Incontri Pitagorici di Cardiologia 2010

Presentazione sul tema: "Incontri Pitagorici di Cardiologia 2010"— Transcript della presentazione:

1 Giancarlo Casolo g.casolo@usl12.toscana.it
Incontri Pitagorici di Cardiologia 2010 Prevenzione cardiovascolare : alla ricerca della placca vulnerabile o del paziente vulnerabile? Giancarlo Casolo Crotone, 2 Ottobre 2010

2 Definizione del problema
Paziente Vulnerabile: Colui il quale presenta una spiccata propensione a sviluppare una sindrome coronarica acuta Placca Vulnerabile: Lesione della parete del vaso che mostra una spiccata propensione a determinare una sindrome coronarica acuta

3 Plausibilità della teoria Evidenza scientifica Ricadute assistenziali
paziente vulnerabile placca Plausibilità della teoria Evidenza scientifica Ricadute assistenziali

4 The vulnerable plaque hypothesis
Most myocardial infarctions originate from lesions that are not severely narrowed There are specific characteristics of a plaque prone to fissuration /disruption / erosion and leading to ACS The identification of these lesions prior to ACS may promote their treatment by PCI thus preventing the complications

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6 Naghavi et Al. Circulation 2003
Schematic figure illustrating the most common type of vulnerable plaque characterized by thin fibrous cap, extensive macrophage infiltration, paucity of smooth muscle cells, and large lipid core, without significant luminal narrowing Naghavi, M. et al. Circulation 2003;108: Naghavi et Al. Circulation 2003 Copyright ©2003 American Heart Association

7 Vulnerable Plaque Thin Cap FibroAtheroma (TCFA) Necrotic lipid core
Thin fibrous cap Rare smooth muscle cells Numerous macrophages Positive remodelling of the vessel Increased Vasa Vasorum neovascularization Spotty calcification Intraplaque Hemorrage (ongoing healing process)

8 cap lipid-rich core thrombus cap 8

9 Matter et Al. Eur Heart J 2009

10 Tools for Imaging the Vulnerable Plaque
Matter et Al. Eur Heart J 2009

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12 57% 1.1 lesioni/pz 32% Calibro Gurfinkel et Al. Eur Heart J 2009

13 Applicabilità clinica?
…..Unfortunately, the search for the so-called vulnerable plaque is hampered by the lack of both natural history studies and proven local or regional therapies for these otherwise asymptomatic plaques. Ambrose GA, Srikanth S. Curr Opin Cardiol, 2009

14 Applicabilità clinica?
The Vulnerable Plaque “Hypothesis” Promise, but Little Progress A PubMed search using the terms “vulnerable plaque” or “high-risk” plaque yields 2,000 references to journal articles published over the past 20 years. During this 20-year period, many diagnostic techniques designed to “detect” vulnerable plaques have come and gone. These include thermography, spectroscopy, palpography, virtual histology, optical coherence tomography, and many more . A large number of startup companies with “breakthrough” approaches have come and gone, nearly all leaving investors with empty pockets, but no progress. What has gone wrong? Nissen SE. Jacc Imag 2009

15 Il concetto di placca vulnerabile
EVIDENZE La placca che causa occlusione acuta non è severamente ste- notica e dunque non è identi- ficabile prima con l’angiografia o con test per valutare la riserva coronarica Studi autoptici hanno evidenzia- to che la causa dell’IMA spesso è una placca “a rischio Se trovo la placca a rischio la tratto e prevengo l’evento Si Si/Ni No

16 Il portatore “sano” della placca vulnerabile

17 La fine della teoria della placca vulnerabile?

18 The risk of a vulnerable patient is affected by vulnerable plaque and/or vulnerable blood and/or vulnerable myocardium Naghavi, M. et al. Circulation 2003;108: Naghavi et Al. Circulation 2003 Copyright ©2003 American Heart Association

19 Il paziente vulnerabile
Inizialmente designato come termine per definire il paziente con eventi alla distruzione della placca (non tutti manifestano eventi) Attribuibile a fattori ematologici, instabilità del miocardio, etc..) che possono spiegare il manifestarsi dell’evento

20 Il paziente vulnerabile
Attualmente si definisce come paziente vulnerabile (paziente vulnerabile cardiovascolare) colui che è prono a sviluppare eventi Per costui sarebbe utile un tool adatto a verificare il rischio di SCA e morte Naghavi et Al. Circulation 2003

21 Sopravvivenza nelle prime 24 ore dall’esordio dei sintomi di IMA
100 80 60 40 20 14% non ancora ricoverati e vivi 39% vivi 42% 68% 35% ricoverati e vivi 21% deceduti in ospedale 26% Pazienti (%) deceduti dopo il ricovero 21% 4% 14% Il periodo di tempo più critico nell’infarto miocardico acuto è la sua fase più precoce: come emerge da registro MONICA di Augsburg, esperienza rappresentativa della realtà europea, il 28% dei decessi dei pazienti colpiti da IMA si verifica nel corso della prima ora, il 40% nelle prime 4 ore e il 51% nel corso del primo giorno. Il 60% dei decessi in prima giornata avviene al di fuori dell’ospedale, il 40% dopo il ricovero in ospedale. Task Force Report. The pre-hospital management of acute heart attacks. Recommendations of a Task Force of The European Society of Cardiology and The European Resuscitation Council. Eur Heart J 1998; 19: 7% deceduti prima del ricovero 32% deceduti prima del ricovero 26% 30% 21% Prime 24 ore dall’insorgenza dell’IMA giorno 28 Dati del Registro MONICA di Augsburg (mod.) Eur Heart J 1998; 19:

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24 Carte di rischio

25 New CHD Risk Equivalents
CAD >20% 10-year risk of CHD (Framingham projections) Diabetes Other forms of clinical atherosclerotic disease: – Peripheral arterial disease – Abdominal aortic aneurysm – Carotid artery disease New CHD risk equivalents New CHD risk equivalents are described in the guidelines of the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III). Reference: Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285: Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:

26 Who Has More Cardiovascular Risk Factors?
Sir Winston Churchill, 91  Jim Fixx, 53  27

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28 Aterosclerosi e Malattia coronarica
P. Libby . Circulation. 2001;104:

29 La storia tradizionale
Domain of ACS Plaque Growth/ Stenotic Area Domain of Angina Asymptomatic Time/Years

30 La storia riveduta Domain of ACS Domain of Angina Asymptomatic
Plaque Growth/ Stenotic Area Domain of Angina Asymptomatic Time/Years

31 La guarigione delle complicazioni della placca contribuisce alla evoluzione dell’aterosclerosi
Burke et Al. Circulation 2001

32 Datazione Carbonio 14 Goncalves et Al. Circ Res 2010

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34 Coronary heart disease epidemics: not all the same
Mirzaei M et Al. Heart 2009

35 Coronary heart disease epidemics: not all the same
Mirzaei M et Al. Heart 2009

36 Mirzaei M et Al. Heart 2009

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38 Contributo delle singole azioni alla riduzione della mortalità per CAD in Svezia 1986-2002
Bjork L et Al. Eur Heart J 2009

39 Percentage of Decrease in Deaths From Coronary Disease Due to Treatments for Established Disease and Changes in Risk Factors Hlatky et Al. JACC 2009

40 Placca vulnerabile o paziente vulnerabile?

41 Circulation 2010;121:

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44 Peso prognostico aggiuntivo dei segni di danno aterosclerotico subclinico
Inizierei ricordando che esiste chiara documetazione che l’identificazione diu danno sublinico atero migliora la predizione del rischio nei soggetti asintomnatici. IN quetso stuido IMT, LVMass e rapporto albumina/creatinina urinaria. Sehestedt T et Al. European Heart Journal Advance Access published December 23, 2009

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46 Future approach: the basis
Vulnerable patients do have vulnerable plaques One may therefore assess the evidence for subclinical plaque disruption or… Look for molecules, cells or extracellular matrix protein exposed by plaque disruption and…. The degree of atherosclerotic burden

47 Stenosis detection Distal LAD1 stenosis
Diag2 LAD Diag2 Distal LAD1 stenosis Distal LAD1 stenosis confirmed by cathlab Courtesy of MAR Imaging Center, Bnai Zion Hospital, Haifa, Israel

48 Alternative/additive imaging approach
Atherosclerotic burden Number of plaques Total plaque volume Molecular Imaging of Cell Apoptosis Molecular Imaging of MMP Nanoparticles (i.e. HDL)

49 Multicontrast In Vivo CMR
Chu et Al. J. Am. Coll. Cardiol. Img. 2009;2;

50 Remodelling of the vessel
Plaque imaging Soft Fibrous Mixed Calcific Lipidic Core Remodelling of the vessel 1 1 2 3 3

51 MDCT in ACS Pundzuite et Al. Eur Heart J 2009

52 Plaque composition and ACS
Motoyama et Al. JACC 2007

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54 Design of the study 1160 Pts (835 m, 325 f) FU 27+10 Mo MSCT 64
Vessel remodelling (VR) Plaque consistency (LAP) : <(NCP 30 HU) and intermediate attenuation plaques (30 HU <NCP<150 HU

55 Results Pts with LAP+VR (45) 22.2% (10)
Subsequent ACS Pts with LAP+VR (45) 22.2% (10) Pts with LAP or VR (27) 3.7% (1) Pts wo LAP or VR (820) 0.5% (4)

56 Results Motoyama et Al. JACC 2009

57 Placca vulnerabile o paziente vulnerabile?

58 Clinicamente Il paziente che ha già avuto eventi, ha fatto la coronarografia e mostra placche vulnerabili (IVUs) Il paziente vulnerabile ha caratteristiche in parte identificabili che lo predispongono ad eventi cardiovascolari (es. pz ad alto rischio CV)

59 Paziente vs placca vulnerabile
Placca vulnerabile Paziente vulnerabile Lesione identificabile Lesione non identificabile Unica o al massimo 2-3 Molteplici lesioni Elementi distintivi Nessuno specifico elemento Trattabile Approccio multifattoriale Approccio “locale” Approccio “generale” Imaging complesso Imaging facile (!?)

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61 Conclusioni (1) Molti eventi sono preceduti da placche vulnerabili
Il “timing” preciso tra queste e gli eventi è sconosciuto Nessuna evidenza che il loro trattamento procura beneficio Nessuno conosce la durata della vulnerabilità di una lesione La diagnosi è invasiva (per ora…)

62 Conclusioni (2) Molti eventi si verificano in pazienti a basso rischio
Molti di questi hanno una ATS sublinica La presenza di questa riclassifica il rischio La identificazione più realistica deve essere clinica e quindi strumentale (non invasiva?) Il trattamento medico è efficace nel ridurre gli eventi

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