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ROma– 25 maggio 2017 Relatore: Antonio Chialastri - STASA
MAN HU FAC TOR ROma– 25 maggio Relatore: Antonio Chialastri - STASA Relatore Capt. Antonio Chialastri ©
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Gli operatori immaginati
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Gli operatori reali ROma– 25 maggio Relatore: Antonio Chialastri - STASA
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La curva degli incidenti
Causa di incidente: perdita di controllo 20 15 10 60’’ 5 0,5 ROma– 25 maggio Relatore: Antonio Chialastri - STASA
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Indici percettivi di profondità monoculari statici
1 Numerare i vari elementi in sequenza animata: prospettiva, grandezza relativa, altezza sull’orizzonte, ombreggiatura, etc. ROma– 25 maggio Relatore: Antonio Chialastri - STASA
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Il white out Case study: l’incidente all’Air New Zealand sul Mount Erebus ROma– 25 maggio Relatore: Antonio Chialastri - STASA
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CAT III B: RVR 100 mt. ROma– 25 maggio Relatore: Antonio Chialastri - STASA
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Pista in vista…. ROma– 25 maggio Relatore: Antonio Chialastri - STASA
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Sicuro? ROma– 25 maggio Relatore: Antonio Chialastri - STASA
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Causa di incidente: perdita di controllo
20 10 Causa di incidente: CFIT ROma– 25 maggio Relatore: Antonio Chialastri - STASA
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Cause CFIT Lavoro di gruppo carente per: Situational awareness Teamwork inefficace Leadership Gerarchia esasperata Assertività Complacency ROma– 25 maggio Relatore: Antonio Chialastri - STASA
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Soluzione: psicologia
Selezione psicologica del personale centrata sulle abilità sociali Cockpit Resource Management/ Crew Resource Management .....e anche GPWS 15’’ ROma– 25 maggio Relatore: Antonio Chialastri - STASA
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Il Cockpit Resource Management
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1. - La curva degli incidenti
Causa di incidente: perdita di controllo 20 10 American De-regulation 20 15 10 Cause di incidente: CFIT 5 60’’ 0,5 ROma– 25 maggio Relatore: Antonio Chialastri - STASA
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Cause Protection vs. production Tagli lineari alla manutenzione, all’addestramento Dove il pilota vede un margine il manager vede spreco Pressioni sugli equipaggi per ottenere la prestazione Alla NASA arriva il motto cheaper, faster, better… Drift to danger - il caso Alaska 261 ROma– 25 maggio Relatore: Antonio Chialastri - STASA
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Soluzione: normativa Ore di servizio massime Controlli più severi del regolatore Manutenzioni più frequenti Attenzione agli aspetti gestionali Nasce il modello di Reason.. ROma– 25 maggio Relatore: Antonio Chialastri - STASA
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Accident Modello di Reason Protezioni tecnologiche Azioni pericolose Human factor Precondizioni Management Condizioni latenti Errori attivi Top management Decisioni politiche ROma– 25 maggio Relatore: Antonio Chialastri - STASA
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Cheaper, faster, better….
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1. - La curva degli incidenti
Causa di incidente: perdita di controllo 20 10 American De-regulation 20 15 10 Cause di incidente: CFIT Cause di incidente: Loss of control 60’’ 5 0,5 ROma– 25 maggio Relatore: Antonio Chialastri - STASA
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Causa: interazione uomo-macchina
Complacency Mancanza di manualità L’ironia dell’automazione Mancanza di adeguata comprensione dei sistemi di bordo Fundamental surprise vs. situational surprise Da pilota a operatore di sistema ROma– 25 maggio Relatore: Antonio Chialastri - STASA
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Soluzione: Ergonomia Gli esperti di Human factor sono coinvolti già nelle fasi iniziali di progetto dei sistemi di bordo; Si prendono in considerazione elementi di ergonomia fisica, cognitiva e sociale; Ma c’è ancora molto da fare.... 15’’ ROma– 25 maggio Relatore: Antonio Chialastri - STASA
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User-friendly ROma– 25 maggio Relatore: Antonio Chialastri - STASA
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Enigma…cognitivo ROma– 25 maggio Relatore: Antonio Chialastri - STASA
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F-111: come ragionano i piloti?
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Male! ROma– 25 maggio Relatore: Antonio Chialastri - STASA
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Ergonomia sociale: A-320/A330
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1. - La curva degli incidenti
Causa di incidente: perdita di controllo 20 10 American De-regulation 20 15 Unlawful interference 10 Cause di incidente: CFIT Cause di incidente: Loss of control 60’’ 5 0,5 ROma– 25 maggio Relatore: Antonio Chialastri - STASA
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Come prevenire il suo ripetersi?
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Azioni intenzionali del pilota
Japan Airlines (problemi psichiatrici) Air Maroc (Problemi sentimentali) Silk Air (problemi economici) Egyptair 990 (Problemi disciplinari) – 1999 Jet Blue(delirio del Comandante)- 2012 Air Namibia (Divorzio conflittuale) Ethiopian Airlines (Asilo politico) Malaysia MH 370 (?) Germanwings Roma– 25 maggio Relatore: Antonio Chialastri - STASA
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Misure preventive EASA
Due persone in cockpit Esami psicologici per i piloti Controllo contro abuso di alcol e droghe Addestramento per i medici adibiti al controllo dei piloti Bilanciamento tra tutela della privacy e bene pubblico Il peer support Roma– 25 maggio Relatore: Antonio Chialastri - STASA
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1) Relazioni industriali
EVITARE-PREVENIRE 1) Relazioni industriali Spirale virtuosa Circolo vizioso Taglio salari e benefit Perdite economiche Profitto Clima favorevole Clima conflittuale Mancato riconoscimento Motivazione Riconoscimento Prestazione ok Demotivazione Scarsa prestazione 2) Addestrare/Formare alla Resilienza 3)Sistema informatizzato per il riporto del medico sul giudizio «fit-to-fly» Roma– 25 maggio Relatore: Antonio Chialastri - STASA
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RILEVARE-ACCORGERSI 1) Assessment psichiatrici e psicologici/test tossicologici 2)Controllo sociale 3) Indagini clima 4) Redazione statistiche Roma– 25 maggio Relatore: Antonio Chialastri - STASA
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MITIGARE-CONTENERE 1) Permettere ASSUNZIONE PSICOFARMACI? 2) PEER SUPPORT 3) Interventi di tipo tecnico Roma– 25 maggio Relatore: Antonio Chialastri - STASA
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Alcune riflessioni.... La sicurezza, così come aumenta, può anche diminuire Le minacce cambiano continuamente Non saremo mai completamente sicuri La componente umana è sia una risorsa sia una minaccia Lo studio del fattore umano riguarda tutta l’esistenza e non soltanto aspetti tecnico-professionali Roma– 25 maggio Relatore: Antonio Chialastri - STASA
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Grazie per l’attenzione
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