa come presa in carico psico- e socio- terapeutica integrata, è la migliore forma e strategia di controllo sia della patologia in atto e delle sue eventuali ricadute, sia degli eventuali agiti auto- o etero-lesivi.

40 Nel concludere la mia relazione, spero proprio di non essere incorso nell’errore denunciato da Platone in una delle sue lettere, trasgredendo una regola fondamentale secondo la quale «ogni persona seria si guarda bene dallo scrivere di cose serie per non esporle alla malevolenza e alla incomprensione degli uomini». Quello che ho voluto proporre alla vostra attenzione vorrei fosse oggetto di un confronto costruttivo circa una nuova metodologia di conoscenza e di intervento, premessa indispensabile per una positiva applicazione delle legge n. 81 del 2014.