CHI FISCHIA SOTTO L’ANNO FISCHIERA’ ANCHE DOPO? CHE FARE

Presentazione sul tema: "CHI FISCHIA SOTTO L’ANNO FISCHIERA’ ANCHE DOPO? CHE FARE"— Transcript della presentazione:

1 CHI FISCHIA SOTTO L’ANNO FISCHIERA’ ANCHE DOPO? CHE FARE
Salvatore RENNA U.O.C. P.S. e Medicina d’Urgenza - DEA IRCCS Gaslini Genova

2 FISCHIO/RESPIRO SIBILANTE/ WHEEZING
Rumore respiratorio che si genera quando le vie respiratorie intratoraciche, attraverso cui passa l’aria, subiscono un restringimento Il sibilo è classicamente udibile durante l’espirazione (espirio prolungato → “componente broncospastica”)

3 FISCHIO/RESPIRO SIBILANTE/ WHEEZING
Termine univoco ma non univoca condizione clinica sottostante → NON MALATTIA MA SINTOMO 1/3 dei bambini presenta respiro sibilante nei primi 3 aa 1 bambino su 2 “fischia” entro i 6 aa

4 RESPIRO SIBILANTE ASPETTI DI CRITICITA’
Prevalenza di infezioni virali nella fascia di età prescolare Tra questi bambini ci sono quelli che svilupperanno asma (nel 50% degli asmatici l’esordio dei sintomi si colloca durante l’infanzia) Possibile espressione di patologie congenite o acquisite DIFFICOLTA’ IDENTIFICATIVA

5 “NECESSITA’” DIAGNOSTICO - DIFFERENZIALI

6 FENOTIPI Utilizzando “variabili” quali periodo di insorgenza e persistenza dei sintomi Martinez nel 1995 propose i 3 noti fenotipi: Fischiatore transitorio Fischiatore persistente Fischiatore ad esordio tardivo

7 FENOTIPI Prevalenza/anno dei fenotipi “asmatiformi” (espirio prolungato e fischiante) in rapporto alle diverse età pediatriche e storia naturale “attesa” (prognosi) per ogni fenotipo

8 Nel 2008 ERS ricorrendo ad altre “variabili” quali prospettiva dei sintomi – frequenza e durata dei fattori scatenanti “semplifica” la classificazione dei fenotipi in: Wheezing episodico (virale) Wheezing multitrigger

9 Erano comunque sempre”sul campo” le criticità evidenziate anche da documenti internazionali:
Brand PC et all–Eur. Resp. J. 2014 GINA 2014 Ducharme FM et al.- Lancet 2014

10 CRITICITA’ L’approccio fenotipico non si dimostrava utile nella pratica clinica non identificando “fenotipi stabili”: manifestazioni variabili nel tempo sovrapposizione di caratteri comuni ai due gruppi sovra/sottotrattamento

11 GINA nel 2014 reintroduce il termine “asma” anche nel bambino in età prescolare
Propone un approccio probabilistico (difficoltà di diagnosi strumentale) Utilizza “variabili” quali: durata frequenza gravità periodi intercritici familiarità

12 CARATTERISTICHE CHE SUGGERISCONO UNA DIAGNOSI IN ETA’ PRESCOLARE
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Astma Management and Prevision (modificata)

13 IN PRATICA Bambini con 2-3 episodi/anno di wheezing e con benessere negli intervalli → elevata probabilità di broncospasmo virale e bassa probabilità di evoluzione asmatica Bambini con frequenti episodi di wheezing , di maggior durata, con sintomi “intervallari” (specie sotto sforzo) e familiarità positiva per asma → probabilità più consistente di avere asma Frequenza, gravità ed andamento temporale parametri da considerare per le decisioni terapeutiche in merito a una eventuale terapia di fondo

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15 BRONCHIOLITE E WHEEZING
Numerose documentazioni scientifiche documentano una associazione tra infezione da VRS / wheezing ricorrente – asma – sensibilizzazione allergica

16 PATOGENESI Ipotesi più accreditata: VRS danno epiteliale
respiratorio → interferenza con immunità locale → iperreattività vie aeree Il VRS è riconosciuto dall’epitelio respiratorio “via” TLR → espressione di citochine infiammatorie → attivazione della immunità innata e poi anche quella adattiva

17 PATOGENESI Risposta adattiva caratterizzata dallo shift Th1 → Th2
(documentato dal pattern citochimico, es ↑ IL24) Aumento anche di altre citochine (non Th2, ad es. il IL11-IFNɣ) in grado di indurre iperreattività ed ostruzione respiratoria

18 > sensibilizzazione allergica
PATOGENESI Meccanismi neuronali: sull’epitelio respiratorio esiste una rete di fibre che, stimolate dal VRS, rilasciano neuro peptidi infiammatorie PERSISTENZA DI RISPOSTE “ PROINFIAMMATORIE” wheezing asma > sensibilizzazione allergica

19 Interazione di più fattori
IN SINTESI Interazione di più fattori (età precoce – prolungata risposta infiammatoria – azione immunomodulante di VRS – suscettibilità genetica) determina l’outcome dell’infezione acuta da VRS e delle manifestazioni a lungo termine

20 GRAZIE

21 BRONCHIOLITE / WHEEZING
Dopo la bronchiolite possono comparire, nei mesi e negli anni successivi, più episodi di “bronchiolite asmatica” da virus e asma a 3 anni Esiste un rapporto tra gravità della bronchiolite e gravità delle successive “bronchioliti asmatiche”

22 FENOTIPI STORIA NATURALE “ATTESA” E PROGNOSI: SINTESI
1 bambino su 2 “fischia” entro i 6 aa e 1/3 nei primi 3 aa Il sintomo fischio ha eziologie diverse e, di conseguenza, prognosi diversa Prognosi buona: più della metà smette di fischiare prima dei 6 aa l’80% smette di fischiare prima dei 10 aa

23 FATTORI DI RISCHIO Importanti per prevedere:
evoluzione a lungo termine identificare bambini ad alto rischio per a. allergico

24 RAPPORTO RESPIRO SIBILANTE/ASMA
Variabili: periodi di insorgenza durata dei sintomi Wheezers precoci transitori: circa 20% inizio nei primi mesi e scomparsa nell’età scolare fischiano in seguito a infezione virale non è presente storia familiare di asma o sensibilizzazione personale allergica FATTORE RISCHIO: ridotta funzione polmnare (che rimane anche all’età di 6 aa). Il W. può essere favorito da prematurità – esposizione al fumo

25 WHEEZERS PERSISTENTI: CIRCA 14%
Chi fischia prima dei 3 aa fischia ancora a 6 aa Sintomatologia molto frequente nel 1° anno di vita con riduzione degli eventi W. fino all’inizio dell’adolescenza Spesso il tutto segue a una infezione da VRS La funzione polmonare è solo modestamente ridotta

26 WHEEZERS A INIZIO TARDIVO
Inizio tra i 3 e 6 aa Sono interessati: il 15% dei fischiatori prima dei 3 aa l’80% di chi fischia prima dei 6 aa Associata una precoce sensibilizzazione a trofo e aero allergeni

27 Pazienti con Wheezers persistente e con Wheezers a esordio tardivo → più probabilità di presentare asma vero e proprio. Il rischio è aumentato se il pz. ha una costituzione atopica

28 CLASSIFICAZIONE SEMPLIFICATA DEI FENOTIPI
wheezers esordio virale wheezers multifattoriale (ERS: European Respiratory Society)

29 WHEEZERS EPISODIO VIRALE
Più comune nei b. in età prescolare Distinti episodi di W. con intervalli liberi da sintomi Associata a infezioni virali (VRS – coronavirus – metapneumovirus – v. parainfluenzale – adenovirus – rhinovirus)

30 WHEEZERS MULTIFATTORIALE
Può essere causato da virus ma anche da altri fattori come esposizione a fumo e esposizione ad allergeni