SCHEDA RICHIESTA EMISSIONE CONTRATTO

Presentazione sul tema: "SCHEDA RICHIESTA EMISSIONE CONTRATTO"— Transcript della presentazione:

1 SCHEDA RICHIESTA EMISSIONE CONTRATTO
Cognome _________________________________ Nome_______________________________ Codice Fiscale__________________________________ Nato/a a___________________________ Provincia_________il__________________Numero Tessera Ospitami________________________________ Indirizzo di residenza _____________________________________________Cap_____________ Telefono/Mail__________________________________ DATI APPARTAMENTO PIANO_______VIA/PIAZZA__________________________________________CITTA’____________________PROVINCIA____________Cap____________ TIPO OPZIONE SCELTA CASA VACANZA □ A) danni causati all’ospite: premio annuo 51,00 euro □ B) danni a terzi provocati dall’ospite, tutela legale, ricorso terzi: premio annuo 70,00 euro □ C) opzione completa: A) + B): premio annuo 121,00 euro □ BED&BREAKFAST □ D) danni causati all’ospite; premio annuo 82,00 euro □ E) danni a terzi provocati dall’ospite, tutela legale, ricorso terzi: premio annuo 70,00 euro □ F) opzione completa: D) + E): premio annuo 152,00 euro □ Data richiesta ____ /____ /____ La polizza sarà efficace dopo la sottoscrizione ed il ricevimento del bonifico da parte di Assicurazioni Castello. IBAN sul quale effettuare il bonifico: IT62 S , ASSICURAZIONI CASTELLO SNC, C/O UBI BANCA – FILIALE MI-MONTE DI PIETA‚ Assicurazioni Castello P.Le Cadorna 2, Milano tel (5 linee a ricerca automatica) fax Istruzioni: Compilare il modulo in tutte le parti e effettuare il bonifico. Inviare a il modulo compilato e la disposizione di bonifico. Attendere il contratto da firmare e restituire a Assicurazioni Castello.