Clinical Risk Management Testimonianza di Clinical Practice

Presentazione sul tema: "Clinical Risk Management Testimonianza di Clinical Practice"— Transcript della presentazione:

1 Clinical Risk Management Testimonianza di Clinical Practice
Scenari gestionali e assicurativi nella sanità italiana - Milano 17 ottobre 2011 Testimonianza di Clinical Practice Paolo Pietro Bianchi Direttore Unità di Chirurgia Mini Invasiva Istituto Europeo di Oncologia di Milano

2 Struttura Hospital Risk Management in IEO
Direzione Sanitaria Direttore Sanitario Dr. Leonardo La Pietra Direzione Amministrativa e Finanziaria Direttore Amministrativo Dr. Mario Cesana Servizio Patient Safety and Clinical Risk Management Hospital Risk Manager Dr. Massimo Monturano Ufficio Affari Generali e Legali Avv. Renato Galasso Medico Legale Dr. Luigi Molendini Analisi Incident Reporting Analisi eventi avversi Studio di processi HFMEA Formazione Gestione rapporti e scambi di informazioni con tutti i servizi-unità per la Clinical Governance Gestione rete referenti sicurezza Individuazione e promozione azioni di miglioramento Etc. Analisi eventi avversi Gestione della documentazione clinica Individuazione e promozione azioni di miglioramento Valutazione sinistri e reportistica medico legale Consulenza di DSA Formazione Gestione sinistri (rapporti con avvocati e assicurazione) Reportistica finanziaria © IEO 2011 Informazioni di proprietà dell’Istituto Europeo di Oncologia, Non è consentita alcuna forma di comunicazione, diffusione senza autorizzazione della Direzione Sanitaria, tranne che per la presentazione nel corso dell’evento (congresso, convegno etc). D.lgs – Codice in Materia di Protezione dei Dati Personali

3 La Formazione Non è sufficiente avere procedure sulla qualità e la sicurezza per garantire che siano attuate. oltre documenti © IEO 2011 Informazioni di proprietà dell’Istituto Europeo di Oncologia, Non è consentita alcuna forma di comunicazione, diffusione senza autorizzazione della Direzione Sanitaria, tranne che per la presentazione nel corso dell’evento (congresso, convegno etc). D.lgs – Codice in Materia di Protezione dei Dati Personali

4 Hospital Risk Management “imparare dall’errore”
La Formazione Nel tempo ci siamo accorti esserci spesso una correlazione tra errori cognitivi, violazioni di procedure, e mancata formazione specifica sul tema della gestione del rischio clinico. Corso base in Hospital Risk Management (istituito nel 2008) Incontri: “imparare dall’errore” (istituito nel 2006) Durata: 8 ore Obbligatorio per tutto il personale sanitario Facoltativo per il personale amministrativo Metodologia: utilizzo della casistica IEO degli ultimi 7 anni Durata: 1 ora Frequenza: mensile Facoltativo e aperto a tutto il personale IEO, inclusi amministrativi Metodologia: 30 minuti di presentazione analisi di un recente evento avverso/indesiderato + 30 minuti di dibattito © IEO 2011 Informazioni di proprietà dell’Istituto Europeo di Oncologia, Non è consentita alcuna forma di comunicazione, diffusione senza autorizzazione della Direzione Sanitaria, tranne che per la presentazione nel corso dell’evento (congresso, convegno etc). D.lgs – Codice in Materia di Protezione dei Dati Personali

5 La Formazione La tracciabilità della formazione e verifica efficacia.
© IEO 2011 Informazioni di proprietà dell’Istituto Europeo di Oncologia, Non è consentita alcuna forma di comunicazione, diffusione senza autorizzazione della Direzione Sanitaria, tranne che per la presentazione nel corso dell’evento (congresso, convegno etc). D.lgs – Codice in Materia di Protezione dei Dati Personali

6 Segnalazione degli eventi indesiderati (DSA.PG.0061.D)
Per quanto riguarda la responsabilità disciplinare, pur facendo riferimento alla normativa di legge e contrattuale, l’Istituto, ritenendo prioritaria la prevenzione degli eventi avversi ed il miglioramento della sicurezza complessiva (per i pazienti e per il personale), si impegna a non applicare provvedimenti disciplinari purché il responsabile dell’accadimento lo comunichi tempestivamente ed esaustivamente secondo le modalità indicate, dimostrando così una condotta responsabile e collaborativa e purché l’evento non sia la conseguenza di un comportamento doloso. © IEO 2011

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8 Incident Reporting © IEO 2011
Informazioni di proprietà dell’Istituto Europeo di Oncologia, Non è consentita alcuna forma di comunicazione, diffusione senza autorizzazione della Direzione Sanitaria, tranne che per la presentazione nel corso dell’evento (congresso, convegno etc). D.lgs – Codice in Materia di Protezione dei Dati Personali

9 (anche se quasi eventi)
Incident Reporting più frequenti più gravi (anche se quasi eventi) © IEO 2011 Informazioni di proprietà dell’Istituto Europeo di Oncologia, Non è consentita alcuna forma di comunicazione, diffusione senza autorizzazione della Direzione Sanitaria, tranne che per la presentazione nel corso dell’evento (congresso, convegno etc). D.lgs – Codice in Materia di Protezione dei Dati Personali

10 Incident Reporting Segnalazioni annuali pervenute:
9% dei pazienti ricoverati Quasi eventi (Near miss): 6% dei pazienti ricoverati Eventi senza danno (Incident): 2% dei pazienti ricoverati . Eventi con danno (accident): 1% dei pazienti ricoverati © IEO 2011 Informazioni di proprietà dell’Istituto Europeo di Oncologia, Non è consentita alcuna forma di comunicazione, diffusione senza autorizzazione della Direzione Sanitaria, tranne che per la presentazione nel corso dell’evento (congresso, convegno etc). D.lgs – Codice in Materia di Protezione dei Dati Personali

11 Una scelta consapevole del paziente include anche il diritto di conoscere informazioni sulla sicurezza? © IEO 2011 Informazioni di proprietà dell’Istituto Europeo di Oncologia, Non è consentita alcuna forma di comunicazione, diffusione senza autorizzazione della Direzione Sanitaria, tranne che per la presentazione nel corso dell’evento (congresso, convegno etc). D.lgs – Codice in Materia di Protezione dei Dati Personali

12 Video didattico …..3 minuti di puro risk management in sala operatoria
Tematiche affrontate: Coinvolgimento del paziente nei processi di sicurezza. Gestione della documentazione clinica. Lavoro di squadra. © IEO 2011 Informazioni di proprietà dell’Istituto Europeo di Oncologia, Non è consentita alcuna forma di comunicazione, diffusione senza autorizzazione della Direzione Sanitaria, tranne che per la presentazione nel corso dell’evento (congresso, convegno etc). D.lgs – Codice in Materia di Protezione dei Dati Personali