U.O.C. di Nefrologia e Dialisi

Presentazione sul tema: "U.O.C. di Nefrologia e Dialisi"— Transcript della presentazione:

1 U.O.C. di Nefrologia e Dialisi
Proteinuria Francesco Emma U.O.C. di Nefrologia e Dialisi October 5-7, 2017 Shangri-La Hotel – Kuala Lumpur, Malaysia

2 Stix urine positivo: ipotesi diagnostiche
Specific Gravity pH Leucocytes Blood/Hemoglobin Nitrite Ketones Bilirubin Urobilinogen Protein Glucose DIAGNOSI Prot Hb Prot + Hb E.M. Prot + SN Nessuna / Ipercalciuria Proteinuria ortostatica Malattia glomerulare IVU Malformazioni urinarie Altre Murakami et al, Kidney Int (Supplement ), Bergstein et al, Arch Pediatr Adolesc Med, 2005

3 Stix urine positivo: ipotesi diagnostiche
Specific Gravity pH Leucocytes Blood/Hemoglobin Nitrite Ketones Bilirubin Urobilinogen Protein Glucose DIAGNOSI Prot Hb Prot + Hb E.M. Prot + SN Nessuna / Ipercalciuria 45% Proteinuria ortostatica 46% Malattia glomerulare 1% IVU Malformazioni urinarie 4% Altre 3% Murakami et al, Kidney Int (Supplement ), Bergstein et al, Arch Pediatr Adolesc Med, 2005

4 Stix urine positivo: ipotesi diagnostiche
Specific Gravity pH Leucocytes Blood/Hemoglobin Nitrite Ketones Bilirubin Urobilinogen Protein Glucose DIAGNOSI Prot Hb Prot + Hb E.M. Prot + SN Nessuna / Ipercalciuria 45% Proteinuria ortostatica 46% Malattia glomerulare 1% IVU Malformazioni urinarie 4% Altre 3% Murakami et al, Kidney Int (Supplement ), Bergstein et al, Arch Pediatr Adolesc Med, 2005

5 Stix urine positivo: ipotesi diagnostiche
Specific Gravity pH Leucocytes Blood/Hemoglobin Nitrite Ketones Bilirubin Urobilinogen Protein Glucose DIAGNOSI Prot Hb Prot + Hb E.M. Prot + SN Nessuna / Ipercalciuria 45% 95% Proteinuria ortostatica 46% - Malattia glomerulare 1% 3% IVU Malformazioni urinarie 4% 2% Altre Murakami et al, Kidney Int (Supplement ), Bergstein et al, Arch Pediatr Adolesc Med, 2005

6 Stix urine positivo: ipotesi diagnostiche
Specific Gravity pH Leucocytes Blood/Hemoglobin Nitrite Ketones Bilirubin Urobilinogen Protein Glucose DIAGNOSI Prot Hb Prot + Hb E.M. Prot + SN Nessuna / Ipercalciuria 45% 95% Proteinuria ortostatica 46% - Malattia glomerulare 1% 3% IVU Malformazioni urinarie 4% 2% Altre Murakami et al, Kidney Int (Supplement ), Bergstein et al, Arch Pediatr Adolesc Med, 2005

7 Stix urine positivo: ipotesi diagnostiche
Specific Gravity pH Leucocytes Blood/Hemoglobin Nitrite Ketones Bilirubin Urobilinogen Protein Glucose DIAGNOSI Prot Hb Prot + Hb E.M. Prot + SN Nessuna / Ipercalciuria 45% 95% 37% Proteinuria ortostatica 46% - Malattia glomerulare 1% 3% 61% IVU 2% Malformazioni urinarie 4% Altre Murakami et al, Kidney Int (Supplement ), Bergstein et al, Arch Pediatr Adolesc Med, 2005

8 Stix urine positivo: ipotesi diagnostiche
Specific Gravity pH Leucocytes Blood/Hemoglobin Nitrite Ketones Bilirubin Urobilinogen Protein Glucose DIAGNOSI Prot Hb Prot + Hb E.M. Prot + SN Nessuna / Ipercalciuria 45% 95% 37% Proteinuria ortostatica 46% - Malattia glomerulare 1% 3% 61% IVU 2% Malformazioni urinarie 4% Altre Murakami et al, Kidney Int (Supplement ), Bergstein et al, Arch Pediatr Adolesc Med, 2005

9 Stix urine positivo: ipotesi diagnostiche
Specific Gravity pH Leucocytes Blood/Hemoglobin Nitrite Ketones Bilirubin Urobilinogen Protein Glucose DIAGNOSI Prot Hb Prot + Hb E.M. Prot + SN Nessuna / Ipercalciuria 45% 95% 37% 60% Proteinuria ortostatica 46% - Malattia glomerulare 1% 3% 61% 30% IVU 2% Malformazioni urinarie 4% Altre 7% Murakami et al, Kidney Int (Supplement ), Bergstein et al, Arch Pediatr Adolesc Med, 2005

10 Stix urine positivo: ipotesi diagnostiche
Specific Gravity pH Leucocytes Blood/Hemoglobin Nitrite Ketones Bilirubin Urobilinogen Protein Glucose DIAGNOSI Prot Hb Prot + Hb E.M. Prot + SN Nessuna / Ipercalciuria 45% 95% 37% 60% Proteinuria ortostatica 46% - Malattia glomerulare 1% 3% 61% 30% IVU 2% Malformazioni urinarie 4% Altre 7% Murakami et al, Kidney Int (Supplement ), Bergstein et al, Arch Pediatr Adolesc Med, 2005

11 Stix urine positivo: ipotesi diagnostiche
Specific Gravity pH Leucocytes Blood/Hemoglobin Nitrite Ketones Bilirubin Urobilinogen Protein Glucose DIAGNOSI Prot Hb Prot + Hb E.M. Prot + SN Nessuna / Ipercalciuria 45% 95% 37% 60% - Proteinuria ortostatica 46% Malattia glomerulare 1% 3% 61% 30% 100% IVU 2% Malformazioni urinarie 4% Altre 7% Murakami et al, Kidney Int (Supplement ), Bergstein et al, Arch Pediatr Adolesc Med, 2005

12 Glomerulo

13 Glomerulo

14 Fusione dei pedicelli Normal Nephrotic syndrome MCD = FSGS

15 Fusione dei pedicelli Normal Nephrotic syndrome Fluorescent podocin

16 The slit diaphragm in vivo
Fusione dei pedicelli The slit diaphragm in vivo Passive Heymann nephritis (membranous nephropathy) Normal rat kidney Unnersjoö-Jess et al, Kidney Int 2016

17 Uprot/Ucreat mg/mMoles
Proteinuria Età Proteinuria mg/m2/24h Uprot/Ucreat mg/mg Uprot/Ucreat mg/mMoles 0-1 anni 140 0.4 40 1-2 anni 110 0.3 30 > 2 anni 85 0.2 20

18 Proteinuria glomerulare / tubulare
D’Amico, Kidney Int., 2003

19 Receptor mediated endocytosis
CP: apical coated pits CV: coated vesicles DAT: dense apical tubules E: endosome LEV: large endocytic vesicles LYS: lysosomes MV: microvilli PL: prelysosomes SEV: small endocytic vesicles AJP 280:F562-F573, 2001

20 Proteinuria glomerulare / tubulare
Norden et al, Kidney Int., 2000

21 Malattie caratterizzate da proteinuria di basso peso molecolare
DISEASE LOCUS PROTEIN Cystinosis CTNS Cystinosin Dent 1 CLCN5 CLC-5 Dent 2 OCRL1 PI-4,5-biphosphate-phosphatase Lowe syndrome Imerslund-Gräsbeck syndrome CUBN/AMN Cubulin/Amnionless Donnai-Barrow syndrome LRP2 Megalin Idiopathic Fanconi syndrome ? Mitochondrial cytopaties and other metabolic forms of Fanconi syndrome

22 Classifcazione delle proteinurie isolate
Tipo: intermittente / constante Posizione: ortostatica / non-ortostatica Quantità: non-nefrosica / nefrosica

23 Proteinuria transitoria
Comune nei bambini ed adolescenti - febbre - esercizio fisico - freddo intenso - convulsioni - adrenalina Sedimento urinario normale Risoluzione spontanea

24 Intermittent proteinuria in school age children
Dodge et al, 1976

25 Proteinuria intermittente idiopatica
Proteinuria indipendente dalla postura Nella maggior parte dei campioni di urine (>50%) Funzione renale e pressione arteriosa normali Biopsia renale: - 40% normale - 60% lesioni variabili, generalmente non severe Buona prognosi se la proteinuria scompare (generalmente in qualche anno)

26 Proteinuria ortostatica
Assenza di proteinuria in posizione sdraiata Presenza di proteinuria in posizione verticale Transitoria (80%) o persistente (20%), ma non studiata bene 50% delle proteinurie dell’infanzia 75% delle proteinurie dell’adolescenza Raramente >1g/m2/24h, mai nefrosi Sinniah et al. Clin Nephrol 1977, Dodge et al. J Pediatr 1976, Hogg et al. Pediatrics 2000

27 Proteinuria ortostatica
Biopsia renale: - normale - lieve ipercellularità mesangiale - ispessimento focale della membrana basale - occasionali fusioni pedicelli - occasionali depositi di C3 o Ig Causa: - emodinamica? - fenomeno dello schiaccianoci? Sinniah et al. Clin Nephrol 1977, Dodge et al. J Pediatr 1976, Hogg et al. Pediatrics 2000

28 Proteinuria ortostatica: prognosi
Springberg et al., Ann Intern Med (1982) pazienti esaminati dopo 20 anni: % assenza di proteinuria % funzione renale normale Rytand et al., N Eng J Med (1981) pazienti esaminati dopo anni: % assenza di proteinuria % funzione renale normale

29 Proteinuria ortostatica: diagnosi

30 Proteinuria persistente
Lieve predominanza maschile Lesioni strutturali del rene Spesso progressione della malattia renale Sempre indagare una proteinuria persistente

31 Obesity-related glomerulomegaly
Kambham et al, Kidney Int 2001, Chen et al, Am J Kidney Dis 2006

32 Obesity-related glomerulopathy
Focal dilatation of the afferent arteriole and glomerular perihilar capillaries: evidence of high SNGFR Lesions of segmental sclerosis (arrow) tend to form at the vascular pole (perihilar) Advanced ORG. Large FSGS lesion (arrow), prominent tubular atrophy, interstitial fibrosis and chronic inflammation. Mild increase in mesangial matrix and thickening of the GBM (diabetoid features) Mesangial cells with focal intracytoplasmic lipid vacuoles (arrows). Mild increase in mesangial matrix. Only mild foot process effacement. Hypertrophy of podocyte cell bodies. D’Agati et al, Nat Rev Nephrol 2016

33 Proteinuria: recapitolando…
Transitoria → ricontrollare Intermittente → monitorare Ortostatica → rassicurare Persistente → indagare

34 Thank you