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Mezza Maratona Città di Pisa – 10 Ottobre 2010 -
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Associazione per donare la vita onlus
Hotel Golf Tirrenia Pisa Marathon Tune Up 10 Ottobre Pisa - Ippodromo del Parco di San Rossore Ritrovo: Partenza: Wheelchair e Handbike: 9.20 – Donne : 9.25 – Uomini: 9.37 INFO e REGOLAMENTO ; Sig. Venditti 16 € + 5 € (chip) LIBERO + 5 € Fino a 12/09/10 21 € + 5 € (chip) LIBERO + 5 € 12/09/10 – 03/10/10 26 € + 5 € (chip) LIBERO + 5 € 04/10/10 – 08/10/10 31 € + 5 € (chip) LIBERO + 5 € 10/10/10 entro h 08.30 FAX: Bonifico bancario c/c Cassa di Risparmio di Lucca, Pisa, e Livorno (Associazione per donare la vita onlus) Conto Corrente Postale n (intestato a Associazione per donare la vita onlus) Tel. per Info Nome Cognome Sesso M F Anno di nascita Società Tessera FIDAL UISP Libero N. Tessera Indirizzo Città ( ) CAP Telefono Wheelchair Handbike Altri atleti diversamente abili Atleti trapiantati Elleffe Race Half Marathon Campionato Toscano UNVS MezzaMaratona Con la firma della presente scheda, il concorrente dichiara di conoscere ed accettare il regolamento della prima edizione della mezza maratona Città di Pisa, di essere in possesso di certificato medico per l’idoeneità alla pratica sportiva di tipo agonistico e di aver compiuto 18 anni,esonerando l’organizzazione da qualsiasi responsabilità sia civile che penale. Ai sensi dell’Art. 10 della legge 675/96 si informa che i dati personali saranno utilizzati soltanto per formarel’elenco dei partecipanti, la classifica, i servizi dichiarati nel regolamento e per l’invio di comunicazioni successive e/o di materaile promozionale relativo alla manifestazione. Data: _____/_____/__________ Firma: ________________________ ISCRIZIONI ONLINE PUNTI DI ISCRIZIONE Viareggio Firenze Associazione per donare la vita onlus
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